Специалистам / Практика / Практика (статья)

Обследование: Функции Мозжечка

НеврологияК основным признакам патологии мозжечка относятся: нарушение речи, нарушение координации движений, нарушение равновесия (при стоянии и при ходьбе). Дизартрия (нарушение речи) при патологии мозжечка характеризуется нарушением артикуляции речи без нарушения ее смыслового содержания (также см статьи «Оценка Высших Корковых Функций», «Обследование: Преддверно-улитковый нерв (Nervus vestibulocochlearis)» и «Обследование: Подъязычный нерв (Nervus hypoglossus)»).

При одностороннем поражение полушарий мозжечка развивается нарушение координации движений со стороны поражения. Если поражается доминирующая рука, у больного отмечается расстройство письма – мегалография (размашистый почерк). В некоторых случаях пациенты предъявляют жалобы на слабость в верхних конечностях, а не на неуклюжесть. Ограниченное поражение одного полушария мозжечка часто вызывает отклонение при ходьбе (в сторону поражения). Патология срединных структур мозжечка проявляется в виде атаксии (общая неустойчивость, обусловленная нарушением скоординированных движений разных мышц), которая возникает как при движении, так и в состоянии покоя (см статью «Клиническая оценка: Мышечная слабость и Нарушение походки»).

Обследование пациента

При обследовании функции мозжечка врач обращает внимание на речь пациента во время беседы. Мозжечковая дизартрия характеризуется замедлением речи, стаккатами (отрывистой речью), неправильной расстановкой ударений в словах, а также бедной артикуляцией. Патологии мозжечка часто сопровождаются нистагмом бокового взора и нарушением следящих (медленных) движений глаз (при поражении клочка мозжечка – flocculus cerebelli) (см статьи «Черепно-Мозговые Нервы. Общие сведения» и «Экстрапирамидная система и Мозжечок»). При патологии ядра шатра мозжечка (nucleus fastigii) возникает дисметрия (dysmetria).

У некоторых пациентов при патологии мозжечка очень трудно определить снижение тонуса мускулатуры конечностей. При определении одностороннего процесса пациента просят удерживать руки перед собой на одной линии. В случае гипотонии одна из конечностей будет опускаться ниже горизонтальной линии. Также при поражении мозжечка у больных возникает интенционный тремор – дрожательный гиперкинез, характеризующийся дрожанием рук, которое усиливается при выполнении точных движений (например, при точном попадании в цель). С целью выявления интенционного тремора пациента просят дотронуться кончика своего носа пальцем руки (пальценосовая проба) или дотронуться кончиком пальца к кончику пальца руки врача (указательная проба или пальце-пальцевая; палец врача находится на расстоянии примерно 0,5 метров от пациента) (рисунок 1).

Рисунок 1. Указательная проба

К церебеллярному симптомокомплексу также относится размашистый тремор, свидетельствующий о нарушении связей мозжечка с красным ядром (Рубральный (мезенцефальный) тремор или тремор Холмса). В таких случаях при осмотре врач должен отмечать способность пациента выполнять поставленные задачи. Повреждения мозжечка часто сопровождаются нарушением способности точной дистанционной оценки (оценки расстояния), что является причиной преждевременного прерывания (остановки) движений и не попаданию в цель (дисметрия).

Также врач должен оценить способность пациента выполнять быстрые переменные движения (например, быстрая пронация и супинация кисти). При мозжечковой атаксии у больного отмечается адиадохокинез – медленные и неритмичные движения. Пациента просят быстро поднять опущенные руки и резко остановить их в горизонтальной плоскости. В случае патологии отмечается смещение конечности со стороны поражения за установленный уровень, что обусловлено нарушением тормозных реакций (проба Шильдера). Патологии мозжечка сопровождаются нарушением глубоких сухожильных рефлексов (например, коленного) – отмечается характер маятникообразных рефлексов (см статью «Неврологическое обследование двигательной системы»).

Оценка координации движений с целью выявления мозжечковой атаксии проводится в положении пациента лежа на спине: следует выполнить скользящее движение пяткой одной ноги по голени другой (при атаксии пятка соскальзывает – отклоняется от заданной траектории) (рисунок 2). Потом (пациент находится в том же положении) проводится пяточно-коленная проба (нужно коснуться пяткой одной ноги колени другой ноги), затем пациента просят попинать стопами (попеременно одной и другой ногой) ладони врача. При разных нарушениях координации больной не может плавно и точно выполнять поставленные задачи.

Рисунок 2. Пяточно-коленная проба

При отсутствии грубых поражений срединных структур мозжечка, неустойчивость (нарушения равновесия и координации) отмечается только при ходьбе (особенно на поворотах) – так называемая «пьяная походка». Более серьезные поражения проявляются нарушениями равновесия в положении стоя (поза Ромберга) и сидя. Таким больным трудно подниматься из положения лежа в положение сидя без помощи рук. Поражение одного из полушарий мозжечка вызывает нарушение равновесия, при котором пациент отклоняется в сторону поражения во время ходьбы.

Чтобы обнаружить слабо выраженные симптомы мозжечковой атаксии и нарушения равновесия, пациента просят пройтись по прямой линии тандемной ходьбой (приставляя пятку одной ноги к кончикам пальцев (носку) другой ноги). Таким образом можно выявить незначительные нарушения (рисунок 3).

Рисунок 3. Тандемная ходьба

Клинические аспекты

Повреждения полушарий мозжечка чаще всего происходят вследствие инсультов (ишемического или геморрагического) или онкологической патологии головного мозга. Нужно отметить, что у лиц пожилого возраста опухолевые процессы мозжечка в большинстве случаев возникают вследствие метастатического (вторичного) поражения.

Так как кора полушарий участвует в регуляции движений конечностей, типичными симптомами патологии полушарий являются:

• Односторонняя атаксия конечностей
• Выраженная дисметрия
• Нарушения равновесия (отклонения при ходьбе в сторону поражения)

При патологии срединной структуры мозжечка (червя, отвечающего за функцию мускулатуры туловища) наиболее характерным симптомом является атаксия туловища, характеризующаяся неустойчивостью походки, невозможностью сидеть и др. Наиболее вероятные причины срединной структуры – атрофические процессы (обусловленные, например, хроническим алкоголизмом; также встречаются случаи наследственной атрофии, которая диагностируется с помощью компьютерной томографии) и онкологические заболевания.

Нарушения функции мозжечка могут возникать при рассеянном склерозе. Но в этом случае у больных редко диагностируется классическая триада Шарко – скандированная речь, нистагм, интенционный тремор).