Медицина / Диагностика / Диагностика (статья)

Бактериальный Менингит: ДИАГНОСТИКА

МенингитПОСЛЕДОВАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПОДХОД

Признаки и симптомы бактериального менингита зависят от возраста больного. Иногда в клинических условиях трудно дифференцировать вирусный и бактериальный менингит. Постановка диагноза основана на данных обследований и анализа (посева) спинномозговой жидкости, полученной посредством проведения люмбальной пункции, или, как вариант, анализа (посева) крови, если проведение люмбальной пункции невозможно или представляет клиническую опасность.

АНАМНЕЗ

К классическим симптомам менингита у детей и взрослых относятся:

• Повышение температуры тела
• Сильная головная боль
• Ригидность затылочных мышц
• Светобоязнь
• Нарушения сознания
• Тошнота, рвота
• Судороги

У детей, инфицированных пневмококком (Streptococcus pneumoniae) или Hib (Haemophilus influenzae type b – палочка Пфайфера или гемофильная палочка тип b), чаще возникают судороги, чем при менингококковом менингите, обусловленного Neisseria meningitidis (см статью «Бактериальный Менингит»).

Атипичные клинические признаки, как правило, возникают у детей младшего возраста, пожилых людей или больных с нарушенной (ослабленной) иммунной функцией. У большинства взрослых пациентов единственным явным признаком менингита является спутанность или нарушения уровня сознания. У младенцев также могут возникать неспецифические признаки и симптомы менингита:

• Лихорадка
• Гипотермия
• Нервозность
• Сильный плач
• Летаргия
• Плохой аппетит
• Судороги
• Апноэ
• Выпячивание родничка

При обследовании пациента врач должен тщательно изучить медицинскую историю пациента с целью исключения возможных вирусных инфекций, например, энтеровирусов (заражение от членов семьи или носителей вируса) или герпесвирусной инфекции (повреждение кожи губ или генитальные поражения) (см статью «Опрос Пациента»). Обязательно устанавливают анамнез иммунизации против Streptococcus pneumoniae, Hib и Neisseria meningitidis (см статью «Бактериальный Менингит: Первичная и Вторичная Профилактика»).

Случаи из практики

Анамнез №1

Врач общей практики обследовал девочку, возрастом 1 месяц. В течение 24 часов была высокая температура тела, трудности питания, раздражительность. При обследовании отмечается изменение уровня сознания и выпячивание родничка.

Анамнез №2

Студент обратился с жалобами на сильную головную боль и лихорадку в течение последних 3-х дней. Обследование подтвердило повышение температуры тела, также отмечается светобоязнь и ригидность затылочной мускулатуры.

ОСМОТР ПАЦИЕНТА

Проведя оценку жизненно-важных функций и уровня сознания, для подтверждения или исключения диагноза «менингит» и назначения дальнейшей диагностики, врач определяет следующие признаки (также см статью «От жалоб к постановке диагноза»):

• Ригидность затылочной мускулатуры

Классический признак менингита – ригидность затылочных мышц с резистентностью (сопротивлению) к пассивному сгибанию шеи. Этот признак возникает при менингите примерно у 84% взрослых, однако может отмечаться только у 30% больных детей.

• Высыпания на коже

Пурпурная или петехиальная сыпь часто ассоциируется с менингококковым менингитом. Однако эти симптомы могут быть при любом бактериальном менингите. Высыпания появляются примерно у 80-90% больных, как правило, через 4-18 часов после появления первичных симптомов заболевания. У большинства пациентов отмечается петехиальная или пурпурная сыпь, которая при надавливании не бледнеет. Нужно отметить, что у некоторых больных могут возникать неспецифические эритемные макулярные или макулопапулезные поражения («красная сыпь»).

Несмотря на то, что при лихорадке и петехиальном высыпании менингококковая инфекция обнаруживается не у всех пациентов, эти признаки являются веским основанием для назначения исследований, позволяющих исключить или подтвердить менингококцемию, и начала эмпирического антибактериального лечения до момента окончательной постановки диагноза.

• Отек диска зрительного нерва, выпячивание родничка у младенцев

Отек диска зрительного нерва и выпячивания родничка у младенцев свидетельствуют о повышении внутричерепного давления (также см статью «Обследование: Зрительные Нервы (Nervus Opticus)»).

• Признаки первичного источника инфекции

При менингите у больного может наблюдаться пневмония, синусит, отит и мастоидит.

• Паралич черепно-мозговых нервов (III, IV, VII пары)

Поражение III, IV, VII пары черепно-мозговых нервов характеризуется нарушениями движений глаз и другими признаками, что также может быть обусловлено повышением внутричерепного давления (см статью «Черепно-Мозговые Нервы. Общие сведения»).

• Симптомы Кернига и Брудзинского

Симптомы Кернига: пациент находится в положении лежа на спине, бедро согнуто под прямым углом (90°); если при попытке выпрямить или протянуть ногу возникают трудности – симптом считается положительным.

Симптомы Брудзинского: при наклоне головы вперед возникает непроизвольное сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах; или при пассивном сгибании одной ноги вызывает контралатеральное сгибание другой ноги.

Положительные признаки этих симптомов являются индикатором менингита, как правило, у детей младшего школьного возраста, подростков и взрослых. Однако, симптомы Кернига и Брудзинского отсутствуют примерно у 50% взрослых больных менингитом.

ИССЛЕДОВАНИЯ

Люмбальная пункция и анализ ликвора

При диагностике менингита, в случае наличия у больного фокального неврологического дефицита, повторяющихся судорогах, отеке зрительного нерва, нарушениях сознания, а также при состояниях иммунодефицита, перед проведением люмбальной пункции необходимо учитывать данные КТ (компьютерной томографии) головы с целью исключения генерализованного отека мозга или абсцесса мозга.

Анализ ликвора (liquor cerebrospinalis; цереброспинальной жидкости, спинномозговой жидкости), который получают посредством проведения люмбальной пункции (поясничная пункция, поясничный прокол, спинномозговая пункция), является самым важным исследованием при подозрении на бактериальный менингит.

При бактериальном менингите давление спинномозговой жидкости часто повышается (> 40 см H₂O). В ликворе отмечается повышение количества лейкоцитов (WBC – White Blood Cell); как правило, показатель превышает значение 1 × 10⁹/л (> 1000 клеток/мкл), большая часть которых (> 90%) представлена полиморфноядерными лейкоцитами. Уровень глюкозы в ликворе снижен в сравнении с показателями уровня глюкозы в крови, при этом в спинномозговой жидкости отмечается высокий уровень белка (протеинов). При отсутствии соответствующего лечения, окрашивание по Граму и бактериологическое исследование ликвора, как правило, положительно реагируют на патогенный микроорганизм.

Окрашенные по Граму Streptococcus группы A

В случае отсутствия соответствующей терапии результат посева ликвора в 80% случаев является положительным. Однако диагностические показатели значительно ниже у больных, которые принимали антибиотики до момента забора образца на посев. Положительные результаты посева спинномозговой жидкости отмечаются у 20-90% пациентов с клиническими признаками менингококковой инфекции.

В случаях, когда проведение люмбальной пункции невозможно, либо процедура откладывается или представляет клиническую опасность, у пациента берут анализ крови на бактериальный посев (см статью «Микробиологический анализ крови»). На результат этого анализа также может влиять предшествующее лечение антибактериальными препаратами. Положительные результаты микробиологического анализа крови отмечаются только у 40-70% пациентов с клиническими признаками менингококковой инфекции.

Полисахаридный антиген Neisseria meningitidis серогрупп A, B, C, Y и W135 можно обнаружить путем проведения LA (РЛА – реакция латексной агглютинации) у 40-95% больных менингококковым менингитом. В ликворе антиген может находится в течение нескольких дней, что делает этот анализ полезным для пациентов, которые уже получают лечение антибиотиками до момента забора спинномозговой жидкости, а также для постановки быстрого предварительного диагноза менингококковой инфекции. Нужно отметить, что полисахариды серогруппы B Neisseria meningitidis и серотипа K1 кишечной палочки (Escherichia coli) вступают в перекрестную реакцию, поэтому у новорожденных результаты анализа должны интерпретироваться очень осторожно. Кроме этого, из-за низкой чувствительности и специфичности не рекомендуется исследовать наличие антигена в физиологических жидкостях (сыворотка крови, мочу и др), кроме спинномозговой (см статью «Специфичность и чувствительность анализа»).

Анализ крови

Микробиологический (бактериологический) анализ крови при диагностике менингита назначают только в случае невозможности проведения люмбальной пункции
СРБ (CRP – C-reactive protein) в сыворотке при бактериальном менингите повышается. У пациентов с отрицательным окрашиванием по Граму ликвора при проведении дифференциальной диагностики бактериального менингита с вирусным менингитом, как правило, нормальный показатель СРБ исключает бактериальный менингит с почти 99%-й достоверностью.

Прокальцитонин (ProCT; procalcitonin) в сыворотке крови обладает 99% чувствительностью и 83% специфичностью при дифференциальной диагностике бактериального менингита с вирусным. Нормальный показатель прокальцитонина позволяет исключить бактериальный менингит.

Визуальные методы диагностики

Если у пациента отмечается неврологический дефицит, судороги, отек зрительного нерва, нарушения сознания, при иммунодефицитных состояниях, перед проведением люмбальной пункции необходимо исключить генерализованный отек мозга или абсцесс мозга, основываясь на данных КТ головы.

Назначение МРТ (магнитно-резонансная томография) целесообразно для идентификации фоновых состояний, связанных с менингитом. Отек головного мозга, гидроцефалия, инфаркт головного мозга (ишемический инсульт) – распространенные проявления менингита (особенно часто возникают при пневмококковом менингите.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР)

Несмотря на то, что метод ПЦР широко не используется, ПЦР-амплификация бактериальной ДНК из крови и ликвора является наиболее чувствительным и специфичным методом, в сравнении с традиционными микробиологическими методами исследования. Полимеразная цепная реакция играет важную роль при дифференциальной диагностике бактериального менингита с вирусным. Вероятно, ПЦР станет новым окончательным исследованием при постановке диагноза. Также ПЦР позволяет диагностировать бактериальный менингит у больных, которые принимают антибиотики до момента взятия анализа.

ГРУППЫ РИСКА РАЗВИТИЯ МЕНИНГИТА

• Дети, возрастом до 5 лет. Часто менингит возникает среди лиц крайних возрастных групп, что обусловлено слабостью или нарушениями иммунитета
• Лица, возрастом старше 60 лет
• Мужской пол. Бактериальный менингит чаще возникает у мужчин, чем у женщин
• Социально-экономическое положение – значительный фактор риска
• Скопление людей создает идеальное условие передачи инфекции. Например, в США вспышки менингита были зарегистрированы в университетских общежитиях и военных учебных лагерях
• Влияние патогенных микроорганизмов. Риск развития бактериального менингита повышается после контакта с инфекцией во время семейных и бытовых контактов или тесного контакта с больным менингитом
• Неиммунизированные младенцы подвержены высокому риску заражения гемофильной палочкой (Haemophilus influenzae) типа b, пневмококком (Streptococcus pneumoniae) или менингококком (Neisseria meningitidis)
• Нарушения иммунитета. С бактериальным менингитом ассоциируются врожденные иммунодефициты (недостаточность комплемента; агаммаглобулинемия, X-хромосомная агаммаглобулинемия, недостаточность IgG-субклассов или недостаточность IL-1 рецепторассоциированной киназы 4. ВИЧ также провоцирует развитие бактериального менингита, часто обусловленного пневмококком
• Аспленизм (asplenismus) повышает риск развития тяжелых форм инфекционных заболевания капсульными бактериями, особенно гемофильной палочкой, пневмококком и менингококком
• Краниальные анатомические дефекты, обусловленные родовой травмой, врожденным дефектом, нейрохирургическим вмешательством или травмой центральной нервной системы, повышают риск развития менингита
• Вентрикулоперитонеальный шунт
• Кохлеарные имплантаты. Лица с кохлеарными имплантатами больше подвержены риску развития бактериального менингита, в сравнении с другими группами населения
• Серповидноклеточная анемия. Лица, страдающие хроническими заболеваниями, в том числе серповидноклеточной анемией, подвержены заражениям бактериальной инфекцией, обусловленной капсульными бактериями (в том числе пневмококком и гемофильной палочкой)
• Контагиозная инфекция, например, пневмония, синусит, отиты, мастоидит и др, повышают риск развития менингита

ОСНОВНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

• Пациент относится к группе риска

В первую очередь, в группу риска развития бактериального менингита относят пациентов крайних возрастных групп – возрастом до 5 лет и старше 60 лет. Также к группе риска относятся неимунизированные младенцы, краниальные анатомические дефекты, аспления, мужчины, лица с низким социально-экономическим статусом, нахождение в местах скопления людей, контакт с патогенными микроорганизмами, вентрикулоперитонеальный шунт, кохлеарные имплантаты, серповидноклеточная анемия.

• Головная боль

В случае развития бактериального менингита головная боль отмечается у 87% взрослых.

• Ригидность затылочной мускулатуры

Ригидность затылочных мышц с резистентностью к пассивным наклонам головы (затылочная жесткость) – классический признак менингита (возникает у 83% взрослых и 30% детей с бактериальным менингитом).

• Повышение температуры тела

Отмечается у 77% пациентов с бактериальным менингитом.

• Нарушения сознания

Нарушения сознания отмечается у 69% взрослых пациентов с бактериальным менингитом. У пожилых пациентов нарушение сознания может быть единственным явным признаком развития заболевания.

• Спутанность сознания

Отмечается у взрослых больных. У пожилых пациентов нарушение сознания может быть единственным явным признаком развития заболевания.

• Светобоязнь, Тошнота, Рвота

Характерные симптомы бактериального менингита.

• Судороги

При бактериальном менингите судороги могут возникать у детей и взрослых. Чаще всего судороги возникают у детей при бактериальном менингите, возбудителем которого выступает пневмококк или гемофильная палочка типа b.

• Очаговый неврологический дефицит

Очаговый неврологический дефицит, обусловленный бактериальным менингитом, характеризуется расширением зрачков, отсутствием реакции зрачков на свет, аномалии моторики глазного яблока, аномалии полей зрения, паралич взгляда, дрейф конечности (руки или ноги). Может повышаться внутричерепное давление.

• Нарушения движений глаз

При нарушении движений глаз есть основания подозревать поражение III, IV и VII пар черепно-мозговых нервов и повышение внутричерепного давления.

• Высыпания на коже

Петехиальная или пурпурная сыпь часто ассоциируется с менингококковым менингитом. Однако высыпания могут возникать и при других типах бактериального менингита.

• Отек диска зрительного нерва

Отек диска зрительного нерва свидетельствует о повышении внутричерепного давления. При обследовании полей зрения могут обнаруживаться слепые пятна.

• Симптомы Кернига и Брудзинского

Часто наблюдается у детей школьного возраста, подростков и взрослых. Чувствительность признака составляет 5%, специфичность – 95%. Отметим, что симптом Кернига отсутствует примерно у 50% взрослых пациентов с менингитом.

Характерные симптомы менингита у младенцев

Признаки и симптомы бактериального менингита у младенцев могут быть неспецифическими.

• Гипотермия
• Нервозность
• Летаргия
• Плохой аппетит
• Апноэ
• Выпячивание родничка
• Пронзительный крик

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ БАКТЕРИАЛЬНОГО МЕНИНГИТА

Подтвержденный случай бактериального менингита

• Выделение менингококка из образца биологического материала, который в норме стерильный (спинномозговая жидкость, кровь, синовиальная жидкость, перикардиальная или плевральная жидкость)
• Выделение менингококка из кожных соскобов пурпурозных поражений

Возможный случай бактериального менингита

• Положительный результат амплификации ДНК (ПЦР) менингококка (Neisseria meningitidis), проведенный на образце биологического материала, который в норме стерильный (физиологические жидкости)
• Обнаружение Neisseria meningitidis в ликворе
• Положительное иммуногистохимическое окрашивание антигена Neisseria meningitidis в фиксированных формалином тканях

Подозрение на бактериальный менингит

• Пациенты с молниеносной пурпурой, у которых не выделяется менингококк из посевов, или определяются грамотрицательные диплококки еще не идентифицированных, но визуализированных на мазках образцов физиологических жидкостей, которые в норме стерильные

Источники:

US National Library of Medicine National Institutes of Health
US National Library of Medicine National Institutes of Health
US National Library of Medicine National Institutes of Health
US National Library of Medicine National Institutes of Health
US National Library of Medicine National Institutes of Health
US National Library of Medicine National Institutes of Health
US National Library of Medicine National Institutes of Health
US National Library of Medicine National Institutes of Health
US National Library of Medicine National Institutes of Health
THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE
OXFORD ACADEMIC – Clinical Infectious Diseases
AMERICAN SOCIETY FOR MICROBIOLOGY
AMERICAN SOCIETY FOR MICROBIOLOGY
Centers for Disease Control and Prevention