Специалистам / Практика / Практика (статья)

Интенсивная терапия у взрослых с COVID-19. Рекомендации ESICM

КоронавирусВ статье приведены рекомендации ESICM (European Society of Critical Care Medicine – Европейское общество реаниматологии) по ведению взрослых больных с коронавирусной инфекцией COVID-19, проходящих лечение в ОРИТ (отделении реанимации и интенсивной терапии).

• Больным с COVID-19 на искусственной вентиляции легких и дыхательной недостаточностью без ОРДС (острого респираторного дистресс-синдрома) не рекомендуется рутинное назначение системных кортикостероидов. Данная рекомендация недостаточно обоснована по причине отсутствия необходимой доказательной базы, однако многие специалисты поддерживают эту пропозицию
• Больным с COVID-19 на искусственной вентиляции легких, дыхательной недостаточностью и ОРДС рекомендуется назначать системные кортикостероиды (если они назначены до развития ОРДС, их не отменяют)
• Больным с COVID-19 на механической вентиляции легких с дыхательной недостаточностью рекомендуется назначать эмпирическую антибактериальную терапию. При назначении эмпирических антибактериальных препаратов необходимо проводить ежедневную оценку деэскалации, длительности лечения и состояния больного
• При тяжелом течении коронавирусной инфекции с высокой температурой тела в качестве жаропонижающего средства (не для лечения) рекомендуется назначать парацетамол (ацетаминофен)
• При тяжелом течении COVID-19 не рекомендуется назначать стандартные внутривенные иммуноглобулины
• При тяжелом течении коронавирусной инфекции не рекомендуется рутинное применение плазмы донорской крови от пациентов, которые вылечились от COVID-19
• При тяжелом течении COVID-19 специалисты ESICM не рекомендуют назначать Лопинавир+Ритонавир (Lopinavir+Ritonavir), поскольку отсутствует необходимая доказательная база применения этого препарата при коронавирусной инфекции (также см статью «COVID-19: Ведение и лечение больных. Рекомендации SIMIT (март 2020)»)
• Отсутствует достаточная доказательная база по применению монотерапии рекомбинантными интерферонами или их совместное назначение с противовирусными препаратами при тяжелом течении коронавирусной инфекции
• Отсутствует достаточная доказательная база по применению гидроксихлорохина (плаквенила) или хлорохина при тяжелом течении COVID-19
• Отсутствует достаточная доказательная база по применению тоцилизумаба (актемра) при тяжелом течении COVID-19

Поддерживающая терапия при COVID-19 в ОРИТ

В отделении реанимации и интенсивной терапии взрослым пациентам с COVID-19 назначают поддерживающую инфузионную терапию и гемодинамическую поддержку, для проведения которых ESICM дает следующие рекомендации:

• Больным с коронавирусной инфекцией и шоком следует измерять динамические параметры (температура, время наполнения капилляров, анализ лактата в крови (сыворотки) для сравнения со статическими показателями, чтобы оценить ответ на инфузионную терапию)
• Пациентам с COVID-19 и шоком для неотложной ресусцитации предпочтение отдается консервативной стратегии инфузионной терапии, а не либеральной стратегии
• Больным с короновирусной инфекцией и шоком при необходимости проведения неотложной ресусцитации рекомендуется применять кристаллоиды, а не коллоиды.
• При коронавирусной инфекции и шоке для неотложной ресусцитации следует отдавать предпочтение сбалансированным / буферизированным кристаллоидам, а не несбалансированным кристаллоидам
• При коронавирусной инфекции и шоке для неотложной ресусцитации НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ использовать гидроксиэтилкрахмал
• При COVID-19 и шоке для неотложной ресусцитации НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ использовать декстран
• При COVID-19 и шоке для начальной ресусцитации ПРОТИВОПОКАЗАНО использовать альбумин
• При коронавирусной инфекции и шоке в качестве вазопрессора первой линии рекомендуется отдавать преимущество норадреналину
• Если норадреналин недоступен, в качестве вазопрессора первой линии рекомендуется применять адреналин или антидиуретический гормон (вазопрессин)
• При коронавирусной инфекции и шоке НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ назначать дофамин при условии наличия норадреналина, адреналина или вазопрессина
• При коронавирусной инфекции и шоке рекомендуется отдавать преимущество использованию вазопрессина в качестве средства второго линии, а не титровать дозу норадреналина, если целевое значение показателя среднего артериального давления не достигается путем применения только норадреналина
• При коронавирусной инфекции и шоке рекомендуется поддерживать уровень среднего артериального давления в пределах 65-70 мм рт ст
• При наличии признаков сердечной дисфункции и персистирующей гипоперфузии у больных с COVID-19 и шоком, несмотря на инфузионную терапию и применение норадреналина, рекомендуется отдавать предпочтение добавлению добутамина, а не повышением дозы норадреналина
• При рефрактерном шоке рекомендуется применять низкие дозы кортикостероидов

Стандартная схема назначения кортикостероидов при септическом шоке: ГИДРОКАРТИЗОН – 200 мг в сутки внутривенной (болюсно или капельно)

Респираторная поддержка при COVID-19 в ОРИТ

Факторы риска развития дыхательной недостаточности при COVID-19

На сегодняшний день нет конкретных описаний факторов риска развития дыхательной недостаточности у больных с коронавирусной инфекцией, при которой требуется проведение искусственной вентиляции легких. Имеющаяся информация не предоставляет необходимой доказательной базы, там не менее, позволяет полагать, что к факторам риска развития критического состояния при котором больному требуется перевод в отделение интенсивной терапии и/или проведение искусственной вентиляции легких, относятся:

• Возраст: старше 60 лет
• Пол: у мужчин частота осложнений выше, чем у женщин
• Сопутствующие патологии (ожирение, сахарный диабет, онкологические патологии, нарушения иммунитета)

По информации CDC (Центра по контролю и профилактике заболеваний США), средний показатель общей летальности у больных COVID-19 составляет 2,3%, а у больных возрастом ≥ 80 лет – 14,8%. Также высокий риск смертности при коронавирусе наблюдается у пациентов с коморбидными патологиями: хронические респираторные заболевания, патологии сердечно-сосудистой системы (в том числе и гипертоническая болезнь), сахарный диабет, злокачественные патологии и др.

Рекомендации по респираторной поддержке

• Оксигенотерапия показана пациентам с коронавирусной инфекцией при сатурации (SpO₂ – парциальное давление кислорода) < 92%. Если сатурация ниже 90%, больному НЕОБХОДИМО начинать оксигенотерапия
• Пациентам с острой гипоксемической дыхательной недостаточностью, которые получают дополнительный кислород, рекомендуется поддерживать сатурацию не более 96%
• При острой гипоксемической дыхательной недостаточности вместо проведения обыкновенной кислородной терапии рекомендуется применение назальных канюль высокого потока (НКВП; NFNC – High Flow Nasal Cannula)
• При дыхательной недостаточности рекомендуется применять НКВП, а не неинвазивную вентиляцию с положительным давлением (NIPPV – Noninvasive positive-pressure ventilation)
• Если при дыхательной недостаточности НКВП недоступны, при этом отсутствуют показания для срочной эндотрахеальной интубации, рекомендуется применить неинвазивную вентиляцию с положительным давлением (NIPPV) с тщательным мониторингом состояния больного и обязательной оценкой показателя сатурации
• На сегодняшний день отсутствует конкретная информация о преимуществе использования шлема при проведении NIPPV по сравнению с маской (и наоборот) (некоторые специалисты не уверены в эффективности и безопасности шлема при коронавирусной инфекции)
• Как при проведении НКВП, так и при NIPPV, пациенты должны находится под постоянным медицинским присмотром и контролем состояния, что позволит провести раннюю эндотрахеальную интубацию в случае ухудшения состояния

Инвазивная искусственная вентиляция легких

1. При инвазивной ИВЛ рекомендуется подавать небольшие дыхательные объемы: не более 4-8 мл/кг идеальной массы тела [Идеальная масса тела определяется по формуле: ИМТ (мужчины) = 50 + (0,91 × (Рост [см] – 152,4)) и ИМТ (женщины) = 45 + (0,91 × (Рост [см] – 152,4))]
2. При остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС) давление плато (Pplat) не должно превышать показатель 30 см водного столба. Протокол ARDSNet рекомендует сначала устанавливать дыхательный объем 6 мл/кг с дальнейшим мониторингом Pplat. Если Pplat будет превышать показатель в 30 см вод ст, дыхательный объем следует постепенно снижать на 1 мл/кг до 4 мл/кг пока давление плато не вернется к норме
3. Больным с ОРДС средней или тяжелой степени рекомендуется устанавливать высокое давление в конце выдоха (PEEP). Стратегия с применением высокого давления в конце выдоха (PEEP > 10 см вод ст) сопровождается риском возникновения баротравмы, поэтому такие пациенты нуждаются в тщательном мониторинге состояния
4. К больным с коронавирусом и ОРДС, находящимся на инвазивном ИВЛ, следует применять консервативный подход к проведению инфузионной терапии, а не либеральный (см статью «Лечение ОРДС»)
5.  Пациентам на ИВЛ рекомендуется находится в прон-позиции в течение 12-16 часов в сутки. ИВЛ в прон-позиции медики должны обеспечивать профилактику пролежней, учитывать такие возможные осложнения, как нарушения гемодинамики, смещение катетеров и/или эндотрахеальной трубки, повреждения глаз (роговицы), травмы плечевого сплетения. Также врачи должны знать абсолютные противопоказания к ИВЛ в прон-позиции, например, открытые поражения грудной клетки и/или живота, патология позвоночника и др. Также надо учитывать, что в прон-позиции энтеральное питание через назодуоденальный или назогастральный зонд может длиться гораздо дольше
6. Больным с тяжелым или среднетяжелым течением COVID-19, которые находятся на инвазивной ИВЛ, при необходимости применения миорелаксантов рекомендуется использовать прерывистые болюсные введения, а не длительные инфузии, что позволяет облегчить протективную вентиляцию легких
7. Больным с тяжелым или среднетяжелым течением COVID-19, которые находятся на инвазивной ИВЛ, в случае стабильной асинхронии пациента с аппаратом ИВЛ, требуется постоянная глубокая седация, вентиляция в прон-позиции или постоянное поддержание высокого Pplat. Для этого рекомендуется проводить непрерывную инфузию ралаксантов до 48 часов
8. Пациентам с ОРДС на инфазивной ИВЛ рекомендуется рутинное применение ингаляционной закиси азота
9. Пациентам с тяжелым ОРДС на инвазивной ИВЛ со стабильной гипоксемией, которая сохраняется несмотря на оптимизацию режимов вентиляции и другие лечебные мероприятия, рекомендуется применить ингаляционный легочный вазодилататор в качестве средства неотложной терапии (терапии спасения). Если после этого не отмечается быстрое улучшение состояния (повышение оксигенации), ингаляцию вазодилататором нужно остановить
10. Если при инвазивной ИВЛ сохраняется гипоксемия, несмотря на оптимизацию режима вентиляции, рекомендуется провести маневр рекрутмента
11. При проведении маневра рекрутмента НЕ рекомендуется использовать постепенное повышение PEEP (ступенчатый метод)
12. Пациентам на инвазивной ИВЛ с рефрактерной гипоксемией, несмотря на оптимизацию режима вентиляции, прон-позицию и применение средств неотложной терапии, рекомендуется проводить ЭКМО (ЭМО, экстракорпоральную мембранную оксигенацию), если этот метод доступен

Источник: ESICM