Медицина / Патология / Патология (статья)

Пресакральные (параректальные) кисты. Часть 1

ТератомаПресакральные кисты (параректальные кисты; МКБ-10: L05.0 – Пилоинидальная киста с абсцессом; L05.9 – Пилоинидальная киста без абсцесса; Класс XII – Болезни кожи и подкожной клетчатки; Блок L00–L08 – Инфекции кожи и подкожной клетчатки) – врожденные аномальные структуры параректальной клетчатки (от простых дермоидных кист до сложных опухолей), которые могут содержать зачатки органов (гистологическое попурри), целые органы и даже неполные паразитарные плоды.

Лечение пресакральных кист по сей день остается в центре внимания колопроктологов во всем мире. Сегодня специалисты в области колопроктологии не пришли к единому мнению в вопросе тактики лечения каудальных кист. Актуальность этого вопроса обусловлена постоянным прогрессом средств и методов диагностики, что, в свою очередь, привело к значительному увеличению количества верифицированных диагнозов пресакральных кист. Современные методики лечения этого заболевания предполагают длительное стационарное и амбулаторное лечение, что является проблемой как для врачей, так и для пациентов.

Каудальные кисты – врожденный порок развития аноректальной области. Нужно отметить, что все врожденные патологии крестцово-копчиковой области обусловлены нарушением развития на разных стадиях эмбриогенеза зародышевых зачатков, поэтому сложные, иногда химероподобные образования способны формироваться из менее дифференцированных аномальных частей. Наиболее опасными являются большие тератомы и их осложненные варианты (например, нагноение, малигнизация, формирование свищевых ходов, абсцессы дугласова пространства).

КЛАССИФИКАЦИЯ

Пресакральные кисты имеют несколько классификаций, которые позволяют оценить степень поражения параректальной области, а также определить характер и объем оперативного вмешательства. В клинической практике сегодня используют классификацию, которая описывает размеры пресакральной кисты, локализацию и этиологию (указывают характер зародышевых листков, из которых образована киста). Данную классификацию применяют, как правило, с целью определения тактики хирургического лечения.

• По макроструктуре

- тератоидные образования кистозного строения:

а) однокамерная
б) многокамерная
в) лентовидная

- тератоидные образования солидного строения

• По локализации

- внутритазовые:

а) в пресакральном пространстве
б) у боковых стенок прямой кишки
в) в ректовагинальной перегородке

- внетазовые (подкожная клетчатка ягодиц, промежности)

• По гистологическому признаку

- эктодермальные (однолистковые) образования:

а) эпидермальные кисты
б) дермоидные кисты

- собственно тератомы:

а) двухлистковые тератоидные образования
б) трехлистковые тератоидные образования

• По клиническому течению

- неосложненное
- осложненное

В соответствии описанной классификация формулировка диагноза должна отражать макроструктуру, локализацию, гистогенетическую характеристику (характер структуры определяют на основании гистологического анализа) и клиническое течение: «Пресакральная многокамерная тератома, осложненная формированием инфралеваторного (или иного) свища», «Неосложненная лентовидная эпидермальная киста ректовагинальной перегородки», «Неосложненная однокамерная пресакральная дермоидная киста».

Поскольку параректальные тератоидные кисты являются врожденными аномальными образованиями, профилактика этой патологии отсутствует.

ДИАГНОСТИКА

Постановку диагноза проводят на основании анамнеза и результатов диагностики.

Анамнез подразумевает сбор жалоб пациента, уточнение времени возникновения симптомов и степень их проявления, акушерский анамнез, прошлые операции в аноректальной области или промежности, а также травмы прямой кишки или промежности. Отметим, что тератоидные образования на протяжение долгого периода времени могут не проявляться – отсутствуют какие-либо симптомы, пациент не предъявляет жалоб. Первые симптомы возникают по мере роста образований: появляется боль в области копчика и крестца, внизу живота, в области промежности могут формироваться опухолевидные образования; больной предъявляет жалобы на частые позывы к мочеиспусканию и/или дефекации. Но чаще всего больные обращаются с жалобами на нагноение тератом, нарушение кишечной проходимости, образования внутренних и наружных свищей, а также злокачественное перерождение образований.

Осмотр пациента (на гинекологическом кресле или в коленно-локтевом положении) предполагает оценку состояния кожных покровов, выявление наружных свищевых отверстий, признаков мацерации, следов расчесов, рубцов, образовавшихся в результате ранее перенесенных операций, а также следов каловых масс. Во время осмотра врач также определяет возможные сопутствующие патологии (геморрой, анальная трещина, выпадение прямой кишки, свищи). Пальпация промежности позволяет выявить опухолевидные образования, что очень важно в случае локализации кисты ниже уровня леваторов в параректальной клетчатке.

Оценка анального рефлекса позволяет исследовать нервно-рефлекторную функцию наружного анального сфинктера. В норме при штриховом раздражении кожи перианальной области возникает полное сокращение наружного сфинктера. Повышенный анальный рефлекс характеризуется одновременным сокращением сфинктера и мышц промежности; ослабленный анальный рефлекс – малозаметным сокращением анального сфинктера.

Пальпация прямой кишки проводится с целью определения тонуса анального сфинктера в покое и при волевых сокращениях, выявления рубцовых изменений в анальном канале и оценки степени их выраженности, обнаружения подозрительных участков в отношении внутреннего свищевого отверстия. Затем пальпируют стенки прямой кишки, обращая внимание на возможные выбухания (образования) стенки, консистенцию новообразования, локализацию нижнего и достижимость верхнего полюсов, распространенность образования, фиксацию или подвижность слизистой оболочки прямой кишки в проекции обнаруживаемого новообразования. Отдельное внимание врач должен уделить целостности слизистой оболочки прямой кишки в проекции тератоидного образования, наличию рубцов и рубцово-воспалительным поражениям в тканях параректальной клетчатки, косвенным признаком которых может быть консистенция образования. В случае обнаружения внутреннего свищевого отверстия больной должен напрячь анус, чтобы определить локализацию внутреннего дренирующего отверстия относительно волокон анального сфинктера и пуборектальной мышцы.

Следовательно, при подозрении на пресакральную кисту пальпация прямой кишки позволяет:

1) Определить локализацию образования
2) Оценить консистенцию и размеры образования
3) Выявить рубцовые изменения в анальном канале
4) Выявить и определить локализацию внутреннего свищевого отверстия, его положение относительно волокон анального сфинктера и пуборектальной мышцы
5) Определить диаметр внутреннего свищевого отверстия и наличие рубцовых изменения в его краях
6) Оценить функцию запирательного аппарата прямой кишки и лонно-прямокишечной мышцы

Ректороманоскопия дает возможность исследовать слизистую оболочку прямой кишки и дистального отдела сигмовидной кишки. Позволяет выявить и оценить внешний вид внутреннего свищевого отверстия, определить его диаметр, характер отделяемого, а также выявить грануляционную ткань (признак хронического воспаления). Кроме этого, ректороманоскопия позволяет обнаружить признаки наличия объемных образований в области малого таза – сужение просвета и смещение прямой кишки кпереди, нависание задней стенки прямой кишки на разных уровнях. Нужно отметить, что примерно в 55-56% случаев осложненного течения заболевания с развитием свищей прямой кишки, дренирующих пресакральные кисты, выявляют такие признаки воспаления, как, например, гиперемия и/или отечность слизистой оболочки, сглаженность сосудистого рисунка, контактная ранимость. При этом воспаление слизистой прямой кишки обусловлено действием отделяемого через свищевой ход содержимого кисты с вирулентной флорой непосредственно на слизистую оболочку.

К рентгенологическим методам диагностики пресакральных кист относятся фистулография и проктография, с помощью которых определяют размеры и форму образований, разветвленность свищевых ходов на всем их протяжении, наличие гнойных затеков и полостей, положение свищевого хода и внутреннего свищевого отверстия относительно волокон анального сфинктера и лонно-прямокишечной мышцы.

Непосредственно перед проведением фистулографии выполняют рентгенографию крестцово-копчикового отдела позвоночника, чтобы исключить остеомиелит костей крестца, незаращения дужек крестцовых позвонков и др.

Методика проведения проктофистулографии:

• При наружных свищевых отверстиях: аноконтрастор вводят в прямую кишку и заполняют контрастным веществом (например, бариевой взвесью). В наружное свищевое отверстие с помощью шприца вводят водорастворимое контрастное вещество (Урографин, Кардиотраст, Верографин). Количество контрастного вещества зависит от размеров контрастируемых полостей, а также от протяженности свищевых ходов. С помощью этого исследования определяют длину и верхнюю границу анального канала (проходит по верхнему краю лонно-прямокишечной мышцы), дифференцируют свищи ампулярного отдела прямой кишки со свищами, дренирующихся в анальный канал.
• При неполном внутреннем свище (наружные свищевые отверстия отсутствуют): под визуальным контролем (на экране) через специальный катетер в прямую кишку вводят контрастное вещество (как правило, бариевая взвесь). С помощью небольших вращательных движений одно из отверстий, расположенное на боковой поверхности катетера, сопоставляют с внутренним свищевым отверстием в стенке прямой кишки или анального канала. При взаиморасположении этих отверстий на экране наблюдается поступление контрастного вещества во внутреннее свищевое отверстие и наполнение полости. Затем проводят проктографию по методике двойного контрастирования. Если внутреннее свищевое отверстие находится высоко (выше уровня лонно-прямокишечной мышцы), проводят проктофистулографию по методике двойного контрастирования. Исследование пресакрального пространства включает выполнение рентгенографии в прямой и боковой проекциях.

Кистозные образования на рентгенограмме характеризуются расширением ретроректального пространства и смещением прямой кишки в противоположную от образования сторону, с дугообразным вдавлением задней и заднебоковой стенки кишки – симптом «кулис». При этом стенка прямой кишки, которая покрывает кисту, а также стенки контрастированных кистозных образований демонстрируют ровный и четкий контур.

КТ и МРТ предоставляют максимально точную информацию о структуре и объеме образования, его положение относительно стенкой кишечника и органами малого таза, наличии воспаления и рубцовых изменений в полости малого таза. Исследования проводят в положении пациента лежа на спине. Выполняют серию снимков срезов малого таза (толщина среза – 0,4-0,6 см; ход [расстояние между срезами] – 10-20% от толщины среза.

Эндоректальное и трансвагинальное УЗИ оценивает состояние внутреннего и наружного анальных сфинктеров, толщину мышечного слоя, наличие воспаления и рубцовых изменений, а также длину анального сфинктера. Также исследуют стенку прямой кишки: толщина мышечного и слизистого слоев, наличие воспаления, рубцовые изменения. На завершающем этапе исследуют структуру кистозного образования, его размер, наличие дополнительных камер, полостей, гнойных ходов. Процедуру УЗИ проводят в положении пациента лежа на боку или в коленно-локтевом положении. Применяют ректальный датчик (диаметр 10 мм) с частотой 7,5 МГц, на который надевают специальный резиновый резервуар. Датчик вводят на 8-10 см, после чего резиновый резервуар по окружности датчика заполняют раствором NaCl до момента плотного соприкосновения стенок резервуара со стенками прямой кишки.

Дифференциальная диагностика

Пресакральные кисты требуют дифференциальной диагностики с острым («Острый парапроктит») или хроническим парапроктитом («Хронический парапроктит»), эпителиальным копчиковым ходом («Эпителиальный копчиковый ход»), крестцово-копчиковым хордом, мезенхимомой, остеомиелитом копчика и крестца, менингоцеле, раком прямой кишки. Нужно отметить, что проведение всего комплекса диагностических мероприятий при дифференциальной диагностике указанных выше состояний, как правило, удается установить точный диагноз.

ПРОДОЛЖЕНИЕ: «Пресакральные (параректальные) кисты. Часть 2»