Специалистам / Практика / Практика (статья)

COVID-19 при патологиях нервной системы

КоронавирусНа основании имеющихся данных эксперты из Association of British Neurologists (Ассоциация британских неврологов, ABN) пытались оценить риск, связанный с COVID-19, при каждом неврологическом состоянии или во время его лечения. Трудности вызывало проведение точной оценки каждого состояния. Риски были разделены на три уровня – низкий, умеренный и высокий.

Специалисты ABN рекомендуют придерживаться физического дистанцирования всем людям с любыми неврологическими патологиями, а также их членам семьи и опекунам. Самоизоляция во время эпидемии коронавирусной инфекции рекомендуется только лицам с высоким уровнем риска. Риск осложнений коронавирусной инфекции особенно высокий, когда пациенты с неврологической патологией также страдают заболеванием сердечно-сосудистой, дыхательной или выделительной систем.

Нужно отметить, что не обязательно у пациентов с высоким уровнем риска развиваются тяжелые осложнения COVID-19 (например, ОРДС). Лечение осложнений коронавирусной инфекции еще на разработано. При этом специалисты рекомендуют всем пациентам (в том числе и с высоким уровнем риска) – снизить или максимально минимизировать возможность инфицирования коронавирусом нового типа SARS-CoV-2.

Неврологические патологии с низким уровнем риска осложнений при COVID-19

Пациенты с неврологическими патологиями, при которых не нарушен процесс глотания или работы дыхательных мышц и без нарушения функции иммунной системы, не относятся к группе высокого риска развития осложнений при коронавирусной инфекции.

Распространенные неврологические патологии легкой или умеренной степени (например, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, эпилепсия) на сегодняшний день не считаются факторами высокого риска развития осложнений при COVID-19, если у этих пациентов отсутствуют выраженные нарушения функции дыхательных мышц и глотательной функции.

Влияние неврологических патологий на риск осложнений COVID-19

Патологии нервной системы и их лечение по-разному влияют на восприимчивость к коронавирусной инфекции и ее течение. Специалисты ABN в своих рекомендациях неврологические состояния разделяют в зависимости от основной локализации поражения:

• Патологии головного или спинного мозга
• Нейропатии
• Нарушения нервно-мышечной передачи
• Миопатии

Также неврологические патологии условно распределяют по принципу, каким образом они или их лечение оказывают влияние на иммунитет. Отметим, что многие состояния или методы их лечения угнетают функцию иммунной системы, тем самым повышают восприимчивость организма к коронавирусной инфекции. А учитывая тот факт, что при COVID-19 у многих больных поражается дыхательная система, любое состояние, сопровождающееся нарушением процессов глотания или дыхания, может ухудшить течение заболевания.

Наличие нескольких факторов риска, соответственно, повышают риск развития осложнений и тяжелого течения COVID-19. Таким образом, чем выше риск развития осложнения и тяжелого течения коронавирусной инфекции, тем более строго пациент должен придерживаться правил социального дистанцирования и личной гигиены. Лицам, которые относятся к высокой группе риска, рекомендуется перейти на режим самоизоляции.

АУТОИММУННЫЕ ПАТОЛОГИИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Аутоиммунные патологии нервной системы (например, рассеянный склероз и некоторые периферические нейропатии) могут вызывать нарушения функции нервной системы у лиц без патологии других органов. Также эти патологии могут возникать у лиц пожилого возраста с другими сопутствующими заболеваниями. Отметим, что патологии нервной системы могут быть только частью другого, основного патологического процесса, при котором поражаются и другие системы организма (например, системный васкулит, саркоидоз легких [см статью «Рентгенография: Саркоидоз»], нейросаркоидоз и др), что также повышает риск тяжелого течения COVID-19.

Некоторые неврологические состояния сопровождаются нарушением процесса глотания (бульбарные нарушения; см статьи «Обследование: Блуждающий нерв (Nervus vagus)», «Обследование: Подъязычный нерв (Nervus hypoglossus)»), слабостью дыхательной мускулатуры или нарушениями функции сердечно-сосудистой системы (например, при патологии моторных нейронов, некоторых видах миопатий). Эти состояния могут послужить причиной осложнений при коронавирусной инфекции.

Многие пациенты с аутоиммунными заболеваниями нервной системы получают иммунотерапию, некоторые виды которой могут быть причиной тяжелого течения инфекционных заболеваний, в том числе и COVID-19. На сегодняшний день отсутствуют убедительные данные о риске этих методов лечения для больных коронавирусной инфекцией, однако нужно отметить, что риск прерывания лечения у некоторых пациентов высокий, и последствия отмены могут быть очень серьезными.

Иммуносупрессия при неврологической патологии без симптомов COVID-19

Пациенты с патологией нервной системы не должны прерывать или изменять режим приема лекарственных препаратов без обсуждения с лечащим врачом.

Больные, которые принимают Азатиоприн, Микофенолата Мофетил, Метотрексат с или без Преднизолона, должны продолжать лечение в обычном режиме (см статью «Рентгенография: Изменения в Легких при Аутоиммунных заболеваниях»). На сегодняшний день есть информация, что эти препараты повышают риск тяжелого течения COVID-19, однако почти во всех случаях этот риск не имеет преимущества перед отменой препаратов или изменением лечения, так как есть опасность рецидива неврологической патологии.

Пациенты, которые принимают иммунодепрессанты (Азатиоприн, Микофенолата Мофетил, Метотрексат) с Преднизолоном, относятся к группе высокого риска тяжелого течения коронавирусной инфекции. Уровень риска в данный момент не определен, однако любой из указанных иммунодепрессантов в сочетании с Преднизолоном в суточной дозе 20 мг и выше считается фактором высокого риска. Поэтому пациенты, которые принимают эти препараты, должны находится на строгой самоизоляции.

Инфликсимаб, Ритуксимаб, Окрелизумаб. Инфузии этих препаратов умеренно повышают риск вирусных инфекций, поэтому пациенты могут быть более склонными к коронавирусной инфекции и имеют риск более тяжелого течения заболевания. У многих больных польза от Ритуксимаба во время лечения другого прогрессирующего или тяжелого неврологического заболевания преобладает над возможным риском инфицирования, поэтому лечение должно продолжаться по обычной схеме. В любом случае лечащий врач должен пересмотреть сроки повторного лечения и, по возможности, отсрочить лечение, либо рассмотреть альтернативные варианты терапии.

Некоторые иммуномодулирующие препараты (например, Тоцилизумаб) рассматриваются в качестве средства для лечения осложнений COVID-19 (проходят исследования). Однако данный факт вовсе не означает, что назначение этого препарата является безопасным. Каждый случая должен рассматриваться индивидуально!

Применение некоторых иммуномодулирующих препаратов требуют от пациентов частого посещения медицинских учреждений (например, ежемесячные инфузии Натализумаба при рассеянном склерозе). Поскольку такие методы лечения не совместимы с социальным дистанцированием пациентов, во время эпидемии назначения лучше отложить или заменить (в зависимости от индивидуальных показаний).

Советы для опекунов пациентов с неврологическими патологиями

Некоторые больные с патологиями нервной системы нуждаются в постоянной помощи. Лица, которые занимаются уходом за такими пациентами, должны быть уверены, что они не являются переносчиком инфекции, а также строго придерживаться правил по предупреждению распространения инфекции (использовать средства индивидуальной защиты, придерживаться правил личной гигиены).

Если применяются неинвазивные устройства искусственной вентиляции легких с генераторами высокого давления, есть риск выделения большого количества инфекции в воздух. В таких случаях необходимо придерживаться соответствующих мер по предотвращению распространения инфекции.

Советы врачам

Физикальное обследование пациентов, особенно офтальмоскопия, является процедурой высокого риска, если больной выделяет вирус в окружающую среду. Об этом должны помнить все врачи (особенно офтальмологи и отоларингологи). Офтальмологические щелевые лампы должны иметь физический барьер между врачом и пациентом. Отоларингологам нужно использовать все необходимые средства индивидуальной защиты, так как многие процедуры являются аэрозоль-генерирующими. Для врачей-неврологов конкретных рекомендаций по работе с пациентами с подозрением или подтвержденным диагнозом COVID-19 нет, однако медики должны выполнять все возможные меры, которые позволяют снизить риск заражения.

РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ И COVID-19

Больные с рассеянным склерозом не относятся к группе высокого риска развития осложнений и тяжелого течения COVID-19, кроме пациентов, у которых нарушена функция глотания, дыхания или они принимают иммунодепрессанты. Отметим, что специалисты ABN не рекомендуют пациентам прерывать инъекционную или пероральную терапию (в том числе Натализумаб), поскольку риск рецидива рассеянного склероза гораздо выше, чем возможные осложнения вирусной инфекции.

Риски инфицирования COVID-19 и возможных осложнений умеренно увеличиваются на фоне приема Окрелизумаба, поэтому рекомендуется осторожно начинать лечение этим препаратом и, при возможности, отложить курс повторного лечения на период пандемии.

Также специалисты ABN не рекомендуют проводить аутотрансплантацию гемопоэтических стволовых клеток, а также назначать Кладрибин или Алемтузумаб, так как эти препараты представляют наибольший риск для пациентов.

Если на фоне рассеянного склероза развиваются тяжелые осложнения коронавирусной инфекции, прием иммунодепрессантов можно безопасно прекратить на срок до 4-х недель, при этом необходимо обязательно проконсультироваться с лечащим врачом.

Другие воспалительные и аутоиммунные патологии ЦНС

Пациенты с воспалением или аутоиммунными поражениями ЦНС (центральной нервной системы) не относятся к группе высокого риска COVID-19, кроме случаев, когда отмечаются нарушения процесса глотания и/или слабость дыхательной мускулатуры (например, церебральный васкулит или оптиконейромиелит).

Лечение иммунодепрессантами является дополнительным фактором риска инфицирования. Прием Преднизолона в суточной дозе ≥ 20 мг является независимым фактором риска. Не рекомендуется прерывать иммунотерапию, так как риск рецидива гораздо выше, чем риск инфицирования. Если пациент принимает Ритуксимаб, невролог может рассмотреть возможность отсрочки повторного курса лечения (кроме больных с высоким риском рецидива, например, оптиконейромиелита).

На фоне серьезных осложнений коронавирусной инфекции неврологи должны рассмотреть отмену иммунотерапии. В условиях возможного внезапного рецидива, угрожающего жизни больного (например, оптиконейромиелит), рекомендуется иммунодепрессанты заменить кортикостероидами (на период течения COVID-19). В редких случаях, при высоком риске рецидива, лечение иммунодепрессантами продолжают.

Рекомендации при оптиконейромиелите без признаков COVID-19

Больные с оптиконейромиелитом не должны прерывать прием лекарственных препаратов или самостоятельно заменять препараты без обсуждения с лечащим врачом по причине риска рецидива.

Пациенты, которые принимают Азатиоприн, Метотрексат, Микофенолата мофетил с или без регулярного приема Преднизолона, должны придерживаться утвержденного врачом графика приема. Несмотря на отсутствие достоверных доказательств, есть информация, что эти препараты способны повышать риск инфицирования COVID-19 и его осложнений. При этом во всех случаях риск рецидива оптиконейромиелита представляет большую опасность, чем возможные риски коронавирусной инфекции. Если иммунодепрессанты (Азатиоприн, Метотрексат, Микофенолата мофетил) принимают вместе с Преднизолоном, эти пациенты относятся к группе высокого риска. Если в схеме лечения есть Преднизолон в дозе ≥ 20 мг, пациента относят к группе высокого риска и им рекомендуется строгий режим самоизоляции.

Инфузии Ритуксимаба умеренно повышают риск вирусных инфекций, поэтому пациенты могут быть более восприимчивы к коронавирусной инфекции и возможным осложнениям. У многих больных оптиконейромиелитом такой риск осложнений COVID-19 уступает риску применения Ритуксимаба во время рецидивов, поэтому терапию продолжают в обычном режиме. В некоторых случаях врач может пересмотреть сроки повторного лечения и предложить альтернативные варианты лечений (например, если больные с оптиконейромиелитом имеют дополнительные факторы риска или у них отсутствуют антитела к аквапорину-4).

Рекомендации при оптиконейромиелите с COVID-19

При подозрении или подтвержденном диагнозе COVID-19 необходимо сообщить своему лечащему врачу и получить рекомендации в отношении дальнейших действий.

При легком течении коронавирусной инфекции не рекомендуется прерывать лечение основного заболевания (оптиконейромиелита). В случае тяжелого течения врач-невролог может временно прекратить прием иммунодепрессантов (при этом часто назначают высокие дозы Преднизолона, в зависимости от иммунного статуса).

Указанные рекомендации зависят от индивидуальных случаев, как и решения в отношении оптимальных сроков повторного курса иммуносупрессивной терапии (на усмотрение врача).

МИОПАТИИ

Пациенты с миопатиями могут относиться к группе риска тяжелого течения COVID-19 (конкретные патологии и возможные факторы риска указаны в таблице).

Нужно обратить внимание, что независимо от основного диагноза, к группе высокого риска относятся больные со слабостью грудной мускулатуры или диафрагмы, у которых объем легких снижается (ФЖЕЛ < 60%). А пациенты с кифосколиозом имеют дополнительный фактор риска.

Также к группе высокого риска относятся больные с патологией сердечно-сосудистой системы и принимают кардиологические препараты. Специалисты из Великобритании не рекомендуют при COVID-19 пациентам с сердечной патологией или миопатией отменять прием β-блокаторов или ингибиторов АПФ. Пациентам не рекомендуется в случае обострения рутинно прерывать прием лекарств, так как ухудшение (рецидив) основного заболевания и риски его возможных последствий гораздо превышают возможные риски коронавирусной инфекции. Больные, принимающие стероиды, также не должны прерывать лечение. Некоторым пациентам могут потребоваться более высокие дозы препаратов (например, стероидов) на фоне острой инфекции.

Больные во время активного воспалительного процесса (миозита), которые принимают иммунодепрессанты, подвергаются дополнительному риску (из-за приема лекарств). Не рекомендуется отменять прием стероидов при мышечной дистрофии Дюшенна.

Если суточная доза Преднизолона ≥ 20 мг, это считается дополнительным фактором риска

При тяжелом течении COVID-19 рекомендуется отменить прием иммунодепрессантов (после обсуждения с лечащим врачом), но не стероидных средств. После выздоровления курс лечения восстанавливают.

НЕЙРОПАТИИ

Большинство пациентов с периферическими нейропатиями не относятся к группе риска тяжелого течения COVID-19 и возможных осложнений, кроме некоторых отдельных категорий: больные в стадии обострения, которые принимают иммунодепрессанты (высокий риск обусловлен приемом препаратов). 

Специалисты ABN не рекомендуют больным во время лечения обострения прерывать прием препаратов (в том числе и стероидов), так как риск прогрессирования основного заболевания гораздо выше, чем возможные осложнения коронавирусной инфекции.

Некоторым пациентам может потребоваться повышение дозы стероидов на фоне острого течения инфекции. Отметим, что суточная доза Преднизолона ≥ 20 мг является независимым фактором риска.

При остром течении COVID-19 должны приостановить прием иммунодепрессантов (но не стероидов), а после выздоровления возобновить прием (при этом необходимо проконсультироваться с лечащим врачом).

ПАТОЛОГИЯ МОТОНЕЙРОНОВ

Пациенты с более тяжелой формой патологии мотонейронов подвержены риску тяжелого течения коронавирусной инфекции, особенно больные, страдающие слабостью бульбарной или дыхательной мускулатуры. К группе высокого риска относятся больные со слабостью мышц грудной клетки и/или диафрагмы (ФЖЕЛ < 60%), а также больные на искусственной вентиляции легких.

Отметим, что больные, которые получают неинвазивную респираторную поддержку, больше подвержены риску заражения COVID-19, чем пациенты без респираторной поддержки.

НАРУШЕНИЯ НЕРВНО-МЫШЕЧНОЙ ПЕРЕДАЧИ

Больные с нарушениями нервно-мышечной передачи относятся к группе высокого риска COVID-19. Ассоциированная с нарушениями нервно-мышечной передачи слабость дыхательной мускулатуры и диафрагмы обуславливают снижение ФЖЕЛ < 60%, что несет риск тяжелого течения коронавирусной инфекции. Лечение таких пациентов иммунодепрессантами может дополнительно увеличивать риск инфицирования. Прием Преднизолона в дозе ≥ 20 мг в сутки является независимым фактором риска, при котором пациента следует относить в категорию с высоким риском.

ABN не рекомендуют прерывать медикаментозную терапию основной патологии, так как риск ее прогрессирования при отмене лечения гораздо выше, чем последствия возможной инфекции. Не рекомендуется прерывать прием стероидов (при обострении может потребоваться повышение дозировки препарата).

При чрезмерном повышении дозы Преднизолона при миастении мышечная слабость может прогрессировать. Поэтому, перед изменением дозировки препарата необходимо проконсультироваться с лечащим врачом.

Больные с COVID-19 и миастенией гравис не должны прерывать прием иммунодепрессантов (в этом случае лечение должно проходить под строгим медицинским контролем). Пациенты с контролированной миастенией гравис (на иммунодепрессантах) и/или поражением дыхательных путей относятся к группе высокого риска инфицирования COVID-19.

НЕВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПАТОЛОГИИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Невоспалительные патологии нервной системы не являются фактором риска в отношении восприимчивости к инфекциям, однако инвалидность (особенно бульбарные нарушения и дыхательная недостаточность) и наличие сопутствующих патологий повышают риск в отношении коронавирусной инфекции.

Иммуносупрессивная терапия

Пациенты, которые принимают иммунодепрессанты (Азатиоприн, Микофенолата Мофетил, Метотрексат) в сочетании с Преднизолоном, относятся к группе повышенного риска COVID-19. Из-за недостаточного количества данных уровень риска точно не определен, однако любой из этих препаратов в сочетании с Преднизолоном в суточной дозе ≥ 20 мг считается фактором высокого риска, поэтому таким пациентам рекомендуется строго придерживаться режима самоизоляции.

Основные факторы риска при иммуносупрессивной терапии:

• Высокие дозы препаратов
• Комбинированная иммунотерапия (необязательно, что прием препаратов осуществляется в данный момент)
• Обострение основного заболевания
• Нарушение глотания
• Слабость дыхательной мускулатуры
• Сопутствующие патологии (фиброз легких или интерстициальная болезнь легких, легочная гипертензия [см статью «Рентгенография: Нарушения легочного кровообращения»], патологии почек разной этиологии, заболевания печени и гепатобилиарной системы, лимфопения, нейтропения, сахарный диабет, патологии сердечно-сосудистой системы, беременность, пожилой возраст)

Отметим, что в случае коронавирусной инфекции пациенты не должны резко отменять прием Преднизолона, так как им может понадобиться увеличение дозы препарата в период острого течения COVID-19. Также при коронавирусной инфекции можно продолжать прием Сульфасалазина и Гидроксихлорохина.

Если у пациента нет миастении и оптиконейромиелита, в период течения COVID-19 рекомендуется временно прекратить болезнь-модифицирующую и биологическую терапия. О любых изменениях приема препаратов необходимо предупредить лечащего врача или других медиков не неврологического профиля. Любые вопросы в отношении отмены лечения миастении или оптиконейромиелита должны обсуждаться с лечащим врачом и неврологами.

Внутривенные инфузии иммуноглобулина по имеющейся информации не повышает риск в отношении коронавирусной инфекции.

Прием Преднизолона в суточной дозе < 10 мг, а также других иммунодепрессантов, является фактором умеренного риска COVID-19; если суточная доза Преднизолона составляет 10-19 мг при монотерапии – низкий фактор риска, – а в сочетании с другими иммунодепрессантами – высокий фактор риска; суточная доза Преднизолона ≥ 20 мг – высокий фактор риска.

Источник: ABN