Медицина / Патология / Патология (статья)

Остроконечные кондиломы перианальной области и анального канала

Аногенитальные бородавкиАногенитальные бородавки (МКБ-10: A63.0; Аногенитальные (венерические) бородавки; Блок: Инфекции, передаваемые преимущественно половым путем) – вирусная патология, возбудителем которой является вирус папилломы человека. Заболевание характеризуется развитием экзофитных и эндофитных фиброэпителиальных образований на коже и слизистых оболочках перианальной области, анального канала, наружных половых органов, уретры и шейки матки.

Вирус папилломы человека, вызывающий развитие аногенитальных бородавок, содержит двунитевую ДНК. К типам вируса папилломы человека высокого онкогенного риска относятся: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68; к ВПЧ низкого онкогенного риска относятся следующие типы: 6, 11, 42-44.

Классификация

• Остроконечные кондиломы
• Бородавки в виде папул
• Поражения в виде пятен
• Внутриэпителиальная (интраэпителиальная) неоплазия
• Бовеноидный папулез и болезнь Боуэна
• Гигантская кондилома Бушке-Левенштейна

Основные пути инфицирования ВПЧ:

• Половой контакт
• Трансплацентарный (внутриутробный)
• Перинатальный
• Контактно-бытовой (на сегодняшний день мало изучена возможность аутоинокуляции и передачи инфекции через бытовые предметы)

Аногенитальная папилломавирусная инфекция на сегодняшний день - наиболее распространенная вирусная патология, передаваемая половым путем. По данным статистики ВПЧ (вирусом папилломы человека) в мире инфицировано 9-15% населения (примерно 650 млн человек), а распространенность папилломавирусной инфекции продолжает увеличиваться (каждый год в мире фиксируют около 30 млн новых случаев).

Принципы лечения и особенности ведения больных, инфицированных вирусом папилломы человека, отличаются от принципов лечения и ведения других инфекционных патологий, передаваемых половым путем, поскольку ВПЧ относится к вирусам, которые могут инициировать развитию злокачественных патологий.

Наши врачи также фиксируют устойчивый рост новых случаев. К наиболее уязвимой категории относятся лица молодого возрасти (18-19 лет) среди которых фиксируют высокие показатели аногенитальными бородавками, составляющие в общей структуре ИПП примерно 55-65%.

ПРОФИЛАКТИКА

Мероприятия по профилактики распространения вируса папилломы человека такие же, как и для других ИПП (инфекций, передаваемых половым путем): обучение, изменение поведения и мотиваций. Профилактические мероприятия делят на первичные и вторичные.

Первичная профилактика подразумевает изменение модели поведения у лиц, подверженных высокому риску заражения (медико-социальная пропаганда сексуального здоровья, информирование населения). Также целью таких мероприятий является информационная компания, призванная донести до населения особенности ранних и поздних симптомов заболевания, пути заражения, способы профилактики. Важно информировать население о местах приобретения средств индивидуальной профилактики. Программа должна предусматривать разъяснения в вопросе рисков при самолечении и непрофессионального лечения.

Вторичная профилактика направления на лиц с диагностированными ИПП, чтобы снизить риск распространения (половым партнерам в «заразный» период).

Вакцинация против ВПЧ 16 и 18 типов проводится бивалентной вакциной, а также квадривалентной вакциной (против ВПЧ четырех типов) (также см статью «Скрининг при вакцинации против ВПЧ»).

ДИАГНОСТИКА

Формулировка диагноза должна отражать форму патологии и пораженную анатомическую область, например, «Гигантская кондилома Бушке-Левенштейна перианальной области», «Остроконечные кондиломы перианальной области и анального канала».

Симптоматическая картина остроконечных кондилом характеризуется патологическим разрастанием в перианальной области, области половых органов и промежности. Кроме этого часто фиксируют поражение анального канала – зуд, патологические выделения из анального канала, боль во время дефекации).

Постановка диагноза основана на данных анамнеза, клинической картины и данных инструментальных методов диагностики.

Анамнез должен выявить следующие моменты:

• Факторы риска (проституция, беспорядочные половые связи; гомосексуализм, редкое применение барьерных методов контрацепции и спермицидов)
• Срок (давность) возникновения образований, их прогрессирование и трансформации
• Если первичный эпизод аногенитальных бородавок, следует выявить вероятный источник инфекции, а также время от момента контакта до появления симптомов
• Если рецидив патологии, нужно определить частоту рецидивов, время последнего рецидива, методы деструкции высыпаний в анамнезе
• Результаты диагностики половых партнеров
• Данные полового, акушерско-гинекологического и урологического анамнеза
• Наличие ИПП в настоящее время или в прошлом

Основные жалобы пациентов

• Одиночные или множественные фиброэпителиальные образования на тонкой ножке или широком основании в виде папул, папиллом, «цветной капусты», «петушиного гребня» или пятен, локализованных в перианальной области и анальном канале, промежности, коже в паховой области, а также:

- Мужчины: на головке полового члена, внутреннем листке крайней плоти, уздечке полового члена, венечной борозде, теле полового члена, коже мошонки;
- Женщины: на больших и малых половых губах, уздечке половых губ, клиторе, девственной плеве, преддверии влагалища, слизистой оболочки влагалища, шейке матки, наружном отверстии уретры (см статью «ВПЧ-инфекция у женщин»).

• Дискомфорт и боль во время дефекации
• Зуд и парастезии в области поражения
• Мокнутие и кровоточивость кожи и слизистой оболочки в области поражения
• Дизурия: жжение, зуд, болезненность во время мочеиспускания (при поражении в области уретры)
• Диспареуния (неприятные ощущения и боли во время полового акта)

Осмотр пациента на гинекологическом кресле позволяет оценить состояние области промежности, перианальной области и наружных половых органов. При наличии поражений оценивают их распространенность, площадь, состояние, а также площадь здоровых тканей между патологическими очагами. Пальпация позволяет определить консистенцию образований и состояние их основания. Осмотр позволяет обнаружить следующие типы патологии кожи и слизистой оболочки аногенитальной области:

• Поражение в виде пятен на слизистой оболочке половых органов (серовато-белые, красновато-коричневые или розовато-красные пятна).
• Бородавки в виде папул – папулезные высыпания без пальцеобразных выпячиваний. Возникают на кератинизированном эпителии: наружный листок крайней плоти, лобок, промежность, тело полового члена, мошонка, латеральная область вульвы, перианальная область.
• Остроконечные кондиломы характеризуются наличием пальцеобразных выпячиванием с хорошо васкуляризованными участками на поверхности кожи и слизистой, имеет типичный «петлеобразный» и/или «пестрый» рисунок. Образования могут быть локализованы на коже в области промежности, паха, перианальной области, слизистой оболочке анального канала, наружного отверстия мочеиспускательного канала, больших и малых половых губ, преддверии влагалища и влагалища, шейки матки.
• Гигантская кондилома Бушке-Левенштейна – бородавчатообразные элементы типа папиллом, которые сливаются между собой, образуя очаг поражения с широким основанием (основание инфильтрирует подлежащие ткани).
• Бовеноидный папулез и болезнь Боуэна характеризуются наличием пятен с гладкой бархатистой поверхностью и папул. В местах поражения слизистой оболочки цвет элементов может быть оранжево-красным или бурым; в местах поражения кожи – коричнево-черный или пепельно-серый.

Диагностика у женщин обязательно должна включать гинекологическое исследование (см статью «Гинекологическое исследование. Diagnostic Modus Operandi»), чтобы выявить (исключить) наличие образований во влагалище и шейке матки, а также определить вовлечение окружающих тканей.

Пальпация прямой кишки («Осмотр Паховой Области, Прямой Кишки, Предстательной Железы, Почек») позволяет выявить и определить площадь поражения стенок анального канала, распространение на окружающие ткани, анальный сфинктер, оценить состояние зубчатой линии.

Инструментальные методы диагностики

• Аноскопия – исследование зоны аноректальной линии, нижнеампулярного отдела прямой кишки, состояние стенок анального канала; позволяет определить характер и площадь поражения.
• Ректороманоскопия – исследование слизистой оболочки прямой кишки и дистального отдела сигмовидной кишки. Позволяет оценить характер сосудистого рисунка и выявить воспалительные изменения в дистальном отделе толстой кишки.
• Кольпоскопия (у женщин) – диагностика состояния стенок влагалища и шейки матки (см статью «Цитологический анализ цервикальных мазков»)

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования подразумевают проведение комплекса серологический реакций на сифилис; определение антител к ВИЧ, гепатиту B и C; молекулярно-биологические методы (ПЦР в реальном времени, ПЦР с применением гибридной ловушки) или ВПЧ Digene-тест с типированием онкогенных и неонкогенных типов; цитологическое исследование мазков-отпечатков; гистологическое исследование удаленных образований.

Дополнительная диагностика

В качестве дополнительных исследований врач может назначить определение иммунного статуса (в случае частых рецидивов или наличия иммунодефицитных состояний), колоноскопию (при подозрении на малигнизацию процесса или при кровянистых выделениях из ануса), УЗИ брюшной полости и малого таза(при подозрении на малигнизацию и генерализацию процесса), эндоректальное или вагинальное УЗИ (при выявлении крупных образований, признаках инвазии образования в окружающие ткани, подозрении на малигнизацию), консультацию уролога, уретроскопию (при поражении уретры), консультацию гинеколога, кольпоскопию и вагиноскопию, исследования на другие ИПП, консультацию гинеколога и радиолога (при малигнизации процесса).

Дифференциальная диагностика

Данная патология требует дифференциально диагностики со следующими заболеваниями:

• Себорейный кератоз
• Микропапилломатоз половых губ и вульвы (физиологический вариант, характеризующийся наличием несливающихся папул правильной формы, симметрично локализованных в области преддверия влагалища и на поверхности малых половых губ)
• Контагиозный моллюск
• Внутридермальный (интрадермальный) невус
• Сифилис
• Папулезное ожерелье (жемчужные папулы, перламутровые папулы) полового члена

В качестве визуальной дифференциации аногенитальных бородавок допускается проведение пробы с уксусной кислотой или распылением жидкого азота: если обработать образование, вызванное ВПЧ, 5% раствором уксусной кислоты или распылением жидкого азота, на несколько минут происходит изменение цвета (становится серовато-белым) и наблюдается характерный капиллярный рисунок.

ЛЕЧЕНИЕ

Показанием к лечению является наличие аногенитальных бородавок. Показание к госпитализации – неэффективное консервативное лечение, невозможность деструкции образований в амбулаторных условиях, подозрение на малигнизацию процесса.

Цель лечения:

• Удаление кондиломатозных образований
• Коррекция иммунного статуса
• Улучшение качества жизни больного
• Профилактика развития осложнений и малигнизации образований

Медикаментозная терапия

Все случаи кондилом перианальной области и анального канала происходят на фоне нарушения интерферонового статуса. Поэтому лечение начинают с коррекции нарушений иммунитета. Примером местной иммуномодулирующей терапии могут быть:

• Мазь Панавир: местно 5 раз в день, курс – 10 дней
• Ректальные суппозитории Генферон (Genferon): 1 млн ЕД 2 раза в день, курс – 10 дней

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическое лечение (деструкция образований) показано при наличии остроконечных кондилом и отсутствия эффекта медикаментозной терапии. К методам деструкции относятся:

• Химический метод: подразумевает использование комбинированного кислотного препарата Солкодерм, Ферезол (Фенол), трихлоруксусной кислоты.

Солкодерм – католитическое средства, в состав которого входит азотная кислота (70%), а также другие органические и неорганические кислоты; быстро проникает в пораженную ткань и мумифицирует ее. Препарат используют со специальными аппликаторами. Эффективен при единичных кондиломах небольших размеров.

Ферезол – смесь фенола (60%) и трикрезола (40%). Показан при единичных поражениях небольших размеров, локализованных на коже. Применение препарата в анальном канале ПРОТИВОПОКАЗАНО!

Трихлоруксусная кислота обладает слабым деструктивным свойством. Применяют в концентрации 80-90%. Препарат вызывает локальный коагуляционный некроз, что позволяет его использование при поражениях любой локации. Эффективность наблюдается при лечении единичных кондилом небольших размеров.

• Цитотоксический метод: лечение с применением цитотоксических препаратов (Подофиллотоксин, Подофиллин).

Для лечения видимых (экзофитных) кондилом используют мазь или раствор Подофиллина (наносят на поверхность поражения на 4-6 часов, затем смывают; неповрежденные участки кожи нужно защищать от препарата).

Подофиллин запрещен для самостоятельного использования больным. Также препарат обладает тератогенным эффектом.

Подофиллотоксин (Кондилин) – наиболее активная в терапевтическом отношении фракция в составе Подофиллина; более безопасен, чем Подофиллин. Препарат может выписываться для самостоятельного применения больными при нанесении в доступных зонах.

Использование Подофиллотоксина и Подофиллина в 20% случаев может вызывать осложнения: местные воспаления, жжение, зуд, болезненность, эритема, незначительное мокнутие, эрозии в области нанесения. Поэтому данные препараты не применяют для обработки большой площади поражения и не используют с целью деструкции кондилом во влагалище и анальном канале.

Методика нанесения Подофиллотоксина и Подофиллина для цитотоксической и химической деструкции на пораженную область: пациента размещают в гинекологическом кресле. Если локализация поражения в перианальной области, дополнительное оборудование не требуется. При нанесении используют специальные аппликаторы (поставляются вместе с препаратом).

В случае поражения анального канала в прямую кишку вводят аноскоп с осветителем, затем, постепенно извлекая аноскоп из кишки, останавливаются при выявлении в его просвете патологического участка. На участок поражения наносят препарат с помощью специального аппликатора (после обработки дезинфицирующим раствором, например, спиртом). С целью профилактики побочных эффектов одномоментно обрабатывают площадь пораженного участка не более 1 см.

При использовании Солкодерма экспозицию проводят до момента появления равномерного желтого окрашивания очага поражения. Через 3-4 минуты после нанесения Солкодерма папилломатозные образования становятся серовато-белыми, затем постепенно превращаются в серовато-желтую аморфную массу (тканевой детрит), которая бескровно и безболезненно самостоятельно отторгается примерно на 3-5-й день.

Контрольный осмотр, а также следующий этап лечения путем химической и цитотоксической деструкции показан через 6-8 дней.

• Физические методы: хирургическое иссечение (острым путем, радиохирургия, электрокоагуляция), лазерная вапоризация, криодеструкция.

Хирургическое иссечение является основным и наиболее распространенным методом лечения кондилом разной локализации, который используют при любой площади поражения. При аногенитальной локализации операцию проводят под эпидуральной анестезией. Для этого используют стандартный набор хирургических инструментов, монополярный электрокоагулятор со стандартными насадками или аппарат «Сургитрон».

Применение углеводородного лазера для иссечения кондилом по эффективности сравним с электрокоагуляцией. Однако использование лазера из-за высокой температуры позволяет обеспечить очень быстрое испарение тканевой и внутриклеточной жидкости с последующим сгоранием сухого остатка. Недостатком использования лазера можно считать отсутствие образца биологического материала для гистологического анализа.

Криодеструкцию можно применять при любых локализациях кондилом. Данный метод обеспечивает гибель опухолевых клеток путем образования кристаллов льда (вокруг и внутри клетки), стаз крови, вызывающий некроз ткани, а также клеточный и гуморальный иммунный ответ организма на криовоздействие. Криодеструкция эффективна при небольших единичных образованиях.

Важно обратить внимание на особенности хирургического иссечения кондилом анального канала и перианальной области:

• Пораженные ткани нужно иссекать с собственной пластиной дермы, чтобы обеспечить радикальность вмешательства. Если кондилома локализована в анальном канале, дном раны должен быть внутренний анальный сфинктер; если на коже перианальной области – подкожная клетчатка.
• Опухоль Бушке-Левенштейна нужно иссекать вместе с вовлеченными в процесс тканями, отступив не менее 1 см от основания образования.
• После удаления образования образец биологического материала нужно отправить на морфологическую диагностику. В случае получения данных о малигнизации процесса требуется консультация онколога и радиолога.
• При подтверждении плоскоклеточного рака больному показана лучевая терапия.

ВРАЧУ НА ЗАМЕТКУ

• При подозрении на малигнизацию процесса иммуномодулирующая терапия ПРОТИВОПОКАЗАНА!!!
• ПРОТИВОПОКАЗАНЫ любые виды деструкции больших образований с плотным основанием без консультации онколога и радиолога!

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА

• Все пациенты после операции по поводу кондилом анального канала и перианальной области должны проходить ежемесячный осмотр на протяжение одного года.
• В случае рецидива показано: если размер образования < 1 см – химическая деструкция; если ≥ 1 см – иссечение в пределах здоровых тканей.
• Женщинам с диагностированным ВПЧ высокого онкогенного риска (генотипы 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 и 68) показана консультация гинеколога с проведением кольпоскопии и цитологическим исследованием цервикальных мазков не менее 2-х раз в год.
• Половых партнеров больных, инфицированных вирусом папилломы человека, следует обследовать. В случае обнаружения у партнеров клинических признаков назначают соответствующее лечение.