Специалистам / Протоколы лечения / Протоколы лечения (статья)

Бактериальный Менингит: ЛЕЧЕНИЕ

МенингитПри возникновении бактериального менингита фатальные последствия могут наступить в течение нескольких часов. Пациентов с подозрением на менингит необходимо срочно госпитализировать с целью проведения соответствующей диагностики (см статью «Бактериальный Менингит: ДИАГНОСТИКА»). При этом больному необходимо срочно назначить антибактериальную терапию.

В случаях, когда проведение люмбальной пункции откладывается из-за необходимости проведения компьютерной томографии или МРТ, антибиотикотерапию необходимо начать до проведения сканирования, но обязательно после забора крови на бакпосев. При идентификации конкретного патогена и получении результатов чувствительности инфекции к антибактериальным препаратам, можно проводить соответствующие изменения лечения.

Менингококковая инфекция, обусловленная Meningococcal meningitis, рассматривается как отдельная тема (также см статью «Бактериальный Менингит»).

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ

Основная цель поддерживающей терапии – восстановление и поддержка дыхания, функции сердечно-сосудистой и нервной систем. Отметим, что менингококковые инфекции могут очень быстро прогрессировать, а клиническое ухудшение состояния больного может продолжаться, даже при условии быстрого начала терапии антибактериальными препаратами!!!

Первичная оценка состояния должна проводиться с учетом принципов специализированной реанимационной помощи у детей и взрослых путем обследования дыхательных путей пациента, функции дыхания и кровообращения, а также требует постановки надежных крупнокалиберных внутривенных катетеров для проведения инфузионной терапии (см статью «Периферический венозный катетер» и «Введение препаратов детям»).

Оксигенотерапия показана:

• Больным с симптома компенсированного шока (шока I степени). При этом у большинства пациентов неврологический статус остается в норме, но частота пульса может сохраняться длительное время незначительно повышенной; на коже наблюдаются пятна; конечности холодные из-за повышенного сопротивления периферических сосудов и снижения скорости наполнения капилляров; снижение диуреза
• При респираторном дистресс-синдроме, который часто развивается через 12-48 часов (редко – на 5-7 сутки) с момента возникновения основной патологии. Характеризуется одышкой, болью в грудной клетке, кашлем. У больного отмечается тахикардия, частое поверхностное дыхание, в процесс дыхания вовлекается вспомогательная мускулатура, цианоз кожи и слизистых оболочек, аускультативно могут определяться двусторонние хрипы (также см статью «Рентгенография: Нарушения легочного кровообращения»)

Интубация и искусственная вентиляция легких (ИВЛ) показана при следующих состояниях:

• Декомпенсированный шок (шок III степени). Характеризуется гипотензией, угнетением сознанием, отсутствием реакции на боль, адинамичностью, бледностью кожи, холодным потом, выраженным акроцианозом
• Гипоксия
• Тяжелая дыхательная недостаточность
• Нарушения сознания
• Признаки повышенного внутричерепного давления

При лечении бактериального менингита важную роль играют обеспечение достаточной оксигенации, профилактика гипонатриемии и гипогликемии, противосудорожная терапия (например, диазепам, фенитоин, лоразепам), а также мероприятия, направленные на снижение внутричерепного давления и предупреждение нарушений мозгового кровообращения. Вазопрессоры назначают в случае снижения артериального давления или нарушении перфузии, если эти состояния оперативно не реагируют на инфузионную терапию.

Дополнительные внутривенные введения жидкостей назначают в случае гиповолемии или при шоковом состоянии, когда возникает снижение оксигенации конечных органов за счет нарушения баланса между доставкой (транспортом) кислорода к тканям и потребностью в нем, что приводит к дефициту кислорода.

Систематическая оценка имеющихся данных позволяет сделать вывод, что рестриктивная инфузионная терапия (ограничение объемов инфузии в сочетании с вазопрессорами с целью стабилизации гемодинамики) обеспечивает более худшие результаты неврологических показателей, чем внутривенное введение поддерживающих объемов жидкостей. При этом нужно помнить, что пациентам с признаками повышения внутричерепного давления, дисфункцией миокарда или при остром респираторном дистресс-синдроме внутривенное введение жидкостей нужно проводить с особой осторожностью.

Неврологические осложнения: у больных с острым бактериальным менингитом наблюдается улучшение как при внутривенном введении сопроводительных жидкостей, так и при ограниченном введении жидкостей, во всех возрастных группах на протяжении первых 48 часов с высоким риском летальности и поздними проявлениями симптомов.

Подозрение на бактериальный менингит

При подозрении на бактериальный менингит, до момента обнаружения возбудителя и определения чувствительности к антибиотикам, пациенту необходимо назначить парентеральное введение антибактериальных препаратов широкого спектра действия. Выбор эмпирического антибиотика зависит от возраста пациента и условий, которые могли влиять на развитие менингита. Выбранный курс лечения возрастной группы, к которой относится больной, должен быть достаточно широким, чтобы охватить максимальное количество потенциальных патогенов.

Нужно отметить, что в отношении первичной терапии есть мнение о существовании устойчивости к действию противомикробных средств. Большинство эмпирических терапевтических курсов лечения включают III и IV поколение цефалоспоринов + Ванкомицин. Ампициллин назначают, если в качестве возбудителя заболевания подозревают листерии (Listeria monocytogenes) (например, у новорожденных, лиц пожилого возраста или пациентов с иммунодефицитными состояниями.

Таким образом, предложенная форма лечения при подозрении на бактериальный менингит основывается на возрастном показателе и конкретном сопутствующем состоянии пациента:

• Черепно-мозговая травма или нейрохирургическое вмешательство: Цефотаксим или Цефтриаксон + Ванкомицин
• Независимо от наличия травмы или хирургического вмешательства:

- Иммунокомпетентность у младенцев в возрасте до 1 месяца: Цефотаксим или Цефтриаксон + Ампициллин

- Иммунокомпетентность у пациентов, возрастом от 1 месяца до 50 лет: Цефотаксим или Цефтриаксон + Ванкомицин

- Иммунодефицит или пациентам, возрастом старше 50 лет: Ампициллин + Цефотаксим или Цефтриаксон + Ванкомицин

В случаях, когда назначение цефалоспоринов невозможно (например, из-за аллергии), альтернативная антибиотикотерапия может включать карбапенеми (например, Меропенем) или Хлорамфеникол. Новорожденным можно назначать аминогликозиды (например, Гентамицин). В качестве альтернативы Ампициллину назначают Триметоприм и Сульфаметоксазол (КРОМЕ НОВОРОЖДЕННЫХ!).

Дополнительная терапия с применением Дексаметазона, который больные принимали до введения первой дозы антибиотиков в течение 4-х дней, продемонстрировала способность оказывать положительное действие на результаты лечения. Применение кортикостероидов ассоциируется с незначительным снижением летальности и низкими показателями тяжелых нарушений слуха, любых нарушений слуха и неврологических нарушений.

Субгрупповой анализ патогенных микроорганизмов показал способность кортикостероидных препаратов снижать показатель летальности при пневмококковом менингите (патоген – Streptococcus pneumoniae), но не при менингококковом (Neisseria meningitidis) или гемофильном менингите (Haemophilus influenzae тип b; Hib). Также применение кортикостероидов позволил снизить показатель тяжелой потери слуха у детей с Hib-менингитом, но не у детей с менингитом, обусловленного другими патогенами (негемофильном).

При проведении адъювантной терапии Дексаметазон рекомендовано назначать всем пациентам (детям и взрослым) с нормальным иммунитетом. Пациентам с нарушением иммунитета, которые прошли антибактериальную терапия, а также младенцам, возрастом младше 1 месяца, не рекомендуется назначать Дексаметазон.

ДЕТАЛЬНОЕ РАССМОТРЕНИЕ ЭМПИРИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БАКТЕРИАЛЬНОГО МЕНИНГИТА РАССМОТРЕНО ЗДЕСЬ: «Бактериальный Менингит: Эмпирическое лечение»

Подтвержденный бактериальный менингит

При подтвержденном диагнозе (как правило, диагноз подтверждается в течение 12-48 часов с момента госпитализации) антибактериальная терапия может меняться в соответствии с обнаруженным патогеном и его чувствительности к антибиотикам. Длительность курса антибактериальной терапии зависит, как правило, от клинической реакции и сроков положительных посевов ликвора с момента начала лечения.

Поддерживающая терапия (инфузионная) при этом продолжается. Применение Дексаметазона показано при пневмококковом менингите, Hib-менингите и менингококковом менингите.

Патоген Streptococcus pneumoniae

Длительность лечения 10-14 дней.

• Пенициллин-чувствительный пневмококк (минимальная ингибирующая концентрация < 0,1 мкг/мл): Ампициллин или Бензилпенициллин
• Промежуточно-чувствительный к пенициллину (минимальная ингибирующая концентрация = 0,1-1,0 мкг/мл): Цефотаксим или Цефтриаксон
• Пенициллин-резистентный (минимальная ингибирующая концентрация ≥ 2,0 мкг/мл) или цефалоспорин-резистентный (минимальная ингибирующая концентрация ≥ 1,0 мкг/мл): Ванкомицин + Цефотаксим или Цефтриаксон

Патоген Haemophilus influenzae type b (Hib)

Длительность лечения 10-14 дней.

• β-лактамаза-отрицательный: Ампициллин
• β-лактамаза-положительный: Цефотаксим или Цефтриаксон

Патоген Streptococcus agalactiae (стрептококк группы B)

Длительность лечения 14-21 день.

• Гентамицин + Ампициллин или Бензилпенициллин

Кишечная палочка (Escherichia coli) и другие грамотрицательные энтеробактерии

Длительность лечения 21-28 дней.

• Гентамицин + Цефотаксим или Цефтриаксон

Листерии (Listeria monocytogenes)

Длительность лечения 21-28 дней.

• Гентамицин + Ампициллин или Бензилпенициллин

Золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus)

Длительность лечения зависит от результатов микробиологического анализа спинномозговой жидкости и основной патологии пациента.

• Метициллин-чувствительный: Нафциллин или Оксациллин
• Метициллин-резистентный: Ванкомицин

Эпидермальный стафилококк (Staphylococcus epidermidis)

Длительность лечения зависит от результатов микробиологического анализа спинномозговой жидкости и основной патологии пациента.

• Ванкомицин

Синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa)

Длительность лечения 21 день.

• Цефтазидим + Гентамицин

Энтерококки (Enterococcus), разные виды

Длительность лечения 21 день.

• Ампициллин и Гентамицин

Ацинетобактеры (Акинетобактер; Acinetobacter), разные виды

Длительность лечения 21 день.

• Гентамицин и Меропенем

Менингококк (Neisseria meningitidis)

Длительность лечения 5-7 дней.

• Пенициллин-чувствительный (минимальная ингибирующая концентрация < 0,1 мкг/мл): Ампициллин или Бензилпенициллин
• Промежуточно-чувствительный к пенициллину (минимальная ингибирующая концентрация = 0,1-1,0 мкг/мл): Цефотаксим или Цефтриаксон

В случаях, когда назначение цефалоспоринов невозможно (например, из-за аллергии), альтернативная антибиотикотерапия может включать карбапенеми (например, Меропенем) или Хлорамфеникол. Новорожденным можно назначать аминогликозиды (например, Гентамицин). В качестве альтернативы Ампициллину назначают Триметоприм и Сульфаметоксазол (КРОМЕ НОВОРОЖДЕННЫХ!).

ДЕТАЛЬНОЕ РАССМОТРЕНИЕ ЛЕЧЕНИЯ ПОДТВЕРЖДЕННОГО БАКТЕРИАЛЬНОГО МЕНИНГИТА РАССМОТРЕНО ЗДЕСЬ: «Острый Бактериальный Менингит: Варианты Лечения»

НЕОТЛОЖНЫЕ ВАРИАНТЫ ЛЕЧЕНИЯ

Глицерин (Glycerol): специалисты доказали, что внутривенное введение препарата позволяет предупредить неврологические осложнения при менингите у детей в возрасте от 2 месяцев до 16 лет, особенно при Hib-менингите.

МОНИТОРИНГ ЛЕЧЕНИЯ

При улучшении состояния больного контрольный анализ ликвора не обязателен. Основными показаниями повторного анализа спинномозговой жидкости являются:

• Отсутствие клинической реакции через 48 часов с момента начала соответствующей антибактериальной терапии
• Грамотрицательная инфекция у младенцев с целью фиксации (документирования) стерильности ликвора
• Спинномозговая шунт-инфекция (чтобы убедиться в адекватности назначенного лечения)

Всем детям, которые перенесли бактериальный менингит, необходимо продиагностировать слух до момента выписки из стационара или в течение 4-х недель после выписки. При тяжелой потере слуха может потребоваться кохлеарный имплантат, который нужно установить сразу после выздоровления от острого менингита. Кроме этого, несмотря на отсутствие необходимости формальной оценки когнитивных, академических и поведенческих нарушений, рекомендуется наблюдать за прогрессом ребенка на протяжение длительного периода времени.

Все пациенты, перенесшие менингит должны ежегодно проходить осмотр у врача с целью обнаружения каких-либо длительных последствий.

ПРОГНОЗ

Осложнения бактериального менингита

Как правило, при своевременной и соответствующей антибактериальной и поддерживающей терапии, результаты лечения острого бактериального менингита хорошие. Тем не менее, прогноз заболевания зависит от многих факторов: возраста, сопутствующих патологий, патогенного микроорганизма и тяжести патологии в момент первичного обследования.

У взрослых пациентов с бактериальным менингитом факторы риска неблагоприятного прогноза включают: пожилой возраст, наличие синусита или остеомиелита, низкий уровень сознания (низкий показатель по шкале Глазго в момент госпитализации), тахикардия, отсутствие высыпаний, тромбоцитопения, высокий показатель СОЭ, пониженный уровень клеток в ликворе и положительный микробиологический анализ крови (см статью «Микробиологический анализ крови»).

Примерно 15% выживших после бактериального менингита детей страдают тяжелыми осложнениями, например, нейросенсорная потеря слуха, нарушения моторики, судороги, отставание в психическом и интеллектуальном развитии. Около 20% детей страдают менее серьезными осложнениями (например, плохое поведение, проблемы с обучением, академической деятельностью). Примерно у 30-35% детей, перенесших бактериальный менингит, отмечаются когнитивные нарушения.

Смертность при бактериальном менингите

Показатель летальности при бактериальном менингите среди детей составляет примерно 4-10%, у взрослых – около 25%. Этот показатель также зависит от патогена, например, если возбудителем заболевания является гемофильная палочка (Haemophilus influenzae) или стрептококк группы B (Streptococcus agalactiae), показатель смертности составляет 3-7%; пневмококк (Streptococcus pneumoniae) – 20-25%; листерии (Listeria monocytogenes) – 30-40%. Высокий показатель смертности отмечается среди пациентов крайних возрастных групп – новорожденных и пожилых пациентов.

Общий показатель смертности от менингококковой инфекции составляет 5-10%. В некоторых случаях менингококковая бактериемия неизвестного происхождения исчезает самостоятельно или после коротких курсов эмпирической пероральной или парентеральной антибиотикотерапии. Общий показатель заболеваемости и летальности при бактериальном менингите среди детей аналогичен с показателями других, более серьезных детских патологий.

Отметим, что у пациентов с менингитом показатель летальности ниже (около 5%), чем у больных с менингококковым сепсисом (5-40%). Большинство летальных исходов происходит в первые 24 часа с момента начала заболевания. Показатель летальности среди подростков выше, чем у детей младшего возраста. Также высокая смертность отмечается во время вспышек заболевания в сравнении со спорадическими патологиями.

Источники:

Wiley Online Library
US National Library of Medicine National Institutes of Health
US National Library of Medicine National Institutes of Health
US National Library of Medicine National Institutes of Health
US National Library of Medicine National Institutes of Health
US National Library of Medicine National Institutes of Health
US National Library of Medicine National Institutes of Health
US National Library of Medicine National Institutes of Health
US National Library of Medicine National Institutes of Health
US National Library of Medicine National Institutes of Health
National Institute for Health and Care Excellence
Cochrane Library
Cochrane Library
European Academy of Neurology
Infectious Diseases Society of America
Infectious Diseases Society of America
Infectious Diseases Society of America
The New England Journal of Medicine
The New England Journal of Medicine
The New England Journal of Medicine
The New England Journal of Medicine
Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry
OFFICIAL JOURNAL OF THE AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS