Специалистам / Практика / Практика (статья)

Гинекологическое исследование. Diagnostic Modus Operandi

ГинекологОбращаясь к врачу с гинекологическими проблемами женщины чаще всего предъявляют жалобы на нарушения менструального цикла, патологические выделения из влагалища, аменорею и бесплодие. При лейкорее (leucorrhea или fluor albus – бели) врач должен выяснить периодичность (временные или постоянные), цвет, консистенцию, количество, запах и другие особенности (разъедающие, вызывающие жжение, зуд, ощущение постоянной влажности в промежности, запах и т.д.).

Также многие женщины предъявляют жалобы на боли внизу живота, в паховой области, крестце, пояснице. Нужно выяснить время появления боли, ее интенсивность, продолжительность, характер и причины, вызывающие боль, ослабляющие или усиливающие ее, а также направление иррадиации (распространения) боли.

При обследовании врач должен охарактеризовать либидо (libido – сексуальное влечение), как женщина переносит половой акт (coitus), а также связанные с ними ненормальные, плохие ощущения, вызывающие дискомфорт, боли и т.д. Важно обратить внимание на то, что много проблем, связанные с сексуальной жизнью, часто маскируются под общую симптоматику – слабость, подавленное настроение, головные боли, раздражительность и др).

Проводя опрос (см статью «Опрос Пациента»), врач должен узнать сроки последней менструации, перенесенной беременности, родах и абортах (искусственных или спонтанных), а также их осложнения. Сколько женщина родила детей и их состояние здоровья? Кроме этого, нужно выяснить, возникали ли ранее нарушения менструального цикла, использует ли женщина контрацептивные средства (если да, то какие)? Нельзя обходить вниманием вопрос сексуального домогательства и насилия в прошлом или в настоящее время.

Общий осмотр

Перед началом гинекологического осмотра следует провести общий осмотр пациентки – оценить степень развития вторичных половых признаков и провести осмотр и пальпацию молочных желез (см статью «Осмотр и Пальпация Молочных Желез»). Обследование живота (см статью «Органы Брюшной Полости: Осмотр Живота») также следует проводить до гинекологического осмотра.

Обследование наружных половых органов

Обращаясь к врачу большинство женщин психологически готовы к гинекологическому осмотру, особенно при возникновении каких-либо проблем со стороны репродуктивной системы. Для проведения полноценного гинекологического осмотра необходимы соответствующее оборудование и условия смотрового кабинета. Осмотр проводят при согласии пациентки и в присутствии среднего медицинского персонала. Гинекологическому обследованию должно предшествовать опорожнение кишечника и мочевого пузыря, а также туалет наружных половых органов.

В гинекологическом кресле пациентка должен занимать удобное положение. Чтобы женщина расслабила мышцы живота, под голову подкладывают валик (подушку), ноги согнуты и разведены в стороны. Осмотр должен проводиться при хорошем освещении. Врач должен быть в медицинских перчатках.

Сначала врач проводит внешний осмотр лобка, промежности и больших половых губ, оценивая при этом рост лобковых волос (у девочек-подростков определяет стадию полового развития). Потом, разведя большие половые губы, проводится осмотр малых половых губ, клитора, отверстия мочеиспускательного канала, входа во влагалище. При осмотре внутренней поверхности больших половых губ проводится их пальпация (большим и указательным пальцами) по всей длине. Также рекомендуется проводить пальпацию бартолиновых желез, путем введения указательного пальца во влагалище (ближе к заднему краю входа), а большой палец размещается на задней части большой половой губы. В норме бартолиновые железы пальпаторно не определяются. Затем проводят осмотр преддверия влагалища, слизистая оболочка которого в норме немного влажная.

В период менопаузы кожа и подкожная клетчатка наружных половых органов частично атрофируются, а слизистые оболочки выделяют меньше секрета – становятся менее влажными. Такие изменения возникают из-за снижения продукции гормонов яичников и считаются нормальными.

Исследование влагалища

У девственниц вход во влагалище в норме пропускает один палец. Если во влагалище девственницы невозможно ввести даже одни палец, врач ограничивается ректальным исследованием.

Перед внутренним осмотром влагалища оценивается эластичность его стенок. Для этого указательным и средним пальцами разводят половые губы, попросив пациентку тужиться врач осматривает вход во влагалище. Слабость мышц при натуживании может сопровождаться грыжевыми выпячиваниями мочевого пузыря через переднюю стенку влагалища (цистоцеле) или выпячиваением прямой кишки через заднюю стенку влагалища (ректоцеле). При натуживании может наблюдаться выпадение матки. Кроме наружного осмотра обследование влагалища включает осмотр с помощью гинекологического зеркала.

Осмотр гинекологическим зеркалом

Гинекологическое зеркало обеспечивает доступ к шейке матки и сводам влагалища. Его применяют для забора бактериологического и цитологического материала (в этом случае перчатки и инструменты рекомендуется смочить в теплой воде и не применять другие смазывающие средства, чтобы не получить ложный результат анализа), осмотра стенок влагалища и шейки матки.

Двухлопастное гинекологическое зеркало Педерсена является основным инструментов, применяемых при осмотре влагалища. Врач должен правильно использовать эти инструменты, чтобы не вызывать неприятные ощущения и боль у пациентки. Сегодня гинекологические зеркала производят из пластика. Они имеют две лопасти, соединенные у основания. В закрытом состоянии лопасти сведены вместе, таким образом они легко вводятся во влагалище. После введения при нажатии на подвижную часть рукояти инструмента лопасти разводятся, устанавливаются в определенном положении и фиксируются с помощью специального механизма. Размер гинекологического зеркала для осмотра выбирается индивидуально, в зависимости от физических данных обследуемой женщины.

Перед введением гинекологическое зеркало нужно смочить в теплой воде. Затем врач разводит половые губы указательным и средним пальцами, углубляя их во влагалище и слегка надавливая на заднюю стенку. Закрытое гинекологическое зеркало вводится во влагалище по поверхности пальцев (при этом лопасти инструмента повернуты по диагонали примерно на 45°). По мере погружения во влагалище инструмент постепенно разворачивают таким образом, чтобы его рукоятка оказалась напротив анального отверстия. Не ослабляя давление на заднюю стенку влагалища, нажимая на подвижную часть рукояти лопасти разводят настолько, чтобы шейка матки и своды влагалища были доступны для осмотра. Для освещения свода влагалища регулируют источник света. Если врач не видит шейку матки, зеркало немного выводят и снова располагают, но уже под другим углом. Установив гинекологическое зеркало в нужном положении, лопасти закрепляют в открытом положении с помощью фиксатора (рисунок 1).

Рисунок 1. Введение гинекологического зеркала

Положение шейки матки зависит от положения самой матки. Так, при антверсии ось шейки матки направлена назад, при ретроверсии – вперед (ретрофлексия, загиб матки). В норме шейка матки расположена по центру длинной оси влагалища, выступая в его полость примерно на 1-3 сантиметра. Наружный маточный зев у нерожавшей женщины округлой формы. После родов он меняет свою форму на звездчатую или щелевидную.

Шейка матки покрыта двумя типами эпителия – плоский эпителий бледно-розового цвета (похож на влагалищный) и ворсинчатый цилиндрический эпителий темно-красного цвета (также покрывает канал шейки матки. При обследовании нужно обращать внимание на цвет слизистой оболочки шейки матки, так как переход одного типа эпителия к другому происходит в месте переходной зоны. Если плоскоцилиндрическая кайма или переходная зона расположена в цервикальном канале или у наружного маточного зева, видно только плоский эпителий (бледно-розового цвета).

На ранних сроках беременности шейка матки из-за усиленного кровенаполнения становится цианотичной (приобретает синюшный цвет) – симптом Чедвика (Chadwick). Во время беременности переходная зона может смещаться на поверхность шейки матки, а через несколько месяцев после родов возвращается в цервикальный канал. В случае нарушения этого процесса в области шейки матки остаются участки с цилиндрическим эпителием, образуя псевдоэрозию или эктропион (эктопию шейки матки), которые требуют цитологического анализа с целью исключения злокачественной патологии. Отметим, что гистологическое исследование клеток цервикального соскоба (мазок Папаниколау) позволяет диагностировать рак шейки матки (см статьи «Рак шейки матки» и «Цитологический анализ цервикальных мазков»).

Выявление рака на ранних стадиях повышает шансы успешного лечения!!!

Соскоб проводят после осмотра шейки матки. Если у пациентки отмечаются выделения из влагалища, при гинекологическом осмотре берут мазок на бактериологический посев. Для забора материала на бакпосев кончик специального тампона смачивают в солевом растворе и вводят в участки скопления отделяемого или в цервикальный канал. Совершая вращательные движения, тампон извлекают и помещают в стерильный контейнер для дальнейшей транспортировки в лабораторию.

В момент извлечения гинекологического зеркала врач осматривает стенки влагалища. Фиксатор лопастей ослабляется и, удерживая лопасти в разведенном состоянии с помощью большого пальца руки, их поворачивают таким образом, чтобы можно было осмотреть заднюю и переднюю стенки влагалища. При извлечении из влагалища гинекологическое зеркало осторожно закрывают, стараясь не повредить слизистые оболочки, а также оценивают их состояние: цвет слизистой оболочки, наличие выделений, воспаления и т.д.

Обследование матки и придатков

Мануальное влагалищное исследование проводят после осмотра влагалища и шейки матки с помощью гинекологического зеркала. Процедура проводится в медицинских перчатках, указательный и средний пальцы смазывают вазелином. Пальцы одной руки раздвигают половые губы, чтобы открыть вход во влагалище, указательный и средний пальцы другой руки вводят во влагалище (при этом большой палец должен быть отведен, а мизинец и безымянный палец – приведены к ладони).

Стенки влагалища в норме эластичные, складчатые, немного влажные. Необходимо уделить особое внимание переднему своду влагалища – это типичное место локализации рака влагалища. При пальпации шейки матки кончиками пальцев врач оценивает следующие характеристики:

• Положение матки
• Форма матки
• Консистенция
• Подвижность
• Характер поверхности
• Болезненность (в норме при пальпации шейки матки болезненность не возникает)

У беременных определяется симптом Гуддела. При опухолевых процессах шейка матки имеет «каменистую» плотность.

Положение и размеры матки определяются с помощью техники бимануальной пальпации – одна рука кладется на живот выше лобкового симфиза примерно на 4-5 см, пальцы другой руки находятся во влагалище. Врач осторожно приподнимает шейку и тело матки, надавливая при этом на живот и стараясь пропальпировать матку между пальцами обеих рук. Таким образом над лоном легко пальпируется дно антевертированной матки. Врач оценивает форму, размер, подвижность, консистенцию матки, а также ее болезненность и возможное наличие опухолей. Затем пальцы перемещаются в область переднего свода влагалища, чтобы пальпировать переднюю стенку тела матки, потом в область заднего свода – для пальпации задней стенки (рисунок 2).

Рисунок 2. Бимануальное исследование матки

Ретроверсия матки (отклонении назад; ретрофлексия, загиб матки) не позволяет использовании этот способ пальпации (матка не пальпируется). В таких случаях пальцы заводят в задний свод и пробуют повторно пальпировать матку.

Пальпация яичников проводится путем ввода пальцев к боковому своду влагалища (правого или левого) и одновременного надавливания другой рукой на нижний квадрант живота, соответствующий стороне пальпации. При надавливании рукой на живот, стараются пропальпировать яичник другой рукой. Таким образом исследуется каждый яичник и прилегающие структуры (в случае увеличения из размеров). Отметим, что зрелый яичник может достигать размеров примерно половины мизинца руки, поэтому не у всех женщин его можно обнаружить. При возможности определяют размеры яичников, их форму, консистенцию, подвижность и болезненность (рисунок 3).

Рисунок 3. Бимануальное исследование придатков