Специалистам / Практика / Практика (статья)

Обследование: Преддверно-улитковый нерв (Nervus vestibulocochlearis)

ГоловокружениеЖалобы на нарушения слуха требуют выяснения периода прогрессирования патологии, а также является ли глухота (полная потеря слуха) или тугоухость (частичная потеря слуха) двусторонней или односторонней. Также нужно учитывать наследственность пациента, и наличие тиннитуса (шум в ушах без внешнего акустического источника; см статьи «Осмотр Органов Слуха» и «Тиннитус в клинической практике»).

Если пациент предъявляет жалобы на головокружения, нужно выяснить, при каких условиях оно возникает (например, во время движения, при определенном положении тела и т.д.).

Обследование пациента

Последовательная диагностика слуха и наружных слуховых ходов проводится отдельно с каждой стороны. Пациент закрывает одно ухо, плотно прижимая козелок уха пальцем. Оценка слуха проводится путем определения способности восприятия голосовой речи (на расстоянии примерно 15-20 метров), шепота (на расстоянии примерно 6 метров), звука тикающих часов, потирания пальцев рук и др (при этом пациент не должен видеть действий врача).

Если отмечаются нарушения слуха только одного уха, проводят дополнительные исследования, специально разработанные с целью дифференцирования глухоты, обусловленной заболеванием внутреннего уха (невральная глухота) или среднего ухо (кондуктивная глухота).

Проба Ринне проводится с помощью камертона (частота 516 Гц), ножка которого размещается на сосцевидном отростке. Когда пациент перестает слышать звук в таком положении, камертон размещают непосредственно перед ухом. Таким образом, при отсутствии повреждения среднего ухо пациент вновь слышит звук камертона (проба Ринне положительная, если ВП > КП); в случае патологии среднего уха пациент слышит звук камертона через кость (сосцевидный отросток) дольше, чем через воздух (при размещении камертона перед ухом) (проба Ринне отрицательная, если КП > ВП).

Проба Вебера также проводится с применением камертона (частота 516 Гц), который размещается посередине темени пациента. Снижение слуха, обусловленное нарушением звуковой проводимости, характеризуется латеризацией звука в сторону пораженного органа, то есть, пациент лучше слышит звук камертона на стороне поврежденного уха. В случае повреждения внутреннего уха отмечается латеризация слуха в здоровую сторону, то есть, пациент лучше слышит звук камертона на здоровой стороне.

В настоящее время нет простых тестов, позволяющих оценить вестибулярную функцию у постели пациента. При жалобах на позиционные головокружения проводят тест Нилена-Барани или Дикса-Холлпайка (Dix-Hallpike): пациента просят сесть на край кровати и быстро наклониться назад (с обязательной подстраховкой врачом) таким образом, чтобы голова свисала, потом повернуть голову в сторону (рисунок 1); на протяжении всего исследования глаза пациента должны быть открытыми. Перед проведением теста пациента нужно предупредить о возможном возникновении головокружения.

Рисунок 1. Тест Нилена-Барани или Дикса-Холлпайка. Проба на позиционный нистагм

В случае обнаружения нистагма, который в норме отсутствует, нужно зафиксировать время его возникновения, продолжительность, наличие латерального периода реакции, время его затухания (при повторных тестах), а также сопутствующие симптомы. При положительной реакции (возникновении головокружения) нужно выяснить, похожи ли возникшие ощущения на те, которые обычно возникают.

Калорическая проба (или калоризация) подразумевает введение в каждый наружный слуховой проход по 250 мл воды, температурой 30° (теплой) или 44° (горячей) воды. При этом пациент находится в положении лежа на спине, голова приподнята примерно на 30°. В норме при введении воды у пациента отмечается нистагм, длительность которого составляет примерно 60 секунд (при введении горячей воды быстрый компонент нистагма направлен в сторону раздражаемого лабиринта, при введении холодной воды – в противоположную сторону).

У пациентов, находящихся в коме, при сохраненном стволе, проведение калорической пробы в норме вызывает не нистагм, а тоническое отклонение глаз. В состоянии бодрствования пациент оказывает произвольное сопротивление тоническому отклонению, что, собственно, и является причиной возникновения нистагма.

Диагностическим значением обладают асимметрия реакции при раздражении обоих лабиринтов (центральное поражение, характеризуется преобладающим направлением нистагма) или снижение калорической реакции одного лабиринта (периферическое поражение – парез полукружного канала).

Клинические аспекты

Наиболее частыми причинами развития кондуктивной глухоты являются наличие серной пробки или инородного тела в наружном слуховом проходе, патологии среднего уха, а также отосклероз (снижение эластичности суставов слуховых косточек).

Невральная глухота обусловлена патологией рецепторного органа (например, при болезни Меньера) или поражении преддверно-улиткового нерва (обусловленного, например, окклюзией внутренней слуховой артерии).

Глухота очень редко обусловлена поражением высоких отделов центральной нервной системы, поскольку они обладают двусторонним представительством слуховых анализаторов.

При тиннитусе (шум в ушах) следует выяснить, патология возникает в одном или в обоих ушах, а также является ли шум периодическим или постоянным, интенсивность шума. Тиннитус может возникать при патологиях улитки, сдавлении или поражении преддверно-улиткового нерва (например, при невриноме).

Нужно отметить, что некоторые пациенты могут предъявлять жалобы на так называемый «пульсирующий шум» и «движение крови». Это состояние может быть обусловлено аномальным внутричерепным сосудистым кровотоком (например, при артериовенозных фистулах). В некоторых случаях такие пациенты слышит объективный шум при аускультации черепа.

Некоторые источники описывают единичные случаи выявления дистанционного шума по типу «тиканья часов», который возникал при миоклонусе (непроизвольном сокращении мускулатуры) musculus tensor veli palatini или musculus tensor tympani (мышцы, отвечающие за открытие и закрытие евстахиевой трубы).

Головокружение (вертиго) – иллюзорное вращение окружающих предметов или человека. Пациенты редко предъявляют жалобы на постоянное головокружение, многие при этом отмечают сильное недомогание. Головокружения в большинстве случаев обусловлены патологией центральных путей преддверно-улиткового нерва (центральное вертиго) или системы лабиринта (периферическое вертиго).

При центральном поражении возникает множество сопутствующих симптомов: диплопия (двоение в глазаз; см статью «Обследование: III, IV и VI пар черепно-мозговых нервов»), мозжечковая атаксия (нарушение координации движений разных мышечных групп при отсутствии слабости мускулатуры), дизартрия (нарушение произношения; см статью «Клинические аспекты: Высшие Корковые Функции»), отек дисков зрительных нервов (см статью «Обследование: Зрительные Нервы (Nervus Opticus)»). Также одним из характерных симптомов центрального поражения, обусловленного патологией ствола головного мозга, является вертикальный нистагм.

Острые периферические вестибулярные расстройства характеризуются толчкообразным (иногда ротационным) нистагмом (медленный компонент нистагма направлен в сторону поражения). Если глаза пациента закрыта, отмечается наклон больного в сторону медленного компонента нистагма. Вращение окружающих объектов происходит в направлении быстрой фазы нистагма. Также о периферической патологии свидетельствует одностороннее ослабление реакции пациента при калорической пробе. Кроме этого, у пациентов с периферическими вестибулярными расстройствами при головокружении может возникать вестибулярная атаксия. Если у таких больных отмечается противоречивая симптоматика, следует подозревать патологию центральных нервных путей.

У пациентов, страдающих острыми приступами головокружения (без возникновения слуховых симптомов), сопровождающихся слабостью, атаксией, тошнотой и рвотой, на фоне перенесенной инфекции верхних дыхательных путей или вирусной инфекции (например, эпидемического паротита) диагностируют острый вестибулярный нейронит и эпидемический лабиринтит. Нистагм более выражен при взгляде в сторону здорового уха. Калорическая проба не изменена или снижена на стороне поражения (неврит).

Доброкачественное пароксизмальное позиционное вертиго (головокружение) является специфическим нарушением периферической вестибулярной функции, характеризующееся возникновением головокружения только в определенных положениях тела и головы. У таких больных положительная проба Нилена-Барани, направленная на обнаружение позиционного нистагма. Отмечается постепенно угасающий нистагм (в большинстве случаев ротаторный), при этом определяется латентный период между перемещением головы и непосредственным возникновением нистагма. Такое состояние может возникать при травмах головы, однако у большинства пациентов возникает спонтанно.

Болезнь Меньера обусловлена чрезмерным давлением эндолимфы в лабиринте и характеризуется триадой симптомов:

• Приступы пароксизмального (очень сильного) головокружения, длительностью до 2 часов
• Односторонний тиннитус
• Прогрессирующая невральная тугоухость

Отметим, что при этой патологии нистагм возникает только во время приступов головокружения, направление нистагма меняется.

В отличие от периферического, центральнье вертиго в большинстве случаев имеет длительный анамнез (недели, месяцы). Если центральное вертиго носит позиционный характер, латентный период отсутствует, патология быстро затухает. При этом может отмечается вертикальный нистагм. Патология обусловлена цереброваскулярными нарушениями (например, вертебробазилярная недостаточность, рассеянный склероз). Также возникают и другие симптомы патологии ствола головного мозга (дизартрия, диплопия и др).

Головокружение может возникать и по другим причинам, например:

• Аритмия
• Нарушения артериального давления (гипо- или гипертензия)
• Синдром каротидного синуса
• Сердечная недостаточность
• Анемия
• Патология щитовидной железы
• Гипогликемия
• Гипервентиляционный синдром
• Прием некоторых лекарственных средств
• Психические нарушения (истерия и др)