Медицина / Диагностика / Диагностика (статья)

Цитологический анализ цервикальных мазков

Рак шейки маткиГлавная цель проведения клинических лабораторных анализов – помощь в постановке диагноза, а также мониторинг за течением заболевания и эффективности лечения. Однако цитологический анализ шеечных (цервикальных) мазков преследует другую цель – предупреждение развития злокачественной патологии.

Цитологический анализ цервикальных мазков (Пап-тест) – микроскопическое исследование клеток, находящихся на поверхности цервикса (шейки матки). Исследования показали, что морфологические изменения этих клеток начинаются задолго (иногда за 10-15 лет) до развития злокачественного процесса (рака) цервикса. Своевременное обнаружение и соответствующее лечение этого процесса дает возможность предотвратить развитие онкологии. Это исследование рекомендовано регулярно проходить абсолютно всем женщинам в возрасте от 25 до 65 лет. Пап-тест является одним из самых востребованных в отделениях цитопатологии.

ПАП-ТЕСТ

Забор цервикальных мазков примерно в 80% случаев проводят в медицинских учреждениях первичного звена. Материал на анализ как правило берут медсестры (этот факт демонстрирует медицинскую и социальную значимость «цервикального скрининга»; сегодня активно внедряется организация первичного звена системы здравоохранения в формате «врач общей практики», в задачи которого входит обеспечение этих мероприятий).

Подготовка пациента

Оптимальное время проведения цервикального мазка – середина менструального цикла (когда минимальный риск загрязнения биологического материала менструальной кровью). Не рекомендуется проводить забор мазка в течение нескольких месяцев после родов.

Перед проведением процедуры пациент должна воздержаться от половых актов и использования вагинальных препаратов в течение 24 часов. Некоторые женщины, особенно которым эта процедура проводится впервые, могут беспокоиться, поэтому медицинский персонал должен сохранять спокойствие и дать понять пациенту, что процедура безопасна и безболезненна, а также доступно объяснить цель проведения данного анализа (см таблицу 1).

Техника взятия цервикального мазка

Несмотря на то, что техника взятия цервикального мазка выходят за пределы этой статьи, несомненно, для выполнения этой процедуры нужны определенные навыки. Большое количество процедур взятия мазков проводится неправильно (по некоторым данным это количество достигает 20%), что требует повторного забора образца биологического материала. Специальная техника, позволяющая правильно проводить эту процедуру, нарабатывается путем отработки навыков и опыта их применения.

При взятии мазка в первую очередь необходимо визуализировать шейку матки с помощью вагинального зеркала и хорошего освещения. Забор клеток проводят на границе (стыке) плоского и эндоцервикального эпителия, чтобы полученный образец содержал клетки обоих типов (см статью «Рак шейки матки»). Поскольку положение границы эпителия с возрастом изменяется, этот фактор необходимо учитывать при взятии мазка. Сегодня для проведения цервикального мазка используют Cervex-brush – специальный инструмент с мягкой пластиковой щеткой с длинными щетинками на рабочем конце. Форма щетка Cervex-brush контурам эндо- и эктоцервикса, что дает возможность проводить забор образцов клеток на всех участках зоны трансформации, в том числе области границы двух типов эпителия. Чтобы получить необходимое количество образца биологического материала, Cervex-brush с легким нажимом нужно несколько раз повернуть на 360°.

Процедура взятия цервикального мазка у женщин в период менопаузы, когда граница эпителия смещается вверх, проводится с щеткой другой конструкции, которая позволяет проникать в цервикальный канал.

Затем щетка с образцом биологического материала помещается в контейнер с фиксирующей жидкостью и проводят несколько вращательных движений, чтобы смыть с нее взятые клетки. другая методика предполагает отделение от щетки головки (кисточки) и помещение ее в жидкость, после чего контейнер энергично встряхивают.

Когда контейнер доставляют в лабораторию, образцы клеток отделяют от жидкости и размещают на предметном стекле, окрашивают и исследуют под микроскопом.

Результаты цитологического анализа цервикальных мазков

Примерно в 90-95% случаев, при условии правильного взятия мазка, микроскопический анализ не выявляет каких-либо патологических изменений и не требует дальнейших диагностических мероприятий. В этом случае повторное проведение Пап-теста женщине надо пройти через 3-5 лет (в зависимости от требований, установленных в конкретном регионе). В остальных 5-10% случаев обнаруживаются изменения разной степени: от незначительных доброкачественных изменений (в большинстве случаев) до дисплазии и инвазивного рака.

Образцы цервикальных клеток в лаборатории окрашивают по Папаниколау, после чего проводят микроскопический анализ. Когда адекватность мазков установлена, их исследуют на предмет изменений в эпителиальных клетках, связанных с дисплазией (предраковым состоянием). Изменения клеток эпителия, которые включают изменение формы и окраски ядра, а также увеличение нормального ядерно-цитоплазматического отношения, называют «дискариоз». Дискариоз имеет три степени: слабая, умеренная и тяжелая. Бывают случаи, когда микроскопическое исследование показывает только незначительные изменения ядер, которые недостаточны, чтобы классифицировать их даже как слабый дискариоз – в этом случае их обозначают как «пограничные изменения ядер».

Степень тяжести дискариоза коррелирует до определенной степени с уровнем дисплазии, которая определяется путем исследования тканевой биопсии. Результаты, полученные при исследовании мазка с дискариозом, часто включают предположение о наличии определенного уровня дисплазии. То есть, при обнаружении слабого дискариоза есть основания предполагать наличие дисплазии I степени, при обнаружении умеренного дискариоза – дисплазию II или III степени, при тяжелом дискариозе – дисплазию III степени.

Отметим, что окончательный диагноз дисплазии или инвазивного рака невозможно поставить только на основании результатов цитологического анализа цервикальных мазков.

Патологические изменения цервикальных мазков

Пап-тест (исследование цервикальных мазков) – всего лишь скрининговое исследование, ценность которого заключается в исключении из программы дальнейшей, более глубокой, диагностики 90-95% женщин с отрицательным результатом анализа. Последующие диагностические меры определяет степень тяжести дискариоза, обнаруженного в измененных мазках. Большинство патологических мазков характеризуются слабым дискариозом или клетками с измененной мембраной ядра. И несмотря на то, что существует большая вероятность обратного развития этих патологических изменений, всегда остается небольшой процент риска развития предраковых изменений. Пока в диагностическую практику не был введен анализ на определение вируса папилломы человека (HPV), всем женщинам, у которых были обнаружены изменения эпителия легкой степени, рекомендовалось проведение повторной диагностики через 3-6 месяцев до тех пор, пока выявленные изменения не исчезнут. Сегодня патологические мазки исследуют на наличие вирусной ДНК. В случае отрицательного результата – в клетках не обнаружена ДНК HPV – риск малигнизации отсутствует, женщина может проходить следующее скрининговое обследование через 3-5 лет. В случае обнаружения ДНК папилломавируса в эпителиальных клетках, пациент (даже с пограничными изменения ядер) направляется на кольпоскопию. Также на кольпоскопию направляют пациентов с признаками умеренного или тяжелого дискариоза.

Кольпоскопия

Кольпоскопия – безболезненная диагностическая процедура, при которой шейку матки исследуют с помощью кольпоскопа – специального микроскопа. Процедура кольпоскопии подразумевает применение вагинального зеркала (как при взятии мазка) и окрашивание цервикса уксусной кислотой, которая позволяет обнаружить дисплазию (при нанесении уксусной кислоты дисплазированные ткани приобретают белый цвет). Таким образом визуализируется дисплазированный участок ткани, из которого берут биоптат (образец ткани для проведения гистологического исследования) с целью дальнейшего определения степени дисплазии или подтверждения микроинвазивного рака.

Результаты, полученные при кольпоскопии и биопсии, определяют дальнейшую тактику лечения. При отсутствии инвазивного рака лечение дисплазии может проводится в амбулаторных условиях разными методами аблации (деструкции) измененной ткани (например, с помощью криотерапии, диатермии, лазера). Бывают случаи, когда при отсутствии инвазивной патологии больной может понадобиться коническая биопсия (эксцизия), а в более редких случаях – удаление матки (гистерэктомия).

Все женщины, которым было проведено лечение дисплазии, нуждаются в более частом проведении скрининга – вместо 3-5-летнего интервала они должны обследоваться ежегодно на протяжение 10 лет). Таким пациентам при обследовании проводят анализ на ДНК HPV. Отсутствие вирусной ДНК и отрицательные результаты цитологического исследования свидетельствуют об излечении – эти пациенты переходят в группу женщин, подлежащих стандартной программе скрининга с нормальными интервалами.