Специалистам / Практика / Практика (статья)

Коронавирус COVID-19: Раннее выявление и ведение больных

КоронавирусПриведенные ниже рекомендации предназначены для практикующих врачей, которые оказывают помощь больным с тяжелой острой респираторной инфекцией COVID-19 в критическом состоянии: для врачей в отделениях реанимации и интенсивной терапии, а также для врачей, оказывающих медицинскую помощь в условиях дефицита ресурсов (ограниченный доступ к аппаратам искусственной вентиляции легких, анализаторам газового состава артериальной крови, методам инвазивного контроля гемодинамических показателей) или при отсутствии специальной подготовки. В рекомендациях отражена самая актуальная информация по оказанию медицинской помощи больным с тяжелой острой респираторной инфекцией, обусловленной SARS-CoV-2.

В 2012 году был обнаружен новый коронавирус, наиболее распространенными осложнениями которого являются пневмония, острый респираторный дистресс-синдром, а также почечная недостаточность, перикардит и синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. При этом врачи столкнулись с трудными задачами по ведению больных с этой инфекцией.

На сегодняшний день врачи имеют ограниченные сведения о клинических особенностях коронавирусной инфекции, а специфическая профилактика и лечение коронавирусной инфекции отсутствуют. Настоящие рекомендации предназначены для помощи врачам при проведении поддерживающей терапии больным с острой дыхательной недостаточностью и септическим шоком, обусловленных коронавирусной инфекцией. Учитывая, что у пациентов могут возникать другие осложнения (например, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, почечная недостаточность, перикардит), врачи должны быть очень внимательны в отношении их развития и проводить лечение в соответствии с действующими протоколами.

Учитывая тот факт, что все подтвержденные в настоящее время случаи инфицирования коронавирусом COVID-19 выявлялись среди взрослых, данные рекомендации предоставляют информацию по оказанию помощи подросткам и взрослым (оказание помощи детям будут рассмотрены в другой статье). Также нужно отметить, что данные рекомендации будут обновляться по мере поступления новых данных и рассмотрены в отдельных статьях на нашем сайте.

Рекомендации основаны на информации Всемирной организации здравоохранения, материалах согласительных документов и последних опубликованных результатах рандомизированных контролируемых исследований.

РАННЕЕ ВЫЯВЛЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕИ И ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ

Диагностика осложнений острой респираторной инфекции при COVID-19

Показания для диагностики клинических синдромов при коронавирусной инфекции

• Все пациенты с острой респираторной инфекцией, у которых отмечается повышение температуры тела (в анамнезе или фактическая) ≥ 38°C (100.4°F) и кашель
• Клинические или рентгенологические признаки уплотнения в легких, указывающих на паренхиматозную патологию легких: пневмония, острый респираторный дистресс-синдром
• Пациент совершал поездки в регионы (страны) с высоким эпидемиологическим показателем SARS-CoV-2
• Отсутствие других инфекционных патологий или этиологических факторов, подтвержденных лабораторными анализами (например, внегоспитальной пневмонии). При проведении анализа на выявление SARS-CoV-2 нет необходимости ожидать получение результатов анализов на другие патогены (также см статью «Коронавирус COVID-19: Рекомендации при подозрении и подтвержденных случаях (март 2020)»)

Диагностика пневмонии

Проведение диагностики тяжелой пневмонией (подросткам и взрослым) показано при высокой температуре тела, кашле, частоте дыхания > 30, тяжелом респираторном дистресс-синдроме, SpO₂ (насыщение крови кислородом) < 90% при естественном дыхании.

Диагностика острого респираторного дистресс-синдрома

• ОРДС характеризуется острым началом (возникает в первые 7 дней с момента появления первых клинических признаков коронавирусной инфекции) или развивается на фоне новых или более тяжелых респираторных симптомов
• Визуализация органов грудной клетки (рентгенография или компьютерная томография) демонстрирует двустороннее затемнение в легких, которое нельзя объяснить выпотом, ателектазом легкого или долей легкого, узелковыми образованиями (см статью «Рентгенография: Нарушения легочного кровообращения»)
• Основные причины отека легких: дыхательная недостаточность, которая не связана с сердечной недостаточностью или перегрузкой жидкостью
• Степень гипоксемии. ОРДС легкой степени тяжести – 200 мм рт ст < PaO₂ / FiO₂ ≤ 300 мм рт ст при положительном давлении в конце выдоха или при постоянном положительном давлении в дыхательных путях ≥ 5 см вод ст. ОРДС средней степени тяжести – 100 мм рт ст < PaO₂ / FiO₂ ≤ 200 мм рт ст при положительном давлении в конце выдоха или при постоянном положительном давлении в дыхательных путях ≥ 5 см вод ст. Тяжелый острый респираторный дистресс-синдром – PaO₂ / FiO₂ ≤ 100 мм рт ст при положительном давлении в конце выдоха или при постоянном положительном давлении в дыхательных путях ≥ 5 см вод ст. В случае отсутствия возможности проведения оценки PaO₂ (парциального давления кислорода) в артериальной крови, вероятным признаком острого респираторного дистресс-синдрома является соотношение показателей SpO₂ / FiO₂ ≤ 100

Диагностика сепсиса

Больные с подтвержденной инфекцией SARS-CoV-2 или при подозрении на коронавирусную инфекцию у которых наблюдаются два и более из следующих симптомов:

• Температура тела > 38°C (100,4°F) или < 36°C (96,8°F)
• Частота сердечных сокращений > 20 дыханий в минуту или PaCO₂ < 32 мм рт ст
• Лейкоциты > 12 000 или < 4 000, либо палочкоядерные нейтрофилы > 10%

Диагностика тяжелого сепсиса

У больного отмечается полиорганная недостаточность, гипотензия, нарушение гемодинамики или лактоацидоз. Полиорганная недостаточность характеризуется развитием олигоурии, острой почечной недостаточности, гипоксемии, высокой активностью печеночных трансаминаз, коагулопатией, тромбоцитопенией, гипербилирубинемией, кишечной непроходимостью, нарушением психического состояния.

Диагностика септического шока

У больного, несмотря на проведение инфузионной терапии адекватными объемами жидкостей при проведении реанимационных мероприятий, развивается гипотензия, индуцированная сепсисом (систолическое артериальное давление < 90 мм рт ст), отмечается нарушение гемодинамики.

ПРОФИЛАКТИКА И КОНТРОЛЬ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ COVID-19

В отношении всех пациентов с подозрением или подтвержденной коронавирусной инфекцией COVID-19, помимо стандартных мер профилактики необходимо предпринять меры по предупреждению распространения инфекции воздушно-капельным путем, начиная с момента сортировки пациентов с респираторной симптоматикой (также см статью «Коронавирус COVID-19: Рекомендации по организации госпитализации»). Помещение, где ведется прием пациентов (кабинет врача и зона ожидания), следует организовать таким образом, чтобы между посетителями медицинского учреждения было расстояние не менее 1-2 метров. Все посетители и сотрудники медицинского учреждения должны использовать средства индивидуальной защиты и придерживаться правил личной гигиены. Все помещения должны иметь соответствующую вентиляцию.

Особое внимание следует уделять профилактике распространения инфекции при выполнении процедур, сопровождающихся аэрозольными выделениями из дыхательных путей больного (больше всего риску заражения коронавирусом подвержены медики, которые проводят эндотрахеальную интубацию; см статью «COVID-19: Восстановление проходимости дыхательных путей. Эндотрахеальная Интубация»). Отмечается высокий риск передачи инфекции при проведении неинвазивной оксигенотерапии, трахеотомии или искусственной вентиляции легких без специального обеспечения.

МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ SARS-CoV-2 В МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

Стандартные меры профилактики

Плановые меры по соблюдению санитарно-гигиенических норм, которые проводятся во всех медицинских учреждениях. К стандартным мерам профилактики относятся:

• Гигиена рук
• Использование средств индивидуальной защиты
• Предупреждение случайных порезами острыми медицинскими инструментами и уколов медицинскими иглами
• Утилизация отходов (в соответствии с действующими нормами и требованиями)
• Очистка и дезинфекция инструментов и оборудования
• Уборка помещений

Меры профилактики распространения инфекции при эпидемии коронавирусной инфекции COVID-19

• Медицинский персонал клиники должен быть в медицинской маске (желательно использовать респиратор №95 или FFP2)
• Больных следует размещать в одноместные палаты или сгруппировать в многоместной палате пациентов с патологией, обусловленной одним и тем же патогеном
• Если этиология не определена, сортировка больных проводится по клиническому диагнозу, при этом необходимо учитывать эпидемиологические факторы риска
• Ограничение передвижения пациентов по отделению
• Обязательно использование пациентами масок за пределами палаты и при общении с медицинским персоналом
• Расстояние между пациентами должно быть не менее 1-2 метров
• Весь медицинский персонал лечебного учреждения должен использовать средства индивидуальной защиты (халаты с длинными рукавами, медицинские перчатки, очки, респираторы №95 и их аналоги)
• Все процедуры у больных коронавирусом COVID-19 рекомендуется проводить в помещениях с отрицательным давлением, где проводится полная замена объема воздуха минимум 1 раз в 12 минут

ВСПОМОГАТЕЛЬНАЯ ОКСИГЕНОТЕРАПИЯ ПРИ COVID-19

Проведение оксигенотерапии больным с коронавирусной инфекцией COVID-19 показана при следующих состояниях:

• Признаки респираторного дистресс-синдрома
• Гипоксемия (SpO₂ < 90%)
• Шок

Оксигенотерапию рекомендуется начинать с 5 литров в минуту. Целевое значение SpO₂ у взрослых – ≥ 90%, у беременных – SpO₂ ≥ 92-95%.

Все палаты и отделения, где находятся больные с тяжелой острой респираторной инфекцией, должны быть пульсоксиметры, системы подачи кислорода и оборудование для провидения оксигенотерапии.

При проведении оксигенотерапии не рекомендуется ограничивать подачу кислорода из-за опасения возможного нарушения активности дыхательного центра.

ЗАБОР АНАЛИЗОВ ПРИ COVID-19

Забор образцов биологического материала для лабораторной диагностики (кровь, мазки, мокрота) проводится в плановом порядке в соответствии с действующими протоколами по ведению больных с внегоспитальной пневмонией.

ЗАБОР БИОЛОГИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА ДЛЯ АНАЛИЗА ДОЛЖЕН ПРОВОДИТСЯ ДО ВВЕДЕНИЯ ПЕРВОЙ ДОЗЫ АНТИБИОТИКОВ!!!

При подозрении на коронавирусную инфекцию COVID-19 необходимо провести анализ назофарингеального и орофарингеального мазка на SARS-CoV-2, а также исследовать трахеальный аспират и бронхоальвеолярный лаваж. Анализы рекомендуется проводить методом ПЦР с обратной транскрипцией.
Эти же образцы необходимо исследовать на известные респираторные патогены:

• Вирус гриппа типа A (подтипов H1, H3 и H5) и типа B (эти исследования необходимо проводить в регионах, где отмечается циркуляция инфекция гриппа H5N1 в популяции домашних птиц)
• Респираторно-синцитиальный вирус
• Вирусы парагриппа
• Риновирусы
• Аденовирусы
• Человеческие метапневмовирусы и коронавирусы, которые не вызывают тяжелые острые респираторные инфекции

Серийный забор биологического материала из разных отделов дыхательных путей через каждые 2-3 дня дает возможность получать информацию о выделении вируса, а повторные анализы крови дают возможность оценить степень виремии. Также рекомендуется провести анализ мочи, кала и ликвора (путем проведения люмбальной пункции).

Если у больного отмечаются клинические симптомы конъюнктивита, необходимо взять мазок с конъюнктивы.

Несмотря на недостаточное количество сведений для определения наиболее подходящих типов образцов биологического материала для анализа на SARS-CoV-2, опыт клиницистов показывает, что анализы образцов, взятых из нижних дыхательных путей, имеют меньшее количество ложноотрицательных результатов, чем анализ образцов, собранных из верхних дыхательных путей.

При подозрении на инфекции (в том числе инфекции, обусловленные внебольничными патогенами) рекомендуется назначать эмпирическую антибактериальную терапию.

Даже если у пациента подозревается коронавирусная инфекция COVID-19, следует немедленно начинать эмпирическую антибактериальную терапию (введение антибиотиков следует начинать после забора образцов биологического материала на анализы) не дожидаясь лабораторного подтверждения диагноза. При этом антибиотики должны быть активны в отношении внебольничных возбудителей, в соответствии с эпидемиологической ситуацией в конкретном регионе и действующими протоколами. После получения результатов лабораторной диагностики эмпирическое лечение может корректироваться.

При тяжелой острой респираторной инфекции без каких-либо признаков шока рекомендуется использовать консервативный подход к инфузионной терапии.

Тяжелая острая респираторная инфекция требует осторожного подхода при назначении инфузионной терапии, так как чрезмерное введение жидкости может привести к снижению степени насыщения крови кислородом, особенно в случае ограничения возможности проведения эндотрахеальной интубации и искусственной вентиляции легких.

ВАЖНО!!! Противопоказано назначение высоких доз системных кортикостероидных препаратов, а также назначение других дополнительных лечебных мероприятия пациентам с пневмонией, обусловленной COVID-19

При тяжелой острой респираторной инфекции введение высоких доз кортикостероидов может вызвать серьезные последствия, например, длительная репликация вируса, асептический некроз, оппортунистические инфекции, новые ятрогенные бактериальные патологии и др. Если отсутствуют другие показания для назначения кортикостероидов, их назначение противопоказано.

Больные с тяжелой острой респираторной инфекцией, обусловленной коронавирусом COVID-19, требуют тщательного контроля состояния с целью своевременного обнаружения признаков ухудшения течения патологии (дыхательная недостаточность, острый респираторный дистресс-синдром, нарушения гемодинамики, шок и др).

Продолжение: «Коронавирус COVID-19: Дыхательная Недостаточность, Гипоксемия, ОРДС, Шок»