Медицина / Диагностика / Диагностика (статья)

Диагностика заболеваний поджелудочной железы

PancreasДиагностика заболеваний поджелудочной железы (ПЖ) одна из наиболее трудных задач в гастроэнтерологии. Это объясняется ее глубоким расположением в брюшной полости — позади желудка, забрюшинно, у задней ее стенки, на уровне нижнегрудных и верхнепоясничных позвонков. Кроме того, поджелудочная железа представляет собой сложный в анатомо-физиологическом отношении орган, сочетающий экзо- и эндокринную функции, которые требуют дифференцированной оценки.

Мы сочли необходимым предпослать описанию методов лабораторно-инструментальной диагностики поджелудочной железы краткий анатомо­физиологический очерк.

Краткие сведения о функциональной анатомии поджелудочной железы

Поджелудочная железа (pancreas) — это небольшой орган, масса которого не превышает 70 -100 г, длиной 15-23 см и шириной 3-7 см. Поджелудочная железа  проецируется на переднюю брюшную стенку на 5-10 см выше пупка, располагаясь между мечевидным отростком и пупком. В ПЖ различают головку, тело и хвост. Между головкой и телом поджелудочной железы имеется перешеек (isthmus pancreatis), где в небольшом углублении (впадине) проходят верхние брыжеечные артерия и вена. Головка ПЖ расположена в эпигастрии, правее срединной линии живота, а тело и хвост — левее от нее, причем хвост поджелудочной железы достигает ворот селезенки. Через головку ПЖ обычно проходит дистальная часть общего желчного протока (ductus choledochus), направляясь в двенадцатиперстную кишку (ДПК). Поджелудочная железа имеет упруго-мягкую консистенцию, дольчатое строение и собственную фасцию. Экзокринная ткань ПЖ составляет более 95% ее массы, а на долю эндокринной ткани (островков Лангерганса) приходится менее 5%.

Экзокринные (ацинарные) клетки поджелудочной железы образуют ацинусы, имеющие полусферическую форму, которые состоят из 20-. 50 клеток, синтезирующих панкреатические ферменты. Они выделяются в полость ацинуса, откуда поступают во вставочный отдел первичного панкреатического протока, стенки которого выстланы центроацинармыми клетками плоского эпителия. Далее они перемещаются в более крупные панкреатические протоки и, наконец, в главный проток поджелудочной железы (J. G. Wirsung), который проходит по всей длине ПЖ, постепенно расширяясь с 2 до 5 мм. В стенке ДПК вирсунгов проток сливается с общим желчным протоком, образуя общий канал и ампулу, и открывается в нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки в области большого дуоденального сосочка (БДС). В головке поджелудочной железы имеется еще один (добавочный) проток, который чаще всего соединяется с вирсунговым протоком, но иногда имеет самостоятельный выход в двенадцатиперстную кишку в области малого дуоденального сосочка.

В окружности главного панкреатического и общего желчного протоков, а также их общей ампулы располагаются гладкомышечные волокна, формирующие сфинктер Одди, регулирующий поступление в двенадцатиперстную кишку панкреатического сока и желчи.

Эндокринные клетки поджелудочной железы, образующие островки Лангерганса, вкраплены в эндокринную ткань ПЖ, располагаясь по всей ее длине, но большей частью в ее теле и хвосте. Островки состоят из гормонально­активных клеток, вырабатывающих инсулин (β-клетки), контринсулярный гормон глюкагон (α-клетки) и соматостатин (δ-клетки).

Кровоснабжение поджелудочной железы обеспечивают две ветви брюшной аорты, которые разделяются на желудочную и селезеночную артерию, образующую 9 ветвей, питающих ткань ПЖ благодаря богатой сети анастомозов. Вены поджелудочной железы сопровождают артерии и впадают в воротную вену.

Иннервируется поджелудочная железа парасимпатическими (n. vagus) и симпатическими волокнами вегетативной нервной системы (ВИС), дофаминергические волокна выполняют роль медиаторов, воздействующих на дофаминергические рецепторы в ПЖ и на сосуды брыжейки.

Нервная сеть поджелудочной железы имеет множество разветвлений, особенно в области ее головки, БДС и общей ампулы (ampulla hepatopancreatica), охватывающих как ацинусы и выводные протоки экзокринной ткани поджелудочной железы, так и ее эндокринную ткань, и тесно взаимодействует с нервными сплетениями двенадцатиперстной кишки.

Основной функцией экзокринной ткани поджелудочной железы является образование панкреатического сока, выполняющего важнейшую роль в пищеварительном процессе. За сутки вырабатывается 1,5-2 л сока поджелудочной железы, который имеет щелочную реакцию (pH 7,5-8,8), и содержит ферменты, обеспечивающие гидролиз пищевых белков, жиров и. углеводов, поступающих в двенадцатиперстную кишку из желудка. Кроме того, в состав панкреатического сока входят электролиты (анионы и катионы), прежде всего натрия гидрокарбонат (бикарбонат), которые образуются вставочным, центроацинарным и дуктулярным эпителием. Контроль за содержанием электролитов в панкреатическом соке осуществляют «натриевый насос», связанный с магнийзависимой Na, К⁺-АТФазой, и «бикарбонатный насос», ответственный за транспортировку бикарбонатов, поступающих в панкреатический сок взамен хлоридов, которые перемещаются в клетки.

Панкреатический сок содержит ферменты, гидролизующие жиры на жирные кислоты и моноглицериды (липаза), сложные углеводы — на олиго- и моносахариды (α-амилаза), белки — на низкомолекулярные пептиды и аминокислоты, (трипсиноген, химотрипсиноген, проэластаза, прокарбоксипептидазы А и В), а также ингибитор трипсина. Панкреатическая липаза и α-амилаза образуются в поджелудочной железе в активной форме, а все протеолитические ферменты — в форме зимогенов (проферментов), которые активируются в просвете двенадцатиперстной кишки под влиянием фермента энтерокиназы (энтеропептидазы), образующейся в ДПК и именуемой ферментом ферментов. Тем самым исключается возможность аутолиза собственной ткани поджелудочной железы вырабатываемыми ею протеазами.

Различают базальную (натощаковую) периодическую секрецию и пищевую (постпрандиальную) экзосекрецию поджелудочной железы. Первая из них поддерживается внутриорганными механизмами и рефлекторными влияниями из желудка и двенадцатиперстной кишки, вторая сопровождается повышенным напряжением секреторного процесса (до 4,5-5,0 мл/мин) с выделением большого количества бикарбонатов и ферментов ПЖ.

В регуляции внешней секреции поджелудочной железы принимают участие многоуровневые нервные и гуморальные механизмы, в том числе парасимпатический (n. vagus) и симпатический отделы ВНС. Вагусные реакции стимулируют секрецию ферментов ПЖ (особенно протеаз и липазы), а симпатические оказывают адаптационно-трофическое действие, иннервируя кровеносные сосуды, и тормозят экзосекрецию поджелудочной железы, прежде всего бикарбонатов и водной части панкреатического сока (в меньшей степени ферментов), благодаря вазоконстрикции (α-адренергические влияния).

Пептидергический нервный механизм регуляции, являясь составным элементом ВНС, не входит ни в парасимпатический, ни в симпатический ее отделы. Локализуясь в основном в межмышечном нервном сплетении двенадцатиперстной кишки, он оказывает преимущественно ингибирующее влияние на внешнюю секрецию поджелудочной железы, действуя с помощью нейропептидов.

Основная роль в регуляции экзосекреции поджелудочной железы принадлежит интестинальным гормонам, образующимся в двенадцатиперстной кишке, — секретину и холецистокинину-панкреозимину (ХЦК-ПЗ). Передачу сигнала на гормональные клетки ДПК, вырабатывающие секретин, обеспечивают мессенджеры, а секретин в свою очередь активирует мембранную аденилатциклазу — цАМФ (циклический нуклеотид), который оказывает влияние на протеинкиназы. ХЦК-ПЗ ускоряет выход кальция из клетки и повышает уровень цГМФ.

Секретин стимулирует секрецию бикарбонатов и жидкой части панкреатического сока, а ХЦК-ПЗ — синтез и поступление в двенадцатиперстную кишку ферментов поджелудочной железы и одновременно сокращение желчного пузыря (ЖП) и выход желчи в двенадцатиперстную кишку, соматостатин тормозит экзосекрецию ПЖ. Гастрин, который синтезируется в антруме желудка, стимулирует кислую желудочную секрецию, а ионы Н⁺, поступая вместе с пищевым химусом в ДПК, обусловливают высвобождение секретина и ХЦК-ПЗ, стимулирующих экзосекрецию поджелудочной железы и выход желчи в двенадцатиперстную кишку. Бикарбонаты панкреатического сока нейтрализуют ионы Н⁺, поступающие из желудка в двенадцатиперстную кишку, обеспечивая условия для полостного и пристеночного пищеварения в тонкой кишке, которое возможно только в щелочной среде.

Состав панкреатического сока, как правило, адаптирован к количеству и составу принятой пищи, что достигается как за счет механизмов местной саморегуляции, так и под влиянием более высоко расположенных регуляторных механизмов, получающих из двенадцатиперстной кишки сигналы срочной стимуляции, торможения или модуляции.

Определенную роль в регуляции экзосекреторной функции поджелудочной железы играют двигательная функция двенадцатиперстной кишки и уровень интрадуоденального давления. ДПК снабжена двумя слоями гладкомышечной мускулатуры: внешним (продольным) и внутренним (циркулярным). Вне пищеварения моторно-эвакуаторная функция двенадцатиперстной кишки регулируется мигрирующим миоэлектрическим комплексом (ММК), выполняющим роль «чистильщика» (housekeeper), который стимулирует ее периодическую двигательную активность, обеспечивая освобождение ДПК от остатков пищевого химуса и препятствуя проникновению в ДПК бактериальной флоры из нижележащих отделов тонкой кишки.

В процессе пищеварения двигательная активность двенадцатиперстной кишки нарастает, появляются пропульсивные и непропульсивные (сегментирующие) сокращения, которые обеспечивают транзит пищевого химуса по ДПК и перемешивают ее содержимое, прижимая его к кишечной стенке, что создает благоприятные условия для полостного и пристеночного пищеварения.

Двигательная функция двенадцатиперстной кишки регулируется тремя нервными сплетениями (подслизистым, межмышечным и субсерозным), пептидергическим нервным механизмом и интестинальными гормонами, прежде всего мотилином (стимулирует моторику) и соматостатином (тормозит ее).

Экзокринная функция поджелудочной железы находится в постоянном взаимодействии с желудком, двенадцатиперстной кишкой и гепатобилиарной системой и тесно связана с ее эндокринной функцией.

Лабораторная диагностика заболеваний поджелудочной железы

Лабораторные методы диагностики различных патологических процессов в поджелудочной железе многочисленны и разнообразны. Предлагают различать прямые и косвенные, зондовые и беззондовые, инвазивные и неинвазивные диагностические методики. Кроме того, их разграничивают по цели исследования: отражающие состояние экзокринной или эндокринной функции поджелудочной железы и характеризующие особенности патологического процесса в ПЖ (воспалительно-некротический, фиброзный или неопластический).

Одни методы обладают высокой чувствительностью и специфичностью, но сложны, трудоемки, обременительны для больных, требуют дорогостоящих, дефицитных реактивов и значительных материальных затрат, другие просты, доступны, позволяют получить быстрый ответ, но менее достоверны.

Методы оценки функциональных проб при заболеваниях поджелудочной железы основаны либо на прямом определении концентрации ферментов ПЖ (в дуоденальном содержимом, в крови и моче), либо на косвенном измерении количества продуктов гидролиза конкретного субстрата ферментами поджелудочной железы.

Золотым стандартом при исследовании экзокринной функции поджелудочной железы по-прежнему признают секретин-панкреозиминовый тест. Это - прямой, инвазивный (интубационный) диагностический метод, требующий введения в двенадцатиперстную кишку двухканального гастро-дуоденального зонда (О. Lagerlof, 1942 г.: Н. А. Скуя, 1975 г.) с раздельной полной (непрерывной) вакуум-аспирацией желудочного и дуоденального содержимого натощак (две 15-минутные порции) и после внутривенного капельного последовательного введения синтетических гормонов — секретина и панкреозимина (ХЦК-ПЗ) в одинаковой дозе — 1 ед.(кг х ч) с извлечением двух 15-минутных порций «секретинового» и «панкреозиминового» панкреатического сока. ХЦК-ПЗ может быть заменен церулеином в дозе 120 нг/(кг х ч). Общая продолжительность исследования 1,5 часа. В каждой из порций дуоденального содержимого определяют объем, бикарбонатную щелочность (метод обратного титрования) и активность трех основных ферментов поджелудочной железы, а затем суммируют результаты каждой из двух 15-минутных порций, натощакового, «секретинового» и «панкреозиминового» соков, сопоставляя их между собой. По сравнению с натощаковым соком «секретиновый» секрет имеет значительно больший объем, высокое содержание бикарбонатов, но более низкие концентрации ферментов ПЖ, а «панкреозимйновый» сок содержит большее количество ферментов поджелудочной железы, но имеет более низкие показатели объема и бикарбонатной щелочности.

Поскольку стандарты содержания перечисленных ингредиентов панкреатического сока точно не установлены, а результаты исследования во многом зависят от точности используемых методик, желательно иметь контрольную группу здоровых людей для определения нормативов.

Чтобы исключить примесь желчи, поступающей в двенадцатиперстную кишку из желчных протоков под влиянием ХЦК-ПЗ, некоторые авторы рекомендуют до начала исследования ввести в ДПК холекинетик (50 мл 40% раствора сорбитола) для опорожнения ЖП.

При обычном дуоденальном зондировании достичь полного извлечения панкреатического сока невозможно — часть его неизбежно эвакуируется в тощую кишку. В 1953 г. H. Bartelheimer предложил и апробировал трехпросветный дуоденальный зонд с двумя баллончиками, которые раздуваются в нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки выше и ниже БДС путем инсуффляции воздуха, образуя замкнутое пространство, где панкреатический сок скапливается, а затем извлекается через отверстия в отрезке зонда, расположенного между двумя баллончиками. Получение чистого сока поджелудочной железы без примеси кишечного сока возможно, однако, только при непосредственной канюляции главного панкреатического протока тефлоновым катетером под визуальным контролем (эндоскопия).

Секретин-панкреозиминовый тест пришел на смену солянокисломасляному тесту, который предусматривает последовательное введение через зонд в двенадцатипертную кишку соляной кислоты (30 мл 0,1 н. раствора), а затем оливкового масла (20 мл). Под влиянием HCl в двенадцатиперстной кишке образуется секретин, а оливковое масло стимулирует образование ХЦК- ПЗ. Нужно, однако, учитывать, что их стимулирующий эффект примерно в 4 раза слабее действия секретина и ХЦК-ПЗ, в связи с чем этот метод сочли устаревшим.

В 1972 г., проанализировав предложенные аргументы, мы пришли к выводу, что солянокисломасляный тест целесообразно сохранить наряду с секретин-панкреозиминовым тестом. Действительно, в то время как секретин-панкреозиминовый тест с введением строго дозированных синтетических гормональных препаратов извне отражает функционально-морфологическое состояние экзокринной ткани поджелудочной железы, солянокисломасляный тест при введении названных стимуляторов в двенадцатиперстной кишке вызывает образование эндогенных секретина и ХЦК-ПЗ, стимулирующих экзосекрецию ПЖ. В последующие годы это предложение получило дальнейшее развитие в исследованиях других авторов [ISIS]. Следует признать, что оба указанных теста из-за их сложности, трудоемкости и необходимости приобретения дефицитных и дорогих препаратов (секретин, ХЦК-ПЗ) используются только в научных исследованиях.

Различают 4 типа нарушений экзокринной функции поджелудочной железы:

1. Гиперсекреторный (гиперферментный) тип, который характеризуется повышенным образованием панкреатического сока с высокой бикарбонатной щелочностью и ферментативной активностью. Встречается в начальных стадиях хронического панкреатита (ХП) и отражает неглубокие, преимущественно воспалительные изменения поджелудочной железы с ирритацией ее экзокринной ткани (ацинарных клеток и дуктулярного эпителия).
2. Гипосекреторный (гипоферментный) тип экзосекреции поджелудочной железы, отличающийся снижением объема панкреатического сока, его бикарбонатной щелочности и ферментативной активности: указывает на глубокие структурные изменения в поджелудочной железе с гибелью значительной массы функционирующей ткани и ее замещением фиброзной тканью с образованием кальцификатов, кист и псевдокист.
3. Обтурационный тип экзосекреции поджелудочной железы, развивающийся при затрудненном оттоке панкреатического сока (папиллит, папиллостеноз, панкреолитиаз, образование в протоках белковых гранул и др.). При верхней блокаде протоковой системы уменьшаются объем панкреатического секрета, его бикарбонатная щелочность и дебит ферментов, но их концентрация часто не изменена (воспалительный отек поджелудочной железы при относительной сохранности экзокринной ткани): при нижней блокаде уменьшается объем панкреатического сока, а его бикарбонатная щелочность и содержание ферментов не нарушены, но уменьшен их дебит (папиллит, папиллостеноз, рак БДС, псевдотуморозная форма ХП). 
4. Дуктулярный тип экзосекреции встречается крайне редко; он характеризуется снижением объема панкреатического сока при нормальном содержании ферментов и повышенной бикарбонатной щелочности (воспалительный процесс в протоковой системе поджелудочной железы с поражением дуктулярного эпителия и нарушением резорбции бикарбонатов).

Тест (завтрак) Лунда основывается на применении стандартной «пищевой нагрузки», содержащей 6% жиров, 5% белков и 15% углеводов (13 г соевого или 18 г оливкового масла, 15 г молочного порошка, 45 г глюкозы и 15 мл клубничного сиропа) в 30 мл теплой воды. В ответ на прием завтрака Лунда в АПК вырабатываются секретин и ХЦК- ПЗ, стимулирующие экзосекрецию поджелудочной железы. Содержимое двенадцатиперстной кишки исследуют утром натощак с помощью одноканального дуоденального зонда, через который «завтрак» вводят в ДПК, после чего каждые 30 мин в течение 2 ч извлекают дуоденальное содержимое с определением в нем бикарбонатной щелочности и концентрации основных панкреатических ферментов (α-амилазы, липазы и трипсина) в базальной порции (натощаковая секреция) и трех порциях, стимулированных пищей (постпрандиальная секреция). В последнее время предлагают упростить исследование, определяя только активность трипсина (норма 30 ЕД/мл).

Общее признание получили беззондовые диагностические тесты: бентираминовый и панкреолауриловый.

Бентираминовый тест позволяет оценить активность химотрипсина. Пациент принимает внутрь синтетический трипептид: N-бензоил-В-тирозил-парааминобензойную кислоту (NBT-PABA). Тест основан на специфическом гидролизе NBT-PABA химотрипсином панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку. NBT-PABA принимают внутрь в капсуле в дозе 1 г вместе со стандартным завтраком. Под влиянием химотрипсина от этого соединения отщепляется парааминобензойная кислота (РАВА; ПАБК), которая после всасывания в тонкой кишке конъюгируется в печени и выделяется с мочой. Содержание ПАБК определяют в 6-часовой порции мочи (время сбора мочи можно сократить до 3 ч). Экзокринную недостаточность поджелудочной железы диагностируют, если за 6 ч выделяется менее 60% введенного препарата. Специфичность метода достигает 83%, а его чувствительность — 49-72%.

Близок к тесту NBT-PABA панкреолауриловый тест (PLT). Субстратом служит плохо растворимый в воде синтетический эфир флюоресцеин-дилаурат (FDL), который гидролизуется в ДПК специфическими арилэстеразами панкреатического сока. PLT-тест определяет количество фермента холестеролэстеразы. При расщеплении FDL образуются лауриловая кислота и водорастворимый флюоресцеин, который всасывается в тонкой кишке, конъюгируется в печени и экскретируется с мочой. Принимают FDL в капсуле одновременно с «пробным завтраком», а экскрецию флюоресцеина определяют в 10-часовой порции мочи фотометрическим методом. Для оценки клиренса флюоресцеина его принимают на 2-й день в чистом виде и снова определяют его концентрацию в моче (чувствительность метода составляет от 34 до 94% в зависимости от степени экзокринной недостаточности поджелудочной железы, специфичность — 85%).

Тест Шиллинга (R. F. Schilling) более сложный и малопригодный для практических целей. После приема внутрь смеси, состоящей из цианкобаламина, меченного радиоактивным кобальтом и витамина В₁₂, соединенного с внутренним фактором Касла, и ⁵⁸Со+В₁₂, соединенного с R-белком, под влиянием протеолитических ферментов поджелудочной железы происходит отщепление R-белка от комплекса ⁵⁸Co-B₁₂-R-белок.

При этом наблюдается абсорбция комплекса ⁵⁷Со-В₁₂- внутренний фактор Касла без его предварительного гидролиза.

При экзокринной недостаточности поджелудочной железы в суточной моче снижается соотношение ⁵⁸Со/⁵⁷Со в связи с нарушением расщепдейия связи комплекса ⁵⁸Со-В₁₂ с R-белком, что препятствует дальнейшему всасыванию комплекса ⁵⁸Со-В₁₂.

Заслуживают внимания дыхательные тесты с приемом внутрь различных субстратов с радиоактивной меткой (холестерил-октаноат, меченный ¹³С; кукурузный крахмал, меченный ¹³С; триглицериды, меченные ¹³С). Они гидролизуются соответственнохолестеролэстеразой, α-амилазой и липазой панкреатического сока. Целесообразно пользоваться дыхательным тестом с приемом нейтрального жира с радиоактивной меткой, который позволяет заменить трудоемкие тесты с определением количества негидролизованного жира в суточных фекалиях (метод Ван-де-Камера).

Суть дыхательных тестов заключается в приеме утром натощак тестового завтрака (белый хлеб и сливочное масло) с добавлением ¹³С-триглицеридов из расчета 4 мг на 1 кг массы тела. В результате гидролиза триглицеридов и их последующего окисления в печени образуется ¹³С0₂. который определяется в выдыхаемом воздухе как до приема стандартного завтрака, так и каждые 30 мин в течение 6 ч после него. При экзокринной недостаточности поджелудочной железы отмечается снижение суммарной концентрации ¹³СO₂ в выдыхаемом воздухе за 210 мин (такова продолжительность исследования).

При повреждении (деструкции, цитолизе) ткани поджелудочной железы с образованием очагов панкреонекроза повышается проницаемость клеточных мембран и появляется феномен «уклонения панкреатических ферментов в кровь» с последующей их экскрецией с мочой.

Пути поступления панкреатических ферментов в кровь различны, но основным из них является их истинная инкреция в кровяное русло с проникновением (транслокацией) панкреатических ферментов из ацинарных клеток (панкреоцитов) в кровь через базальные и латеральные мембраны клеток. Этому процессу способствует также нарушение оттока панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку при обструкции протоков (белковые гранулы, конкременты, кальцинаты, ретенционные кисты и постнекротические псевдокисты; папиллит и папиллостеноз; псевдотуморозный ХП и рак головки поджелудочной железы), вызывающее развитие внутрипротоковой гипертензии (основная причина болевого синдрома). Большая часть панкреатических ферментов, поступающих в кровь, выводится с мочой. В результате концентрация ферментов поджелудочной железы (α-амилазы, липазы, трипсина) в крови нарастает, и они в избыточном количестве выводятся с мочой (α-амилаза, липаза). Определение гиперферментемии и гиперферментурии широко используется в диагностике заболеваний поджелудочной железы, прежде всего при ОП и обострении ХП.

Чаще всего определяют содержание в крови α-амилазы. Исследование проводят в первые 4-8 ч от начала болевого приступа, указывающего на обострение патологического процесса в поджелудочной железе. Необходимо при этом учитывать, что в крови и моче содержится 2 изофермента а-амилазы: панкреатическая (изоамилаза-р) и слюнных желез (изоамилаза-s). Их соотношение в крови и моче равно 60:40 (в %) общей амилолитической активности. При заболеваниях поджелудочной железы (хроническом панкреатите и др.) общая активность фермента повышается, преимущественно за счет изоамилазы-р; при заболеваниях слюнных желез (эпидемический паротит и др.) — за счет изоамилазы-s. Содержание сс-амилазы в крови и моче можно определить разными методами: по Смиту-Роу (В. Smith, Y. Roe) и по Каравею (W. Т. Caraway): норма 12-32 мг/(чхмл) в крови и 160 мг/(чхмл) в моче.

Панкреатическую липазу (триацилглицероллипазу) рекомендуется определять при «уклонении ферментов в кровь» на 2-4-е сутки от начала болевого приступа, когда ее содержание достигает максимума. Используют тесты с триолеином, трибутирином, метилбутиратом и др.; норма (проба с триолеином) менее 200 ЕД/л.

Наиболее точными являются иммуноферментный анализ (ИФА) и радиоиммунный анализ (РИА). К сожалению, эти методы недоступны для практических целей.

Большинство авторов полагают, что при нарушении экзокринной функции поджелудочной железы более информативно не изолированное, а одновременное определение содержания α-амилазы и липазы в крови и моче.

Значительную диагностическую ценность представляет определение концентрации в крови органоспецифического фермента поджелудочной железы —трипсина. Важно подчеркнуть, что уровень сывороточного трипсина при «уклонении» панкреатических ферментов в кровь нарастает раньше и сохраняется дольше, чем α-амилазы и липазы. Поскольку в крови функционирует система трипсин—ингибитор трипсина, необходимо одновременно определять содержание и трипсина, и его ингибитора методом РИА (норма 10-60 мкг/л, в среднем 25±5,3 мкг/л), но этот метод почти недоступен в практической деятельности.

Разработана методика определения в крови пептида активации трипсиногена, который отщепляется от трипсиногена в двенадцатиперстной кишке при его трансформации в активный трипсин под влиянием энтерокиназы. Этот пептид длительно циркулирует в крови. Чем выше содержание пептида, тем больше концентрация трипсина в крови. В терминальной стадии хронического панкреатита наблюдается снижение трипсинсвязывающей способности α₂-макроглобулина (α₂-МГ), что тоже можно использовать в диагностических целях.

Наиболее простыми и доступными являются методы определения панкреатических ферментов (α-амилазы и липазы) в моче, но они менее информативны при хронических заболеваниях поджелудочной железы. При остром деструктивном панкреатите их уровень может повышаться в десятки раз. При умеренных повышениях экскреции с мочой она может маскироваться за счет увеличения объема мочи, поэтому более информативно определение дебита панкреатических ферментов в моче за определенный отрезок времени (30-60 мин), а не их концентрации. Наиболее ценным методом, по нашим данным, является метод Бенда-Желтвая в нашей модификации.

Мочу собирают (после предварительного опорожнения мочевого пузыря) утром натощак (две 30-минутные порции) и после стандартного завтрака (еще две 30-минутные порции). В каждой из четырех порций мочи определяют ее объем (в мл) и концентрацию а-амилазы (или липазы). Аля получения более воспроизводимых (стабильных) результатов мы рекомендуем обе 30-минутные натощаковые и стимулированные порции мочи сначала суммировать, а затем полученный результат уменьшить в 2 раза. После пищевой «нагрузки» происходит высвобождение в АПК эндогенных секретина и ХЦК-ПЗ: и уровень ферментов крови, и их мочевая экскреция возрастают. Базальный (натощаковый) и постпрандиальный дебиты α-амилазы рассчитывают по формуле Da = (VxAx30)/t, где Da — дебит α-амилазы; V — объем 30-минутной порции мочи; А — концентрация α-амилазы в 1 мл мочи; t — время фильтрации мочи (30 мин). Кроме того, вычисляют «коэффициент индукции» (КИ) эндогенного ХЦК-ПЗ путем сопоставления дебита α-амилазы в стимулированной и базальной 30-минутных порциях мочи. В норме дебит α-амилазы варьирует в пределах 450- 600 мг/(чхмл)/30 мин (методы Каравея или Смит-Роу), а КИ — 1,54-1,68. При «уклонении» панкреатических ферментов в кровь их уровень в моче повышается в 2 раза и более, а КИ увеличивается до 2,7-3,5. При экзокринной недостаточности поджелудочной железы дебит α-амилазы в моче снижается до 200-250 мг/(чхмл)/30 мин, а КИ — до 0,60-0,85, что указывает на отсутствие реакции поджелудочной железы на пищевую нагрузку. Аналогичным методом определяют дебит липазы в моче.

Было апробировано еще несколько беззондовых методов функциональной диагностики поджелудочной железы.

- Прозериновый «провокационный» тест основан на способности прозерина (1 мл 0,05% раствора подкожно) стимулировать экзосекрецию поджелудочной железы. Мочевую экскрецию α-амилазы определяют натощак, через 30 мин и 1,5-2,0 ч после инъекции прозерина. При гиперферментных формах нарушения экзокринной функции поджелудочной железы после стимуляции прозерином мочевая экскреция α-амилазы увеличивается в 1,70-1,95 раза (у здоровых в 1,50 раза) и к исходу 2-го часа не возвращается к исходной величине; при экзокринной недостаточности поджелудочной железы увеличения экскреции фермента с мочой не наблюдается.

- Определяли клиренс α-амилазы и креатинина. У обследуемых одновременно определяют уровень α-амилазы и креатинина в сыворотке крови и в моче (необходимо предварительно исключить нарушение почечных функций у пациентов), после чего вычисляют соотношение их клиренсов по формуле Ка/Кк=(Амочи/Акрови)

- Проба Ласуса (A. Lasus, 1969) основывается на представлении, что при экзокринной недостаточности поджелудочной железы в тонкой кишке нарушается гидролиз белков и в связи с этим изменяется соотношение всосавшихся аминокислот, необходимое для их утилизации в печени. При этом часть аминокислот не усваивается и в избыточном количестве выделяется с мочой (гипераминоацидурия). Осаждение выделяющихся с мочой аминокислот осуществляют 2% раствором цинка сульфата (30 мл на 30 мл мочи). Через 24 ч при микроскопическом исследовании мочевого осадка обнаруживают полиморфные кристаллы различной окраски (от желтоватой до серо-багровой). При хроническом панкреатите гипераминоацидурия выявлена нами у 82% больных.

Беззондовые методы функциональной диагностики поджелудочной железы недостаточно чувствительны, поэтому целесообразно использовать одновременно 2 или даже 3 из них.

К ферментной диагностике относится и определение уровня ферментов поджелудочной железы в фекалиях (химотрипсин, эластаза). В 1968 г. R. Ammann и соавторы разработали методику определения химотрипсина в фекалиях. Для исследования отбирают утреннюю порцию кала, выделенного за последние сутки. До начала исследования пациент в течение 4 дней 3 раза в сутки принимает внутрь крахмальную капсулу с 80 мг изотиоцианата меди, выполняющего роль метки, позволяющей по одноразовой порции кала определить его суточное количество. Субстратом для определения количества химотрипсина в фекалиях служит N-ацетил-В-тирозилэтиловый эфир (0,14 М АТЭЭ). Концентрация фекального химотрипсина у здоровых людей в среднем равна 290 мкг на 1 г кала. В зависимости от выраженности экзокринной недостаточности поджелудочной железы (легкая, средняя или тяжелая) уровеньхимотрипсина в кале снижается до 93, 65 и 38 мкг/г. Чувствительность метода не превышает 66%, в связи с чем этот диагностический тест имеет в основном ориентировочное значение.

Более информативен и прост в исполнении предложенный в последнее время метод определения фекальной эластазы-1. Эластаза специфический фермент поджелудочной железы, который не разрушается при транзите через кишечник и может служить надежным показателем состояния экзокринной функции ПЖ. Содержание эластазы-1 (D-эластазы) в кале определяют с помощью стандартного набора моноклональных антител (ELISA-тест). В норме концентрация фекальной эластазы-1 превышает 200 мг/г. При экзокринной недостаточности поджелудочной железы уровень фекальной эластазы-1, как правило, снижается. 

Кроме описанных методов функциональной диагностики заболеваний поджелудочной железы, определяют дополнительно (по показаниям):

- белок панкреатических камней — литостатин (РБР) — фосфогликопротеин, синтезируемый ацинарными клетками поджелудочной железы, который обеспечивает коллоидную стабильность панкреатического сока, содержащего насыщенный раствор кальция карбоната; снижение содержания литостатина приводит к образованию кальцинатов в ткани поджелудочной железы и панкреолитиаза;

- продукты свободнорадикального окисления липидов, являющиеся высокореактивными окислительными агентами (диеновые конъюгаты, гидроперекиси и др., прежде всего малоновый диальдегид — МДА), которые косвенно отражают активность воспалительно-деструктивного процесса в поджелудочной железе;

- С-реакгивный белок (С-РБ), лактатдегидрогеназу-3 (ЛДГ-3) и другие ферменты гликолиза (глюкозофосфатизомеразу), аминотрансферазы (АлАТ, АсАТ), отражающие цитолитические процессы в поджелудочной железе; одновременно повышается количество циркулирующих в крови иммунных комплексов;

- присутствие в крови и в соке поджелудочной железы онкомаркеров: карбоантигена (СА 19-9), раково-эмбрионального антигена (СЕА), онкогенных мутаций генов р53 и k-ras. В норме содержание СА 19-9 менее 37 нг/мл, СЕА — менее 5 нг/мл. При раке поджелудочной железы эти показатели увеличиваются до 228 нг/ мл и 35-50 нг/мл соответственно. Чувствительность определения СА 19-9 составляет 86%, специфичность — 87%, СЕА — 64 и 33%. В некоторых случаях определяют содержание в крови провоспалительных цитокинов (интерлейкинов 6, 8 и др.), фактора активации тромбоцитов, маркеров панкреонекроза (α₂-макроглобулина, α₁-антигрипсина), уровень которых при хроническом панкреатите повышается.

Определенное значение могут иметь генетические исследования, в частности определение мутации гена, кодирующего катионный трипсиноген (PRSS1). В тяжелых случаях функциональной недостаточности поджелудочной железы в кале (при микроскопическом исследовании) определяется стеаторея, креаторея и амилорея. Более информативен, но трудоемок количественный метод определения содержания жира в кате. В норме в кале после «нагрузки» 100 г жира и сбора фекалий в течение 3 сут выделяется с катом не более 5 г жира в сутки, при стеаторее — 7-10 г/сут и более. Метод основан на титровании образующихся в кишечнике жирных кислот 0,1 н. раствором едкого натра в присутствии индикатора (синий тимол).

Важно правильно выбрать лабораторный диагностический метод с учетом цели исследования, в чем, собственно, и проявляется компетенция врача. При оценке состояния экзосекреторной функции поджелудочной железы определяют панкреатические ферменты в содержимом двенадцатиперстной кишки (секретин-панкреозиминовый тест, тест Лунда и др.), а для выявления феномена «уклонения» панкреатических ферментов нужно определять их содержание в крови и моче.

Состояние эндокринной функции поджелудочной железы изучают путем определения толерантности к глюкозе. Раньше использовали тест Штрауба-Трауготта с двойной «сахарной нагрузкой». Сейчас предпочитают пользоваться упрощенной методикой. После установления уровня глюкозы в крови натощак пациент принимает внутрь 75 г глюкозы; через 2 ч концентрацию глюкозы в крови определяют повторно. Если уровень глюкозы в крови находится в границах 8-11 ммоль/л, констатируют, что толерантность к глюкозе сохранена; при гликемии, превышающей 11 ммоль/л, — нарушена.

При необходимости более углубленного исследования состояния эндокринной функции поджелудочной железы определяют дополнительно содержание в крови инсулина и контринсулярных гормонов (глкжагона и кортизола), соматостатина и С-пептида, а также панкреатического полипептида (РР) до и после «нагрузки» секретином или церулеином (метод РИА). В норме уровень РР повышается в 4-5 раз, а при хроническом панкреатите — значительно меньше (чувствительность метода 70-80%, специфичность 80%). Уровень С-пептида, определяемый натощак, при ХП (особенно при его осложненных формах) снижается до 558,1 ±82,9 нмоль (при норме 886,0±84,6 нмоль).

Инструментальная диагностика заболеваний поджелудочной железы

Одним из наиболее информативных и доступных методов диагностики является трансабдоминальная и эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) поджелудочной железы с помощью эхоэндоскопа. Ультразвуковое исследование (УЗИ) при хроническом панкреатите выявляет гетерогенное повышение эхогенности поджелудочной железы, прежде всего при кальцифицирующих его формах; кальцификаты больших размеров дают акустическую тень. При обострении хронического панкреатита появляются крупные гипоэхогенные участки на фоне повышенной эхогенности всей ПЖ. В 30% случаев определяются неровность, зазубренность, «размытость» или деформированность контуров поджелудочной железы, локальное увеличение ее размеров.

Вне обострения размеры поджелудочной железы при хроническом панкреатите могут быть уменьшены, иногда значительно. При появлении ограниченной гипоэхогенной зоны, особенно в головке поджелудочной железы, возникает подозрение на рак.

Обычно удается визуализировать главный панкреатический проток, который часто бывает расширен (более 4-5 мм) на фоне атрофии ткани поджелудочной железы; его стенки обычно уплотнены, утолщены, контуры неровные с резкими изгибами за счет фиброзных изменений перидуктулярной ткани ПЖ. Нередко одновременно бывает расширен и общий желчный проток, деформированы верхняя брыжеечная и нижняя полая вены.

При наличии кист и псевдокист в проекции поджелудочной железы определяются эхопрозрачные («немые») зоны размером 3-12 см с четкими контурами и эхосвободным пространством внутри, с усиленными эхосигналами позади их стенки.

Псевдотуморозная форма ХП характеризуется увеличением размеров головки поджелудочной железы со значительным уплотнением ее эхоструктуры. Для улучшения визуализации ПЖ и более точного рассмотрения деталей ее структуры рекомендуют создать искусственное «акустическое окно» путем заполнения желудка водой.

При ЭУС удается визуализировать даже небольшие (менее 3 см) нейроэндокринные опухоли (НЭО) ПЖ (гастриному, инсулиному и др.) и наличие метастазов в региональных лимфатических узлах. НЭО обнаруживают при ЭУС в 93% случаев в виде гипоэхогенных гомогенных эхоструктур с четкими контурами. Для подтверждения диагноза гастриномы определяют уровень гастрина в крови (гипергастринемию) в пределах 150-500 пг/ллл и гиперпродукцию HCl в желудке (более 15 ммоль/л). Диагноз инсулиномы устанавливают при высоком уровне инсулина в крови (более 72 пмоль) и наличии гипогликемии (менее 2,5 ммоль/л); одновременно нарастает уровень С-пептида (более 500 пмоль).

Дополнительную информацию можно получить при компьютерной томографии (КТ), позволяющей определить форму и размеры поджелудочной железы, неоднородность ее структуры за счет образования кальцификатов, очагов некроза и фиброза, наличие кист и псевдокист, конкрементов, абсцесса, опухолевых образований, изменения в забрюшинном пространстве, а также дилатацию главного протока поджелудочной железы. КТ легко преодолевает «воздушный барьер», непреодолимый для УЗИ.

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ) — весьма ценный, но технически сложный и небезопасный диагностический метод, требующий катетеризации БДС с введением контраста через тефлоновый катетер в панкреатические и внепеченочные желчные протоки под визуальным контролем (дуоденоскопия). Результаты исследования фиксируются на серийных рентгенограммах. При панкрео- и холедохолитиазе, раке головки поджелудочной железы, стенозировании и дилатации протоковой системы ЭРПХГ высокоинформативна. В 8-15% возможны различные осложнения вплоть до острого панкреатита.

Некоторое время тому назад была предложена Кембриджская классификация диагностических критериев ХП в разные стадии заболевания по результатам ЭРПХГ, ЭУС и КТ с учетом их чувствительности и специфичности, которая приводится в различных изданиях, в том числе в наших публикациях.

Альтернативой ЭРПХГ может служить магнитно-резонансная панкреатохолангиография (МР-ПХГ), использующая сверхпроводящий магнит с напряжением магнитного поля 0,5 Тл. МР-ПХГ визуализирует главный панкреатический и более мелкие протоки поджелудочной железы, внепеченочные желчные пути, обнаруживает одиночные и множественные дефекты наполнения (конкременты), дилатацию и стенозирование протоков поджелудочной железы, гепатохоледоха и ампулы БДС (папиллит, папиллостеноз, рак БДС и др.). В отличие от ЭРПХГ при МР-ПХГ визуализируются участки протоков, расположенные не только ниже места обструкции, но и выше их с установлением точной локализации, протяженности и причины блокады протоков. При псевдотуморозном хроническом панкреатите и (особенно) при раке головки поджелудочной железы с помощью МР-ПХГ обнаруживают характерную культю (ампутацию) дистальной части общего желчного протока, проходящей через головку поджелудочной железы.

МР-ПХГ — это высокоинформативный, неинвазивный и безопасный диагностический метод исследования, позволяющий обнаружить конкременты в панкреатическом и желчном протоках, в ампуле БДС, а также ретенционные кисты и постнекротические псевдокисты, опухолевые процессы и т. п..

Гастродуоденофиброскопия позволяет обнаружить изменения в двенадцатиперстной кишке (сужение, стаз содержимого, папиллит и рак БДС и др.) и идентифицировать их при помощи прицельной биопсии и морфологического изучения биоптата. При раке головки поджелудочной железы внутренний контур двенадцатиперстной кишки смещается внутрь, вызывая ее сужение, а рельеф слизистой оболочки приобретает злокачественный характер.

Радионуклидные методы диагностики заболеваний поджелудояной железы в последнее время используются редко в связи с их низкой информативностью. Сцинтиграфия поджелудочной железы с помощью метионина, меченного селеном с радиоактивной меткой (⁷⁵Se-метионином), дает недостаточно четкое изображение поджелудочной железы, частично сливающееся с изображением печени, которая тоже накапливает ⁷⁵Se-метионин. Для их разграничения рекомендуют проводить двухнуклидную сцинтиграфию; с ⁵Se-метионином и с ^99m-технецием. При этом удается «вычесть» изображение поджелудочной железы из суммарного изображения печени и ПЖ; результаты обрабатывают на ЭВМ.

У здоровых людей радиофармацевтический препарат распределяется в поджелудочной железе равномерно; можно определить ее размеры. При различных заболеваниях ПЖ выявляют участки повышенного и пониженного его накопления, изменение размеров поджелудочной железы, нечеткость контуров, а также гнездные «дефекты наполнения», напоминающие картины «пчелиных сот» или «решета».

Об экзокринной недостаточности поджелудочной железы можно судить по результатам радионуклидного исследования с ¹³¹I-триолеатглицерином и с ¹³¹I-олеиновой кислотой. При недостаточности гидролиза жиров панкреатической липазой в кале обнаруживают большое количество ¹³¹I-триолеатглицерина, а при явлениях мальабсорбции в тонкой кишке – избыток ¹³¹I-олеиновой кислоты.

Для морфологической оценки состояния поджелудочной железы используют тонкоигольную прицельную биопсию измененных (по данным УЗИ и КТ) участков паренхимы ПЖ. Биопсию поджелудочной железы осуществляют пункционно- аспирационным методом с помощью специальной биопсионной иглы с режущими краями. Используют пункционный электронный датчик или съемный адаптер, позволяющий выполнить пункционную биопсию подозрительного на очаговый процесс (чаще всего рак) участок при непрерывном ультразвуковом мониторинге. При хроническом панкреатите биопсия поджелудочной железы недостаточно информативна.

С помощью современных инструментальных диагностических методов хронический панкреатит удается распознать в 75-90% случаев, рак поджелудочной железы – в 80-85%, панкреонекроз – в 26%, инсулиному – в 37%, кисты и псевдокисты поджелудочной железы – в 90-100%, абсцесс поджелудочной железы – в 100% случаев.