Специалистам / Методические пособия / Методические пособия (статья)

Коронавирус COVID-19 у беременных

КоронавирусПРЕНАТАЛЬНЫЙ УХОД

Восприимчивость беременных к коронавирусу. Риск развития осложнений при COVID-19 у беременных

По имеющимся данным, у беременных не наблюдается высокий риск тяжелого клинического течения коронавирусной инфекцией по сравнению с небеременными той же возрастной группы. Также специалисты отмечают, что большинство инфицированных коронавирусом нового типа SARS-CoV-2 (2019-nCoV) выздоравливают во время беременности без каких-либо серьезных осложнений. У беременных с пневмонией, обусловленной коронавирусом, отмечается примерно такая же частота госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), как и не у беременных той же возрастной группы. Тем не менее данные демонстрируют летальные случаи среди беременных с коронавирусной инфекцией.

Риск развития осложнений беременности при коронавирусной инфекции

У беременных, инфицированных SARS-CoV-2, особенно в случае развития пневмонии, отмечается высокая частота преждевременных родов (до 37-й недели) и необходимости проведения кесаревого сечения, которые, как считают специалисты, обусловлено тяжелым течением коронавирусной инфекции (см статью «Коронавирусная инфекция у беременных (рекомендации RCOG)»).

Способен ли коронавирус проникать через плацентарный барьер

На сегодняшний день отсутствуют достоверные доказательства способности коронавируса проникать через плацентарный барьер и инфицировать плод. Известно несколько случаев с положительным результатом на SARS-CoV-2 плацентарной ткани или мембран. Также зафиксировано несколько случаев возможной внутриутробной коронавирусной инфекции.

У новорожденных может быть ложноположительный тест на коронавирусную инфекцию, а также новорожденные могут быть инфицированы уже после рождения. Имеющиеся данные показывают, что COVID-19 у новорожденных в большинстве случаев характеризуется легким течением.

Профилактика инфицирования COVID-19 до родов

ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists – Американская коллегия акушеров и гинекологов) и другие организации поддерживают обновление стандартных протоколов с целью ограничения контактов среди людей, тем самым препятствуя распространению коронавирусной инфекции. Протоколы должны быть обновлены для беременных с низким риском, в них могут быть включены телемедицина, сокращение количества и сроков посещения врачей, проведение групповой диагностики и других мер, которые позволят минимизировать контакт беременной с посторонними лицами и ограничение количество посетителей медицинских учреждений.

Прием низких доз аспирина беременным с COVID-19

Обеспокоенность возможными побочными действиями нестероидных противовоспалительных препаратов обусловлена несколькими эпизодами, о которых сообщали молодые не беременные пациенты с коронавирусной инфекцией, принимавших ибупрофен на ранних стадиях COVID-19, а в дальнейшем у них развивалось тяжелое течение с осложнениями. Тем не менее на сегодняшний день отсутствуют клинические или популяционные данные, которые непосредственно касаются риска применения нестероидных противовоспалительных препаратов при COVID-19. ACOG рекомендует индивидуальный подход при назначении для беременных с подозрением или подтвержденной коронавирусной инфекцией, которым показан прием низких доз аспирина (например, для профилактики гестоза). А вот, например, длительная профилактика преэклампсии у беременных с тяжелым течением COVID-19, очевидно, не целесообразна.

Прием глюкокортикоидов в антенатальном периоде при COVID-19

Многие Центры контроля и профилактики заболеваний рекомендуют избегать прием глюкокортикостероидов при коронавирусной инфекции. Имеющиеся данные указывают на высокий риск развития серьезных осложнений и смертности среди больных гриппом и ингибирование вирусного клиренса у пациентов с MERS-CoV (Middle East respiratory syndrome coronavirus – Коронавирус Ближневосточного респираторного синдрома; БВРС-КоВ). Однако CDC (Centers for Disease Control and Prevention – Центры по контролю и профилактике заболеваний США) не делал обращения в отношении применения антенатальных глюкокортикостероидов с целью снижения заболеваемости и смертности новорожденных при преждевременных родах.

Таким образом, из-за очевидных преимуществ антенатального применения бетаметазона в период между 24 + 0 и 33 + 6 неделями гестации у беременных с риском преждевременных родов в течение 7 дней, ACOG рекомендует назначение бетаметазона в соответствии со стандартными показаниями пациенткам с подозрением или подтвержденной коронавирусной инфекцией. Но для беременных с подозрением или подтвержденной коронавирусной инфекцией в период между 34 + 0 и 36 + 6 неделями и с риском преждевременных родов в течение 7 дней польза от введения бетаметазона для новорожденных менее очевидна, поэтому ACOG не рекомендует его назначение таким пациенткам.

СХВАТКИ И РОДЫ

COVID-19 и показания для проведения кесаревого сечения

Коронавирусная инфекция COVID-19 не является прямым показанием к проведению кесаревого сечения, даже в случае подтвержденной вертикальной передачи инфекции, так как повышает риски для матери и не улучшает показатели новорожденного.

Плановая индукция родов или кесарево сечение при отсутствии симптомов COVID-19 во время пандемии

Не рекомендуется откладывать или переносить индукцию родов или кесарево сечение беременным без симптомов коронавирусной инфекции при соответствующих медицинских показаниях (в том числе индукцию родов на 39 неделе беременности или кесарево сечение после консультации).

Обезболивание родов у беременных с COVID-19

Снижение болевого синдрома при родах традиционно обеспечивается нейроаксиальная (спинальной, эпидуральной) анестезией, которая обеспечивает достаточный обезболивающий эффект, снижая таким образом сердечно-легочный стресс, обусловленный тревогой и болью. Кроме этого, нейроаксиальная анестезия доступна в случае экстренного кесаревого сечения, тем самым устраняет потребность в общей анестезии.

SOAP (Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology – Общество акушерской анестезиологии и перинатологии) рекомендует отказаться от закиси азота при анальгезии больных с подозрением или подтвержденной коронавирусной инфекцией COVID-19, поскольку отсутствуют необходимые данные об очистке, фильтрации и потенциальной аэрозолизации систем закиси азота. Также в SOAP предлагают ограничить применение контролируемой пациентом внутривенной анальгезии из-за риска нарушения дыхательной функции.

Партнерские роды во время пандемии COVID-19

Возможность участия в партнерских родах лица без симптомов коронавирусной инфекции определяется индивидуально каждым медицинским учреждением. Многие специалисты признают пользу поддержки партнера. Партнер должен обследоваться в соответствии с требованиями, а в случае наличия симптомов COVID-19, сдать необходимые анализы. В случае положительного результата теста на COVID-19, партнер не может присутствовать на родах в течение, как минимум, 14 дней.

ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД

Диагностика COVID-19 у новорожденных

При наличии коронавирусной инфекции у матери и/или подозрение на COVID-19 у новорожденного, проводят соответствующие анализы. При этом новорожденного с подозрением или подтвержденным диагнозом COVID-19 изолируют от здоровых детей. Такие новорожденные требуют соответствующего ухода с учетом мер профилактики распространения инфекции.

Изоляция матери с COVID-19 от ребенка

CDC рекомендует медицинским учреждениям применять индивидуальный подход при принятии решения об изоляции матери с подозрением или подтвержденной коронавирусной инфекцией от новорожденного. В этом случае необходимо учитывать клиническое состояние матери. Если у новорожденного положительный анализ на SARS-CoV-2, изолировать его от матери не нужно. Если мать считает изоляцию от ребенка необходимой (беспокоится о передаче инфекции), нужно принять меры по снижению риска потенциальной передачи инфекции от матери ребенку (например, средства индивидуальной защиты, дистанция не менее 1,8 м, гигиенические средства, физические барьеры, привлечение здорового человека для ухода за ребенком).

Сроки профилактики после перенесенной коронавирусной инфекции

После выписки из роддома мать с симптомами COVID-19 должна придерживаться соответствующих мер профилактики распространения инфекции (использование средств индивидуальной защиты, придерживаться дистанции с ребенком не менее 1,8 м, гигиенические средства, физические барьеры, привлечение здорового человека для ухода за ребенком и др) во время заболевания, а также не менее следующих периодов:

1. Минимум 72 часа (3 суток) с момента выздоровления (нормализация температуры тела без потребления лекарственных средств, отсутствие респираторной симптоматики [кашель, одышка])
2. Не менее 10 суток с момента возникновения первых симптомов

При лабораторно подтвержденной коронавирусной инфекцией, но при отсутствии симптомов заболевания, меры профилактики можно прекращать не ранее чем через 10 дней с момента первого положительного лабораторного анализа на SARS-CoV-2 (также есть другие варианты отмены профилактических мер, основанные на специальных тестах).

Передача коронавируса через грудное молоко

На сегодняшний день неизвестно, способен ли коронавирус SARS-CoV-2 передаваться через грудное молоко, поскольку отсутствует достаточное количество данных (в одном исследовании вирус в грудном молоке не обнаружили, в другом – обнаружили в одном из трех образцов).

Грудное вскармливание при подозрении или подтвержденном COVID-19

Передача инфекции от зараженной матери ребенку может произойти при тесном контакте во время грудного вскармливания. Для минимизации прямого контакта кормлением ребенка должен заниматься здоровый опекун, придерживаясь требований гигиены, до момента выздоровления матери или до момента получения отрицательных анализов на SARS-CoV-2. Если нет возможности кормления ребенка опекуном, мать должна принимать меры профилактики распространения инфекции во время кормления грудью (придерживаться правил личной гигиены и использовать маску во время кормления ребенка).

Прием нестероидных противовоспалительных препаратов после родов при COVID-19

Учитывая отсутствие данных, Всемирная организация здравоохранения и EMA (Европейское агентство лекарственных средств) не рекомендуют отказываться от приема нестероидных противовоспалительных средств при наличии показаний (например, для снижения послеродовых болей). Многие специалисты в качестве обезболивающего рекомендуют ацетаминофен (парацетамол) (при условии отсутствия противопоказаний), а в случаях назначения других нестероидных противовоспалительных средств, следует назначать минимальные эффективные дозы.

Источник: UpToDate