Специалистам / Методические пособия / Методические пособия (статья)

ХИРУРГИЯ: Панкреатит. ЧАСТЬ 2

ПанкреатитПРОДОЛЖЕНИЕ. НАЧАЛО ЗДЕСЬ: ХИРУРГИЯ: Панкреатит. ЧАСТЬ 1

ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

Хронический панкреатит – хронический воспалительный процесс, сопровождающийся прогрессирующими, необратимыми изменениями в паренхиме поджелудочной железы (атрофия и фиброз), что в последствии вызывает нарушение функции органа.

Основными причинами развития хронического панкреатита являются:

• Злоупотребление алкоголем (является причиной в 60-70% случаев, чаще возникает у мужчин)
• Обструкция протоков поджелудочной железы вследствие травм или желчных камней (менее 10% случаев)
• Идиопатический панкреатит (примерно 20-30% случаев)
• Курение
• Наследственный панкреатит (выявляется в возрасте до 20 лет, в семейном анамнезе присутствует данная патология, а также другие риски):

- Мутация гена SPINK1
- Мутация гена PRSS1 (аутосомно-доминантная), который обеспечивает синтез трипсиногена

• Аутоиммунный панкреатит
• Системные патологии:

- Первичный гиперпаратиреоз (гиперкильциемия) (см статью «Причины гиперкальциемии»)
- Муковисцидоз (примерно 2%)
- Тяжелая форма гипертриглицеридемии (более 1000 мг/дл)

• Тропический панкреатит (часто возникает у молодых людей; большинство случаев фиксируется в Индии и в странах Азии)

Патофизиология хронического панкреатита

• Самопереваривание и воспаление

При разрушении ацинусов поджелудочной железы (например, под действием алкоголя) нарушается отток ферментов или преждевременная активация проферментов (трипсиногена в трипсин) → происходит активация амилазы и липазы в поджелудочной железе → самопереваривание → воспаление

• Фиброз

Накопление токсинов и факторов воспаления → активация панкреатических звездчатых клеток, которые трансформируются в миофибробластоподобный фенотип, что усиливает токсическое воздействие на ацинарные клетки → чрезмерное выделение фибриллярного коллагена → фиброз

Клиническая картина

• Эпигастральная боль – основной симптом панкреатита

- На начальных стадиях развития панкреатита боль может быть эпизодической, однако по мере прогрессирования патологии становится стабильной
- При панкреатите боль часто ассоциируется с тошнотой и рвотой
- Боль при панкреатите обостряется после еды; уменьшается при наклоне вперед или если пациент подтягивает колени к животу в положении лежа
- Возможна иррадиация боли в спину, либо опоясывающая боль

• Недостаточность функции поджелудочной железы – проявляется на поздних стадиях заболевания, когда повреждено около 90% паренхимы. При этом у больного отмечаются:

- Спазмы (колики)
- Метеоризм
- Диарея
- Авитаминоз (особенно сильно выражен дефицит жирорастворимых витаминов – A, D, E, K)

Аутоиммунный панкреатит

Аутоиммунный панкреатит является одной из форм хронического панкреатита, клиническая картина которого напоминает рак поджелудочной железы. Патология обусловлена системным заболеванием, при котором также могут поражаться другие органы и системы.

Диагностика

• Первичный осмотр

- Сбор анамнеза
- История болезни
- Определение факторов риска
- Клиническая картина

• Лабораторная диагностика позволяет выявить причину осложнения (печеночные пробы, анализ на ферменты поджелудочной железы, кальций, триглицериды, глюкоза)
• Инструментальные методы диагностики (выбор метода зависит от доступности, стоимости, степени инвазии и возможных побочных эффектов)

- Компьютерная томография с контрастом: характерны расширенные протоки поджелудочной железы с кальцификатами; в главном протоке определяется симптом «цепи озер» («Chain of lakes»); атрофия поджелудочной железы
- Рентгенография (малоэффективна, так как позволяет визуализировать картину примерно в 30% случаев)
- Магнитно-резонансная холепанкреатография: назначают в случае, когда КТ не позволило определить диагноз; характерно наличие стриктуры и расширения протока, кальцификаты
- Ультразвуковая диагностика: увеличение поджелудочной железы, неровная поверхность, кальцификаты, стриктуры и расширения протока, камни
- Эндоскопическое УЗИ: назначают в случае, когда ни один из вышеперечисленных методов не помог определить картину; характеризуется наличием гиперэхогенных участков, паренхиматозных долек, расширение протока, кальцификаты

• Оценка тяжести состояния (например, определение активности фекальной эластазы)
• Генетические анализы (исследования назначают детям с идиопатическим панкреатитом или с семейным анамнезом хронического панкреатита)

- Мутация гена PRSS1 (Serine Protease 1): диагностика наследственного панкреатита
- Мутация гена CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane conductance Regulator – Регулятор трансмембранной проводимости при муковисцидозе): диагностика идиопатического хронического панкреатита; 30% случаев среди наследственных патологий поджелудочной железы
- Мутация гена SPINL1 (Serine protease inhibitor Kazal-type 1 – ингибитора сериновой протеазы Казал-тип 1): диагностика хронического панкреатита; 20% случаев среди наследственных патологий

В отличие от острого панкреатита, при хроническом панкреатите показатели амилазы и липазы часто остаются в пределах нормы.

• Тесты на функцию поджелудочной железы

- Фекальная эластаза-1 (FE-1 test): позволяет определить, что причина развития стеаторреи обусловлена дефицитом липазы

а) FE-1 < 200 мкг/г – экзокринная недостаточность поджелудочной железы
б) FE-1 < 100 мкг/г – тяжелая экзокринная недостаточность поджелудочной железы

- 72-часовой тест на выявление стеаторреи (на фекальные жиры): пациент 3 раза в день употребляет 100 г жира. Если в кале содержится более 7 г жира – это стеаторрея

• Прямые тесты

- Холецистокинин: Метоклопрамид вводят внутривенно для стимуляции секреции бикарбонатов и ферментов поджелудочной железы. Забор секрета проводят с помощью эндоскопа из двенадцатиперстной кишки
- Секретин: стимуляция секреции бикарбонатов
- Холецистокинин-секретин: оба стимулятора вводят одновременно

Лечение хронического панкреатита

• Общие меры

- Отказ от алкоголя и никотина
- Заместительная терапия: прием ферментных препаратов с приемом пищи
- Диетотерапия: Диета №5п (пищу рекомендуется потреблять небольшими порциями, при этом в рационе питания должны преобладать углеводы и белки, жиры следует ограничить)
- Парентеральное введение жирорастворимых витаминов
- Инсулин (по показаниям)

• Обезболивание

- Анальгетики: нестероидные противовоспалительные препараты, опиоиды (Морфин, Фентанил)
- При сильных болях:

а) Надплевральная новокаиновая блокада по В.В.Мосину
б) Эндоскопическая папиллотомия (папиллосфинктеротомия) с целью декомпрессии желчевыводящих путей (путем рассечения большого дуоденального сосочка), а также извлечения камней
в) Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия

• Хирургическое лечение: показано при сильных болях или в случае подозрения на злокачественный характер патологии

- Панкреатоеюностомия (при непроходимости протоки в области головки или перешейка поджелудочной железы),
- Резекция пораженной части поджелудочной железы: операция Уиппла (Whipple's procedure) – гастропанкреатодуоденальная резекция
- Торакоскопическая двусторонняя спланхэктомия

Осложнения хронического панкреатита

• Недостаточность поджелудочной железы, обусловленная атрофией и фиброзом тканей:

- Экзокринная недостаточность → дефицит ферментов (амилазы, липазы, протеазы) → нарушение пищеварения и стеаторрея
- Апоптоз β-клеток поджелудочной железы → эндокринная недостаточность при сахарном диабете

• Псевдокисты – инкапсулированное скопление панкреатической жидкости вокруг поджелудочной железы, которое возникает примерно через четыре недели после приступа острого панкреатита, однако может организовываться и при хроническом панкреатите

- Патофизиология: панкреатический сок проникает из поврежденных протоков поджелудочной железы в окружающие ткани → возникает воспалительная реакция → происходит инкапсуляция секрета грануляционной тканью
- Клиническая картина: в большинстве случаев протекает бессимптомно (безболезненная масса), может вызывать чувство «сдавливания»

ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ ПАТОЛОГИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

• Кистозные образования могут быть как доброкачественными (кисты), так и злокачественными инвазивными образованиями
• Аденокарцинома поджелудочной железы наиболее распространенная злокачественная патология, которая развивается из экзокринных клеток (как правило, из эндотелия протоков)
• Нейроэндокринная неоплазия поджелудочной железы развивается из внутриэпидермальных макрофагов (клетки Лангерганса)

Аденокарцинома поджелудочной железы

• В 95% случаев развивается из эндотелия протоков
• Как правило локализуется в теле или головке поджелудочной железы
• Малигнизация ацинарных клеток составляет примерно 5%
• Малигнизация кисты – 1%
• Чаще обнаруживается лиц в возрасте 60-80 лет

Основной этиологический фактор – мутация клеток эпителия протоков происходит за счет активации протоонкогенов KRAS и снижения активности генов-супрессоров опухоли (p16, p53, SMAD2, TNF-β)

Факторы риска:

• Курение
• Ожирение
• Злоупотребление алкоголем
• Хронический панкреатит
• Цирроз печени
• Сахарный диабет
• Наследственная предрасположенность (мутация гена BRCA, PLAB2)

Чаще страдают женщины, лица, возрастом > 65 лет, афроамериканцы

Симптомы

• В большинстве случаев бессимптомное течение, пока метастазы не поражают другие органы
• Чрезмерная усталость
• Значительная потеря массы тела (более 10 кг за 6 месяцев)
• Тошнота, рвота
• Стеаторрея
• Боль в верхнем среднем квадранте живота с иррадиацией латерально или медиально вниз
• Синдром Труссо – мигрирующий тромбоз глубоких вен нижних конечностей
• Симптом Курвуазье (увеличение размеров желчного пузыря)
• Если локализация опухоли в головке поджелудочной железы, проток может блокироваться, в результате развивается обструктивная желтуха
• Нарушения эндокринной функции поджелудочной железы

Диагностика

• Неспецифические признаки (могут возникать при злоупотреблении алкоголем или при курении):

- Повышение активности липазы и амилазы
- Повышение уровня онкомаркера СА 19-9
- Повышение уровня карциноэмбриональный антиген (CEA – Carcinoembryonic Antigen)

• Признаки обструктивной желтухи: повышение уровня трансаминаз, прямого билирубина, щелочной фосфатазы)
• КТ, УЗИ, МРТ:

- I стадия – размер < 2 см
- II стадия – размер > 2 см
- III стадия – инвазия опухоли в другие органы
- IV стадия – метастазы в другие органы

Лечение

• Адъювантная и неоадъювантная терапия
• Хирургическая операция

Прогноз – неблагоприятный

Нейроэндокринная неоплазия поджелудочной железы

Основной этиологический фактор – мутация генов-супрессоров опухоли. Патология имеет следующую классификацию:

- Функциональные опухоли (выделяют гормоны)

• Инсулинома (в большинстве случаев доброкачественное образования, однако может быть и злокачественным)
• Гастринома (синдром Золлингера-Эллисона – ульцерогенная аденома поджелудочной железы, обусловленная чрезмерной секрецией гастрина)
• ВИПома (гиперплазия клеток, секретирующих вазоактивный интестинальный пептид), характеризующаяся развитием WDHA syndrome (Watery Diarrhea – водянистый стул; Hypokalemia – гипокалиемия; Achlorhydria – ахлоргидрия)
• Глюкагонома (мутация α-клеток поджелудочной железы, секретирующих глюкагон)
• Соматостатинома (мутация δ-клеток островков Лангерганса вызывает чрезмерное выделение соматостатина, что приводит к угнетению синтеза других гормонов поджелудочной железы)

- Нефункциональные опухоли

Для нефункциональных опухолей поджелудочной железы характерно отсутствие симптомов до момента метастазирования и давления на соседние органы.

Диагностика: КТ, МРТ

Лечение: гормональная терапия, направленная на угнетение выделения гормонов, и хирургическая операция