Специалистам / Практика / Практика (статья)

Ведение новорожденных от женщин с COVID-19

КоронавирусСегодня одной из глобальных проблем является пандемия коронавирусной инфекции COVID-19 (COronaVIrus Disease 2019), вызванная коронавирусом нового типа SARS-CoV-2 (2019-nCoV), которая поражает людей разного возраста. Новый коронавирус способен вызывать серьезные осложнения органов дыхания у взрослых, особенно у лиц пожилого возраста и людей, страдающих сопутствующими и/или хроническими заболеваниями.

В настоящее время у специалистов отсутствует необходимая информация о коронавирусной инфекции у беременных и новорожденных (см статью «Коронавирус COVID-19 у беременных»). Врачи допускают возможность перинатальной передачи инфекции новорожденным от матерей, однако, повторимся, достоверные данные отсутствуют. Информация, полученная в ходе педиатрических исследований, указывает на восприимчивость к коронавирусной инфекции детей разного возраста.

Ниже представлены временные рекомендации по неонатальному уходу и ведению новорожденных, рожденных матерями с подтвержденным диагнозом COVID-19 (рекомендации составлены на основании имеющихся данных).

Коронавирус нового типа SARS-CoV-2, вызывающий заболевание COVID-19, распространился практически по всему миру. По данным международных ипедимеологических исследований новая коронавирусная инфекция способна вызывать разные клинические состояния, начиная от бессимптомного клинического течения и легкого респираторного заболевания, сравнимого с простудой, заканчивая вирусной пневмонией и серьезными осложнения со стороны разных органов и систем (включая полиорганную недостаточность). Даже несмотря на тот факт, что относительно высокий показатель летальности от COVID-19 отмечается в основном среди лиц пожилого возраста и больных с сопутствующими патологиями, коронавирусная инфекция может быть причиной exitus letalis у молодых людей и лиц среднего возраста.

По имеющейся на данный момент информации, новая коронавирусная инфекция COVID-19 не оказывает такое негативное влияние на беременных, как, например, общие респираторные вирусные заболевания, грипп (вызывает серьезные осложнения и смертность среди беременных, особенно в III триместре) или MERS (Ближневосточный респираторный синдром, который вызывал тяжелые осложнения и приводил к смертельным случаям среди беременных).

Перинатальная передача и врожденная инфекция

Основными инфекционными жидкостями для передачи SARS-CoV-2 от человека к человеку являются слюна и дыхательные секреты. Исследования, проведенное у небеременных больных коронавирусной инфекцией с тяжелым течением, показало наличие вируса в крови и кале. Исследования, проведенное в Китае, на фоне обнаружения вируса в носоглотке, не выявило его в сыворотке и цельной крови матери, слизистой влагалища, околоплодных водах и в грудном молоке. В одном исследовании коронавирус обнаружили в кале беременной.

Отсутствуют весомые доказательства передачи коронавируса от матери ребенку. Есть данные об обнаружении SARS-CoV-2 у 4 из 34 новорожденных от матерей с подтвержденной инфекцией, которым был проведен анализ. При этом у всех четверых новорожденных была диагностирована пневмония (на основании данных рентгенологического исследования), также у них были изменены показатели маркеров воспаления новорожденных и уровней трансаминаз.  Многие случаи коронавирусной инфекции в III триместре заканчивались проведением кесаревого сечения и изоляцией новорожденного от матери на срок, определенный соответствующими рекомендациями. Еще два исследования описывают обнаружение IgM и IgG SARS-CoV-2 у троих новорожденных от инфицированных матерей, что допускает возможность трансплацентарного инфицирования.

В данный момент нет достаточно доказательств по вопросам перинатального ухода, а именно нет точных определений по следующим моментам:

• Способы приема инфицированных коронавирусом матерей, которые должны учитывать не только патологию матери, а и риск заражения новорожденных
• Риск инфицирования новорожденных в зависимости от перинатальных факторов (клиническое течение COVID-19 у матери, срок беременности, разрыв плодных оболочек и др)
• Необходимость и влияние изоляции новорожденного от матери
• Роль грудного вскармливания и его влияние на иммунитет новорожденного к инфекции
• Факторы риска инфицирования ребенка после выписки из роддома

Неонатальный уход

В данный момент новорожденные от матерей с подозрением или подтвержденным диагнозом COVID-19 относятся к пациентам с подозрением на коронавирус, которым назначается анализ на SARS-CoV-2 (рекомендации CDC и ACOG). Рекомендации по риску перинатального заражения новорожденного коронавирусом и инфекционного риска лиц, осуществляющими уход за ребенком, не могут быть применены в разных клинических условиях. В таких случаях на принятия решения в отношении мер профилактики распространения инфекции влияют наличие тестов и средств индивидуальной защиты, а также оценка потенциальной пользы и риска. Также нужно отметить, что эти рекомендации постоянно обновляются и дополняются по мере поступления данных.

Индивидуальные средства защиты и средства изоляции

Вирус SARS-CoV-2 является респираторным, то есть, основной путь передачи инфекции – воздушно-капельный. В рекомендациях CDC (Центр по контролю и профилактике заболеваний США) указано, что риск заражения COVID-19 не требует прямого физического контакта с больным или контакта в течение длительного периода времени. И даже несмотря на то, что по заявлениям ученых вирус не распространяется аэрозольным путем, экспериментальные данные демонстрируют, что SARS-CoV-2 может оставаться в воздухе до 3 (!) часов. В связи с этим рекомендуется применять следующие меры безопасности:

• Профилактика контакта с каплями: халат, перчатки, стандартная процедурная маска и защита глаз (либо защитные очки, либо защитный экран для лица) нужно использовать при контакте с новорожденными от матерей, инфицированных коронавирусом. Нужно отметить, что личные очки (очки для зрения) не обеспечивают надлежащую защиту!
• Профилактика воздушно-капельной передачи инфекции: халат, перчатки, маска №95 или респиратор, защита глаз применяется в том случае, если больному требуется вентиляция с помощью мешка Амбу, эндотрахеальная интубация, или вентиляция легких с положительным давлением любого типа, с учетом потенциала сопротивления для образования аэрозолей.

Учитывая массовость пандемии и дефицит средств индивидуальной защиты, руководству медицинских учреждений приходится самостоятельно принимать решения в отношении оценки рисков и рекомендаций в зависимости от конкретной клинической ситуации.

Действия медицинского персонала в родильном зале

Роды у женщин с COVID-19 принимают в соответствии со стандартными принципами. Важно обращать внимание на использование медицинским персоналом средств индивидуальной защиты. Также может быть пересмотрены правила пребывания в родильном зале во время родов реанимационной бригады, при условии минимального риска осложнений во время родов (например, в случае планового кесаревого сечения на соответствующем сроке беременности) – реанимационная бригада «ожидает» рождения в соседнем помещении. Если понадобится необходимость в стабилизации новорожденного, реанимационная бригада должна учитывать не только риск наличия «аэрозоля» от роженицы с COVID-19, но и потенциальную необходимость проведения эндотрахеальной интубации, санации дыхательных путей, искусственной вентиляции легких (с положительным давлением), то есть, процедур, при которых образуются аэрозоли.

Порядок оказания помощи новорожденным не меняется из-за COVID-19 у матери. Однако, в некоторых медицинских учреждениях места для оказания экстренной помощи детям могут быть перенесены в другие помещения, что позволяет быстро изолировать младенца от матери, при условии, если это не представляет дополнительно риска здоровью и жизни новорожденного.

Изоляция новорожденного от матери

Временная изоляция новорожденного снижает риск послеродовой передачи инфекции от респираторных секретов матери. И чем тяжелее течение заболевания у матери, тем больше пользы от изоляции ребенка. Вопрос разлучения матери и ребенка нужно обговаривать заранее, до родов.

Уход за новорожденным после разлучения с матерью

После родов новорожденного следует как можно быстрее искупать, чтобы удалить вирус, который может находится на поверхности кожи. Медицинский персонал должен использовать все меры безопасности и профилактики распространения инфекции при уходе за ребенком до тех пор, пока вирусологический статус младенца не будет подтвержден лабораторными анализами.

Новорожденные, нуждающиеся в проведении интенсивной терапии, должны находится в помещении с отрицательным давлением и другими средствами фильтрации воздуха. Если такое помещение отсутствует, ребенок должен находится в изоляторе с контролем температуры воздуха.

Если ребенок нуждается в проведении CPAP-терапии или в любой другой форме искусственной вентиляции легких, персонал должен придерживаться соответствующих мер безопасности и профилактики распространения инфекции, описанных выше.

Грудное вскармливание

На сегодняшний день нет убедительных доказательств наличия коронавируса в грудном молоке. Мать с COVID-19 может кормить ребенка грудным молоком (с условием соблюдения мер личной гигиены). В период изоляции грудное молоко подает медицинский персонал (или лицо, занимающееся опекой ребенка: отец, родственник и т.д.). Молокоотсос и его компоненты должны тщательно очищаться после каждого использования (с помощью дезинфицирующих средств и насадок, промывание насоса горячей мыльной водой). Нужно отметить, что кормление новорожденного (здорового или больного) грудным молоком положительно влияет на его состояние.

Альтернативный уход за новорожденным

Если в медицинском учреждении нет возможности изолировать новорожденного (нет специально оборудованного помещения, отсутствует медицинский персонал и т.д.), ребенок остается в палате с матерью. При этом они должны все время находится на расстоянии друг от друга не менее 1,8 м (кормление грудным молоком проводят в соответствии с рекомедациями, указанными выше). Размещение ребенка в кувезе с контролированной температурой или использование физического барьера (например, занавеска) обеспечивают дополнительную защиту младенца.

Бывают случаи, когда мать требует разрешить ей контакт с ребенком (в том числе и кормить ребенка грудью). В таких ситуациях следует оформить официальный документ, в котором должно быть отображено решение материй по вопросу изоляции ребенка.

Вирусологический анализ у новорожденных

Если у матери подозревается или подтвержден диагноз COVID-19, ребенку рекомендуется сделать анализ на SARS-CoV-2. Отрицательный результат теста позволит медикам отказаться от дополнительных средств профилактики распространения инфекции при уходе за ребенком. Диагностика коронавирусной инфекции у новорожденных позволяет не только оценить состояние здоровья, но и подготовить оптимальный патронажный план после выписки из роддома. Бывают ситуации, когда нет возможности провести анализ (тесты недоступны или ох количество ограничено), в таких случаях возможет клинический контроль.

Учитывая небольшое количество данных, оптимальные сроки и требования к лабораторной диагностике коронавирусной инфекции у новорожденных не определены. На основании уже имеющихся данных о выявлении SARS-CoV-2 и с целью дифференциации временной вирусной колонизации от установленной вирусной репликации рекомендуется назначение следующих исследований:

• Молекулярный анализ (ПЦР): назначают в первую очередь, исследование проводят примерно через 24 часа с момента рождения
• Повторный молекулярный анализ (ПЦР): через 48 часов с момента рождения. Если новорожденный будет выписан из роддома раньше указанного срока, повторный тест не проводят. Нужно указать, что зафиксированы случаи, когда первый тест (через 24 часа) был отрицательный, а повторные тесты (через 48-72 часа с момента рождения) – положительные
• Мазок из прямой кишки для анализа ПЦР образцов ректального мазка. Это исследование назначается по усмотрению врача (особенно новорожденным, которым необходимо длительное лечение в условиях стационара) при условии доступной возможности местной лаборатории

Уход за младенцами, находящимися на постоянном стационарном лечении, не требует дополнительных мер профилактики и средств индивидуальной защиты, если два последовательных теста на коронавирус с интервалом минимум 24 часа отрицательные. При положительном первичном ПЦР-анализе, дальнейшие исследования комбинированных образцов из горла и носоглотки проводят с интервалом 48-72 часа до момента получения отрицательного результата двух последовательных тестов.

Выписка новорожденных из роддома

Перед выпиской из роддома новорожденные от матерей с подозрением или подтвержденным диагнозом COVID-19 должны получать полноценный уход и пройти необходимую диагностики (если это необходимо). Выписка проводится в соответствии с требованиями конкретного медицинского учреждения. Также эти требования должны включать следующие критерии:

• Инфицированные SARS-CoV-2 новорожденные с подтвержденным лабораторным результатом, но без симптомов коронавирусной инфекции (или с подозрением, основанным на диагнозе матери, если нет возможности провести тесты) могут быть выписаны при условии соблюдения мер профилактики и распространения инфекции, а также с конкретным планом мониторинга состояния ребенка с помощью средств телемедицины в течение 14 дней с момента рождения. Всем лицам, кто будет осуществлять уход за ребенком, нужно дать указания в отношении использования средств индивидуальной защиты и правил гигиены
• Новорожденные с отрицательным результатом анализа на SARS-CoV-2 могут быть выписаны из роддома при условии, что за ним будет ухаживать здоровый опекун (отец, родственник и т.д.) до тех пор, пока у матери не будет два последовательных отрицательных результатов анализов на коронавирус (либо пока она не будет признана здоровой по другим критериям: нормальная температура тела в течение минимум 72 часов без приема жаропонижающих препаратов, и, как минимум, в течение 7 дней у нее не должно быть симптомов, которые появились в первые дни болезни). Если мать с COVID-19 находится в одной квартире (доме) с новорожденным, она должна придерживаться дистанции не менее 1,8 м в течение максимально длительного времени. При необходимости приблизиться к ребенку, мать должна использовать маску, а при необходимости ухода за малышом – мыть руки.

Посещение матерью с COVID-19 госпитализированного ребенка

Матери с подтвержденной коронавирусной инфекцией не могут посещать младенцев, которые получают интенсивный неонатальный уход, до тех пор, пока критерии их состояния не будут соответствовать следующим требованиям:

• Нормальная температура тела без применения жаропонижающих средств в течение минимум 72 часов
• Отсутствие респираторных симптомов коронавирусной инфекции
• Наличие двух последовательных отрицательных лабораторных тестов на коронавирус

Учитывая потенциальные последствия передачи инфекции недоношенным малышам и/или новорожденным в критическом состоянии, а также лицам, которые осуществляют за ними уход, указанные рекомендации основаны на рекомендациях CDC.

Конечно, некоторые симптомы, как, например, кашель, могут сохраняться длительное время. Тем не менее, такие родители не должны допускаться к детям, находящимся на стационарном лечении, до тех пор, пока не будет лабораторного подтверждения о состоянии здоровья матери и/или отца.

ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ

Учитывая вышеизложенную информацию, можно выделить следующие аспекты:

• Имеющиеся данные демонстрируют низкую скорость передачи вируса и являются недостаточным доказательством внутриутробной трансмиссии коронавируса SARS-CoV-2 от инфицированной матери
• Воздушные, капельные и контактные меры предупреждения распространения инфекции должны применяться медицинским персоналов во время родов женщин с подозрением или подтвержденным диагнозом COVID-19 из-за высокой вероятности образования материнских инфекционных аэрозолей, а также из-за возможной необходимости в проведении реанимационных мероприятий инфицированным новорожденным, которые также могут генерировать инфекционный аэрозоль
• Рекомендуется изолировать новорожденного от матерей с подозрением или подтвержденным диагнозом COVID-19. Если же семья решила использовать общую комнату ребенка с матерью, необходимо до них довести информацию о возможных рисках в случае заражения ребенка коронавирусной инфекцией
• В настоящее время отсутствуют убедительные данные о способности коронавируса попадать в грудное молоко. Поэтому, матери с COVID-19 могут кормить детей грудным молоком (кормить ребенка должен здоровый опекун)
• Дети, рожденные от матерей с подозрением или подтвержденным диагнозом COVID-19 должны пройти ПЦР-тест на SARS-CoV-2 через 24 и 48 часов после рождения
• Новорожденные с лабораторно подтвержденным инфицированием SARS-CoV-2 (или с подозрением на послеродовое инфицирование при отсутствии возможности проведения лабораторного анализа) требуют частого амбулаторного наблюдения (патронажа) в течение 14 дней после выписки из роддома
• После выписки из роддома мать с коронавирусной инфекцией должна придерживаться минимальной дистанции с ребенком не менее 1,8 метра, а при необходимости сокращения дистанции – использовать средства индивидуальной защиты. А при необходимости непосредственного ухода за малышом, помимо использования маски, строго придерживаться правил гигиены до момента выздоровления (критерии указаны выше)
• Мать с подтвержденной коронавирусной инфекцией не может посещать ребенка, который находится в условиях стационара