Специалистам / Практика / Практика (статья)

Антибиотикотерапия негоспитальных пневмоний

Негоспитальная пневмонияПневмония относится к числу распространенных инфекционных заболеваний. Она занимает первое место среди причин летальности от инфекционных заболеваний и шестое место – среди всех причин летальности. Неправильное назначение антибактериальных препаратов оказывает решающее влияние на исход заболевания, снижает экономическую эффективность лечения и ведет к селекции резистентных штаммов возбудителей. 

Негоспитальная пневмония: современное определение

Негоспитальная пневмония – это острое заболевание, которое возникло во внебольничных условиях (за пределами стационара или позднее 4 недель после выписки из него или диагностировано в первые 48 часов от момента госпитализации). Болезнь протекает с симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно, гнойного характера, боль в груди и отдышка) и рентгенологическими признаками новых очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы. По данным официальной статистики, в 2012 году в Украине заболеваемость негоспитальной пневмонией составляла 414,4, смертность 11,8 на 100000 взрослого населения, а больничная летальность – 1,11%.

В выборе антибиотика для лечения негоспитальной пневмонии до сих пор допускается достаточно большое количество ошибок, несмотря на то, что современные алгоритмы антибактериальной терапии изложены в отечественных и европейских рекомендациях.

Клинические группы негоспитальной пневмонии определяют тактику лечения

Участковый терапевт или семейный врач часто бывает первым медицинским работником, к которому обращается больной с негоспитальной пневмонией, поэтому врачу необходимо знание современных аспектов антибиотикотерапии. Для адекватного выбора антибактериальной терапии в настоящее время предлагается разделять всех взрослых пациентов на четыре группы.

К I клинической группе относят больных негоспитальной пневмонией легкого течения, которые не требуют госпитализации, без сопутствующей патологии и тех, которые в последние 3 месяца не принимали антибактериальные препараты. Наиболее часто возбудителями негоспитальной пневмонии у таких пациентов являются S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae (как правило, у курильщиков) и респираторные вирусы. У 30-50% пациентов возбудителя не определяют вообще, т.к. проводить рутинную микробиологическую диагностику нецелесообразно. Определенную ценность могут иметь данные эпидемиологических исследований (групповая заболеваемость лиц молодого возраста в организованных коллективах характерна для инфекции, вызванной S. pneumoniaeили M. pneumoniae).

Ко II клинической группе относят больных негоспитальной пневмонией легкого течения, которые не требуют госпитализации, с наличием сопутствующей патологии (хроническое обструктивное заболевание легких, почечная и сердечная недостаточность, цереброваскулярная патология, опухоли, сахарный диабет, хронические заболевания печени разной этиологии, психические расстройства, алкоголизм) и/или тех, которые принимали в последние 3 месяца антибактериальные препараты. Возбудителями негоспитальной пневмонии у этих пациентов являются S. pneumoniae (в том числе антибиотикорезистентные штаммы), H. influenzae, S. aureus, респираторные вирусы. Следует учитывать и возможность грамотрицательной инфекции: семейство Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella spp.), особенно у людей пожилого возраста. Необходимо предвидеть также вероятность анаэробной инфекции при наличии негоспитальной пневмонии у лиц с несанированной полостью рта, клинико-анамнестическими данными наличия неврологических заболеваний и/или нарушением акта глотания. Рутинная микробиологическая диагностика у этих больных также малоинформативна и практически не влияет на выбор антибиотиков. Однако, примерно у 20% больных этой группы может возникнуть потребность в госпитализации из-за неэффективного амбулаторного лечения и/или обострения/декомпенсации сопутствующих заболеваний.

К III и IV клиническим группам относятся пациенты, требующие госпитализации в терапевтических (пульмонологических) отделениях или отделении реанимации интенсивной терапии. Алгоритмы выбора антибактериальных препаратов для амбулаторных пациентов представлены в таблице.

Критерии выбора антибиотика

Арсенал современных антибактериальных средств велик, поэтому следует придерживаться определенных критериев выбора, которым должен отвечать антибиотик, назначаемый больному негоспитальной пневмонией. При подборе оптимального препарата основными ориентирами для практикующего врача являются:

- спектр антимикробной активности;
- фармакокинетика/фармакодинамика антибитика;
- уровень региональной резистентности микроорганизмов;
- учет сопутствующей патологии пациента;
- данные о последнем приеме антибактериальных препаратов (когда, какие);
- данные об эффективности различных антибактериальных препаратов с позиций доказательной медицины и адекватной оцеки.

Лечение больных негоспитальной пневмонией необходимо проводить согласно международным и национальным стандартам. Стартовая антибактериальная терапия проводится эмпирически. В ее назначении при негоспитальной пневмонии, как было указано выше, нередко встречаются ошибки. К характерным ошибкам относят применение гентамицина (не активен по отношению к пневмококку и атипичным возбудителям), ампициллина (низкая биодоступность per os), цефазолина (низкая антипневмококковая активность) и некоторые другие. Необходимо помнить о критериях неэффективности антибактериальной терапии. К ним относят:

- сохранение или усиление лихорадки и клинической симптоматики спустя 72 часа;
- появление или сохранение нестабильности гемодинамики;
- развитие или усугубление дыхательной недостаточности;
- возникновение необходимости в искусственной вентиляции легких;
- отрицательная рентгенологическая динамика.

Цель соответствует выбранным средствам антибиотикотерапии

Наряду с аминопенициллинами и респираторными фторхинолонами макролиды обоснованно заняли свою нишу в терапии больных негоспитальной пневмонией. Кларитромицин – один из наиболее исследованных макролидов с улучшенными фармакокинетическими свойствами.

Антимикробный спектр кларитромицина, включающий атипичную флору,  S. pneumoniae, H. influenzae,а также новые пролонгированные формы препарата, определяют его востребованность в терапии данной категории пациентов. Кларитромицин является препаратом выбора при этиотропной терапии негоспитальной пневмонии, вызванной C. pneumoniae, L. pneumoniae и M. pneumoniae,а также в случае неэффективности стартовой терапии β-лактатами. Напомним, российское многоцентровое исследование ПеГАС-1 – ПеГАС-2 (2004-2005 гг) показало, что все макролиды сохраняют высокую активность в отношении S. pneumoniae. Наличие дополнительных свойств (противовоспалительных, иммуномодулирующих, мукорегуляторных, наряду с высокой антибактериальной активностью обеспечивает быстрый регресс симптомов и улучшение состояния пациентов с негоспитальной пневмонией при терапии кларитромицином.

Другими особенностями кларитромицина, выделяющими его из ряда макролидов, являются:

- лучшая всасываемость в желудочно-кишечном тракте;
- более высокая кислотоустойчивость, стабильность в кислой среде эндосом;
- биодоступность при приеме внутрь до 55%;
- его метаболит 14-гидроксикларитромицин действует синергично с самим кларитромицином против многих патогенов;
- в легких концентрация препарата в 5-6 раз выше, а в эпителиальных клетках – в 20 раз выше, чем в плазме;
- бактерицидный эффект при высокой концентрации препарата.