Медицина / Патология / Патология (статья)

Бактериальный Менингит

МенингитБактериальный менингит – редкое, очень опасное воспаление оболочек мозга, обусловленное бактериальной инфекцией. Основными возбудителями бактериального менингита у детей и взрослых являются пневмококк (Streptococcus pneumoniae), гемофильная палочка тип b (Haemophilus influenzae; гемофильная инфекция – Hib) и менингококк (Neisseria meningitidis).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Ежегодный показатель заболеваемости бактериальным менингитом в странах Запада составляет 2-5 случаев на 100 000 человек, в США – 1,38-2,0 на 100 000 человек в год. Отметим, что показатель заболеваемости зависит от возраста. Так, максимальный показатель заболеваемости за 2006-2007 гг отмечался среди новорожденных, возрастом до 2 месяцев (80,7 на 100 000), среди детей от 2 до 23 месяцев (6,91 на 100 000), с тенденцией к снижению среди детей в возрасте от 2 до 10 лет (0,56 на 100 000) и от 11 до 17 лет (0,43 на 100 000), и максимальным повышением у взрослых, возрастом старше 65 лет (1,92 на 100 000). Кроме этого, высокий показатель заболеваемости отмечается среди мужчин, лиц с темным цветом кожи и лиц с низким социально-экономическим статусом. В слаборазвитых странах, по сравнению со странами Запада, показатель заболеваемости бактериальным менингитом может быть выше в 10 раз.

Эпидемиология бактериального менингита сильно изменилась после распространения программ иммунизации населения с применением новых вакцин. Например, в странах, где применялась универсальная иммунизация против Haemophilus influenzae типа b (гемофильной инфекции; Hib), показатель заболеваемости бактериальным менингитом, обусловленного этим патогеном, снизился более чем на 99%. В США с 2000 года стали применять семивалентную пневмококковую вакцину PCV7, известную как «Превенар», что позволило снизить показатель возникновения пневмококкового менингита примерно на 30% (с показателя 1,13 на 100 000 в 1998-1999 гг до 0,79 на 100 000). Такое снижение особенно заметно среди пациентов младше 2-летнего возраста (64%) и старше 65-летнего возраста (54%).

Применение тринадцативалентной пневмококковой вакцины («Превенар 13») в 2009 году позволило снизить показатель заболеваемости пневмококковым менингитом у пациентов младше 2 лет на 38,8%. В отношении детей старше 2 лет показатель развития пневмококкового менингита остался на том же уровне. При этом пневмококковый менингит остается патологией с высоким уровнем летальности (среди детей – 1:12, среди взрослых – 1:5).

ЭТИОЛОГИЯ

В США до появления вакцины против Haemophilus influenzae тип b (Hib) в начале 1990-х годов, этот патоген вызывал около 45% всех случаев бактериального менингита с последующим появлением Streptococcus pneumoniae (18%) и Neisseria meningitidis (14%). Обыкновенное использование Hib и спаренных пневмококковых вакцин в США, Великобритании и других развитых странах позволило значительно снизить общую заболеваемость бактериальным менингитом. Однако, учитывая экономическое состояние и плохие условия жизни, в слаборазвитых странах продолжает наблюдаться высокий уровень заболеваемости.

При этом, на фоне общего снижения показателя возникновения бактериального менингита в США и многих других странах, Streptococcus pneumoniae является наиболее распространенной причиной менингита. Самыми распространенными серотипами Streptococcus pneumoniae, которые вызывают бактериальный менингит, являются 4, 6B, 9V, 14, 19, 18C и 23 (эти серотипы включены в семивалентную пневмококковую спаренную вакцину). Почти все пенициллин-усточивые пневмококковые штаммы, вызывающие менингит, относятся к серотипам 6, 9, 14, 18 и 23. После введения семивалентной вакцины, серотип 19A является самым опасным серотипом, который способен вызвать менингит. В отличие от гемофильной инфекции (Haemophilus influenzae), которая считается болезнью раннего детства, Streptococcus pneumoniae и Neisseria meningitidis способны вызывать системную инфекцию в любом возрасте (как у детей, так и у взрослых).

Основными возбудителями бактериального менингита у новорожденных являются:

• Кишечная палочка (Escherichia coli)
• Streptococcus agalactiae (стрептококк группы В)
• Listeria Monocytogenes
• Золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus)
• Эпидермальный стафилококк (Staphylococcus epidermidis)

Грамотрицательные бактерии, такие как Serratia, Акинетобактерии (Acinetobacter), Клебсіела (Klebsiella) и синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa) выступают в качестве возбудителя менингита менее чем в 10% случаев.

В США большинство случаев заболеваемости менингококковым менингитом обусловлены серотипами Neisseria meningitidis B, C и Y. Спаренная вакцина против менингококковой серогруппы C использовалась в США и Нидерландах в соответствии с установленным планом иммунизации, что позволило значительно снизить количество случаев поражения менингококковой инфекцией серогруппы C.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Инфекция распространяется по организму гематогенным путем (чаще всего), через центральную нервную систему или прямым перемещением из контагиозных зон. В организм новорожденного бактерии могут проникнуть через плаценту, с нестерильных генитальных выделений матери или из окружающей среды. Микроорганизмы быстро размножаются и попадают в субарахноидальное пространство (cavum subarachnoidale).

Проникая в центральную нервную систему бактериальные компоненты индуцируют продукцию разных воспалительных медиаторов, которые, в свою очередь, увеличивают поступление лейкоцитов в спинномозговую жидкость. Воспалительный каскад приводит к отеку мозга и повышению внутричерепного давления, в результате чего происходят неврологические нарушения и может наступить смерть.

Пневмококковый менингит. На изображении снизу видно гнойную инфекцию базального менингита, обусловленного пневмококком (Streptococcus pneumoniae)

КЛАССИФИКАЦИЯ БАКТЕРИАЛЬНОГО МЕНИНГИТА

К самым распространенным типам бактериального менингита относятся:

• Hib-менингит или гемофильный менингит (возбудитель – Haemophilus influenzae тип b)
• Пневмококковый менингит (Pneumococcal meningitis; возбудитель – пневмококк, Streptococcus pneumoniae)
• Менингококковый менингит (Meningococcal meningitis; возбудитель – менингококк, Neisseria meningitidis)

БАКТЕРИАЛЬНЫЙ МЕНИНГИТ – ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

• Воспаление оболочек головного и спинного мозга, представляющее серьезную опасность здоровью и жизни больного. Чаще всего в качестве возбудителя выступают стрептококк, менингококк и гемофильная палочка типа b
• В основном заболевание возникает у пациентов крайних возрастных групп – младше 5 лет и старше 60 лет, что обусловлено нарушением (недостаточностью) иммунной функции организма
• В развитых странах частота возникновения бактериального менингита имеет тенденцию к снижению благодаря широкому применению пневмококковой вакцины и вакцины против гемофильной инфекции типа b.
• Стрептококк является наиболее распространенным возбудителем бактериального менингита в США и многих странах мира
• Люмбальная пункция для получения спинномозговой жидкости является основным исследованием при подозрении на бактериальный менингит
• При обнаружении менингита необходимо начинать эмпирическую антибактериальную терапию. После определения конкретного возбудителя патологии, проводят соответствующую коррекцию лечения
• Всем детям с диагнозом бактериальный менингит необходимо проверить слух до момента появления сыпи или в течение 4 недель после исчезновения сыпи, чтобы определить нарушения (потерю) слуха как можно раньше

Источники:

EAN
The NEW ENGLAND JOURANAL of MEDICINE
The National Center for Biotechnology Information
NEJM – Effect of Pneumococcal Conjugate Vaccine on Pneumococcal Meningitis
NEJM – Bacterial Meningitis in the United States in 1995
Centers for Disease Control and Prevention
Clinical Infection Diseases  
Wiley Online Library
AMERICAN SOCIETY FOR MICROBIOLOGY