Специалистам / Практика / Практика (статья)

Оценка Высших Корковых Функций

НеврологияЖалобы пациентов

Нарушения корковых функций проявляются резкими изменениями настроения, ухудшением памяти, расстройствами речи, нарушениями пространственной ориентации, трудностями при выполнении повседневных действий (например, одевании, мытье посуды, уборки помещения и т.д.). Часто жалобы на эти симптомы предъявляют не больные, а их ближайшее окружение (родственники, друзья, коллеги), которые первые обнаруживают изменения в поведении больного в повседневной жизни.

Обследование пациента

Способность мыслительных процессов (высших корковых функций) оценивается с момента начала общения с пациентом. Во время разговора врач обращает внимание на настроение пациента, восприятие (понимание) обращенной к нему речи, плавность речи, критичность восприятия и др. Поведение и внешний вид пациентов, страдающих расстройствами высшей нервной деятельности, могут быть довольно специфичными. Так, пациенты с деменцией часто не понимают, что они делают в лечебном учреждении, начинают беспокоиться при появлении врача. Такие больные могут тщательно скрывать некоторые симптомы в присутствии посторонних. При обследовании врач должен обращать внимание, как пациент отвечает на поставленные вопросы. В случае депрессии или деменции у больных отмечается мутизм – отказ от любого общения. Деменция характеризуется нарушением всех высших корковых функций: понимание, речь, память, способность к познанию, ориентация, счет, абстрактное мышление, суждение.

Ориентация

При обследовании оценивается способность ориентации пациента в пространстве (месте) и времени: врач задает вопросы о месте пребывания, возрасте, сегодняшней дате, времени суток, как долго пациент находится в пределах медицинского учреждения и т.д. По мере прогрессирования психических расстройств закономерность потери ориентации происходит в следующем порядке:

1. Время
2. Место
3. Собственная личность

Память

Оценка функции быстрой памяти (немедленного запоминания) принято использовать набор цифр от 0 до 9. При этом от пациента требуется концентрация внимания, а также понимание обращенной к нему речи. Врач медленно называет пациенту комбинацию из нескольких цифр, потом просит повторить названые цифры сначала в прямом, потом в обратном порядке. В норме пациент может правильно повторить минимум семь чисел при прямом счете и пять при обратном. Тест с цифрами можно успешно заменять тестом с произношением слов по буквам (также в прямом и обратном порядке).

Для оценки кратковременной памяти врач спрашивает пациента о недавних событиях из его жизни или просит его запомнить несколько (3-5) не связанных по смыслу слова и повторить их через 5-10 минут беседы. Большинство выполняют этот тест без ошибок, а в 75% случаев даже через 30 минут.

Оценка голосовой памяти проводится путем пересказа небольшого рассказа. Отметим, что в этом случае необходимо учитывать уровень культурного и интеллектуального развития пациента. Чтобы оценить зрительную память, пациенту показывают несколько простых рисунков в течение 5 секунд, после этого просят повторить эти рисунки на бумаге. При этом надо учитывать, что пациентам с нарушением зрительно-пространственной ориентации будет трудно выполнить этот тест, даже при условии хорошей зрительной памяти. Оценка рисунков проводится по 4-бальной системе: 2 балла – рисунок с минимальным количеством недостатков; 3 балла – рисунок, близкий к оригиналу. В норме пациент получает 2-3 балла при выполнении каждого задания.

Долговременная память проверяется при опросе пациента о детских годах, учебе в школе, ВУЗе, месте работы, о семье и т.д. При этом врач должен владеть подтвержденной информацией, полученной от родственников или близких людей. Долговременная память часто сохраняется при незначительных повреждениях головного мозга и стремительно снижается в случае прогрессирования патологии.

Интеллект

Оценка уровня абстрактного мышления и знаний проводится с учетом уровня образования и социального статуса пациента до момента развития патологии. Врач задает вопросы, позволяющих охарактеризовать знания в разных сферах знаний (например, «Кто автор романа «Война и мир»?», «Столица Италии?» и т.д.), просит выполнить несколько простых арифметических действий (сложение, вычитание, умножение, деление) (например, «надо купить 3 шоколадки по 20 рублей и дали продавце 100-рублевую купюру; сколько сдачи должен вернуть продавец?».

Прохождение пациентом теста с вычитанием числа «7» из исходного числа «100» (в норме выполняется за 90 секунд с допущением не более 4 ошибок) зависит от многих факторов, таких как концентрация внимания и др.

Способность к абстрактному мышлению оценивается путем способности интерпретировать поговорки и пословицы. Таким образом определяется способность понимания смысла и степень конкретизации мышления. Пациенту озвучивают поговорки и пословицы в возрастающей сложности для понимания. Оценить абстрактность мышления можно с помощью определения сходства между группой разных предметов или ситуаций, а также логического завершения написания начатого письма (текста) или разложению серии изображений (картинок) по смыслу.

Проверка способности к построению проводится с помощью теста копирования на бумаге геометрических фигур разной сложности (куб, треугольник и др). Для этого пациенту один раз показывают каждую фигуру и просят максимально точно ее изобразить на бумаге. Также можно пациента попросить изобразить какой-либо простой предмет, например, часы с циферблатом. Если пациент не способен скопировать простой рисунок, это свидетельствует о повреждении головного мозга и конструктивной апраксии. Отметим, что для объективной оценки рисунков, нужно исключить игнорирование (выпадение) какого-либо одного из полей зрения у пациента.

Пространственная ориентация

Оценку пространственно-зрительной (географической) ориентации принято проводить путем просьбы пациенту указать на простой карте знакомого региона расположение крупных регионов. В случае ошибки нужно определить, связана ли она с нарушением ориентации, игнорированием какого-либо поля зрения или по другим причинам.

Речь и нарушения речи

Афазия (расстройство или отсутствие сформированной речи с нарушением восприятия речи при сохранении слуховой функции) часто является основным признаком поражения доминирующего полушария головного мозга. Перед обследованием нужно выяснить, какая рука пациента доминирующая, при этом недостаточно задать вопрос, какай рукой пишет пациент, так как много левшей умеют хорошо писать правой рукой – надо узнать, в какой руке он держит столовые приборы, расческу, теннисную ракетку и т.д. Также необходимо учитывать наследственный фактор.

Дизартрия (нарушение произношения) обусловлена поражением нервной системы, в результате которого нарушается функция мускулатуры речевого аппарата (неба, глотки, губ или языка). Больной произносит слова нечленораздельно, с гнусавым (носовым) оттенком, при этом символический (центральный) аспект речи сохраняется.

Дифференцировать афазию с дизартрией позволяет оценка сохранения письменной речи. То есть, больные с дизартрией полностью понимают смысл написанного или сказанного.

Нарушение произношения некоторых звуков зависит от локализации патологии звуковоспроизводящего аппарата. Например, произношение многих носовых звуков (кроме «М» и «Н») происходит при закрытии небной занавески, в произношении звуков «Д» и «Т» активно участвует язык, звуков «П» и «Б» - губы. При обследовании пациента просят воспроизвести отдельные звуки (например, оценка фонации - произношение гласной «А»), для оценки артикуляции пациента просят посвистеть.

Вялый (бульбарный) паралич характеризуется нарушением функции мягкого неба, губ и языка. При нарушении функции мягкого неба у больного отмечается назальная речь (с носовым оттенком). Спастический (псевдобульбарный) паралич характеризуется развитием анартрии – полным нарушением дикции. При более легких случаях речь больного становится «взрывной» или отрывистой. Односторонний паралич голосовых связок характеризуется появлением охриплости, двусторонний – полным отсутствием речи. Если при этом голосовые связки приведены, при аускультации определяется инспираторный стридор (шумное дыхание, на вдохе), который нетрудно имитировать. В случае мозжечковой дизартрии отмечается нарушение просодии (нормальной плавности речи), колебания интонации и громкости речи (выкрик и затухание голоса). При тяжелых случаях речь больного становится скандированной (с отрывистой артикуляцией, рванной).

Афония (дисфония) характеризуется нарушением громкости голоса, что обусловлено поражением голосовых связок (например, при ларингите), дыхательной мускулатуры или нервной системы (VII, IX, X или XI пар черепно-мозговых нервов). Отметим, что спастическая дисфония является одной из форм мышечной дистонии, и характеризуется нарушением сокращения отдельных мышц гортани, что приводит к появлению отрывистой и напряженной речи.

Афазия характеризуется нарушением понимания и формирования речи.

Большинство нарушений речи выявляется при сборе анамнеза и опросе пациента (см статью «Сбор Анамнеза и Беседа с Пациентом»). Однако не всегда врач сразу осмысливает эти симптомы. Бывают случаи, когда у больного может полностью отсутствовать речь. В некоторых случаях афазии пациент способен произносить только короткие и бессмысленные фразы, также речь может быть лишена грамматического смысла. У таких больных часто наблюдаются трудности в правильном подборе слов или парафразия (одни слова заменяются другими); может быть вербальная парафразия (замена целых слов) или неологизм (употребление новых слов, придуманных самим больным).

В случае афазии беглость речи оценивают по количеству слов, произнесенных за единицу времени. Моторная афазия беглость речи имеет меньшее значение. При типичном течении больной прилагает большие усилия при разговоре, у него отмечается «телеграфный» стиль речи – краткая и отрывистая. Сенсорная афазия характеризуется быстрой, многословной, непрерывной богатой неологизмами и парафазиями речью (напоминает состояние спутанного сознания). Также беглость речи можно оценить, попросив пациента назвать максимальное количество знакомых ему предметов (например, овощей, фруктов и т.д.) за определенный отрезок времени.

Оценка понимания речи проводится путем опроса пациента: врач задает вопросы возрастающей сложности (часть этих вопросов предлагается в письменном виде), на которые нужно дать четкий ответ «да» или «нет». При этом нужно исключать возможность двойного толкования этих вопросов, следует избегать вопросов, связанных с какими-либо профессиональными (специальными) знаниями и навыками. После опроса пациента просят повторить отдельные слова, фразы и предложения.

Кондуктивная афазия характеризуется особым затруднением воспроизведения некоторых фраз или предложений. Также при афазии больные часто не могут называть увиденные предметы (врач показывает пациенту разные картинки с предметами и просит их назвать; в этом случае нельзя ограничиваться предметами одной группы – картинки следует подбирать таким образом, чтобы на них были не только распространенные предметы, но предметы, которые редко встречаются в быту).

Оценка способности чтения и понимания текста проводится с обязательным учетом образования пациента. Пациент читает текст, после этого врач выясняет, как пациент понял прочитанное (нужно ответить на несколько несложных однозначных («Да» или «Нет») вопросов).

Аграфия (нарушение способность писать) часто возникает на фоне афазии. Пациент должен написать несколько простых слов и предложений (самостоятельно или под диктовку). При оценке содержания написанного врач должен обратить внимание на концентрацию записей (например, больной может записать текст только на одной половине листа), что может быть признаком игнорирования одного из полей зрения.

Навыки (праксис)

Апраксия – неспособность выполнять целенаправленные действия, не связанное с элементарными сенсорными или двигательными нарушениями, неделанием их выполнять или неспособностью правильного восприятия команд (больные с апраксией не могут правильно одеться, при этом сила и функция мускулатуры рук полностью сохранена). Апраксия может ограничиваться только одной группой мышц.

Идеомоторная апраксия характеризуется нарушением выполнения какого-либо одного типа квалифицированных действий. Идеаторная апраксия – неспособность выполнять более сложные цепочки целенаправленных движений. Пациент должен выполнить какое-либо простое задание (например, показать, как правильно пользоваться инструментом, предметом и т.д.). В случае, когда больной не способен правильно выполнить задание, ему показывают, как это правильно делать и просят повторить. При неправильном повторении, пациенту дают любой знакомый ему предмет и просят показать, как им пользоваться. Перечисленные выше тесты представлены в порядке убывающей сложности.

Тесты для оценки функции мышечных групп могут быть следующими: «высуньте язык», «покажите, как вы чистите зубы» и др. Чтобы оценить способность движений туловища, пациента просят встать по стойке «смирно» или приготовится к какому-либо действию (бегу, танцу и т.д.). Оценка способности выполнения последовательных действий можно оценить при постановке перед пациентом задачи выполнения более сложных задач, например, открыть тюбик зубной пасты, выдавить пасту на зубную щетку, потом закрыть тюбик.

Ориентация «право-лево»

Врач должен учитывать тот факт, что даже у некоторых здоровых людей могут быть затруднение в ориентировке «право» и «лево». В случае афазии многие больные даже не понимают смысл этих слов. При обследовании следует начинать с простых заданий, например, попросить пациента поднять правую руку, потом немного усложнять задачу, например, дотронуться правой рукой до левого уха.

Агнозия

Агнозия – патологическое состояние, вызванное нарушением разных видов восприятия (слухового, тактильного, зрительного) на фоне сохранения чувствительности сознания; при этом у больного нарушается способность узнавать предметы. Это состояние нельзя объяснить элементарными сенсорными или двигательными нарушениями. Так, в случае зрительной агнозии больной не может узнавать предметы, хотя зрительная функция не нарушена. При обследовании пациенту показывают какой-либо предмет и просят его назвать. Если пациент не способен это сделать, ему дают возможность ознакомиться с предметом и наблюдают, узнает ли его пациент.

Другие формы агнозии (например, цветовая агнозия – нарушение распознавания цвета, или пальцевая агнозия – нарушение способности распознавать пальцы рук) проверяются довольно легко (отметим, что при цветовой агнозии пациент отличает цвета, однако он не способен классифицировать предметы по цвету).

Лобные знаки (примитивные рефлексы)

Заключительный этап обследования с целью оценки высших корковых функций подразумевает исследование ряда примитивных рефлексов.

1. Врач кончиком пальцев стучит по глабелле (надпереносью) пациента. В норме после 3-4 постукиваний прекращается рефлекторное моргание. При болезни Паркинсона или деменции моргание сохраняется
2. Рефлекс Маринеску-Радовича (оценка ладонно-подбородочного рефлекса). Штриховое раздражение кожи ладони над возвышением большого пальца (как правило, рукояткой неврологического молоточка) вызывает подтягивание кожи подбородка вверх
3. Губной рефлекс Вюрпа. При ударе неврологическим молоточком по нижней или верхней губе возникает сокращение круговой мышцы рта или вытягивание губ вперед (хоботковый рефлекс – вытягивание губ как при сосании).
4. Хоботковый рефлекс. При раздражении одного из уголков рта возникает сосательное движение губ
5. Рефлекс Янишевского-Бехтерева. Раздражение кожи ладони сопровождается непроизвольным хватанием предмета (аналогичный рефлекс возникает при раздражении кожи подошвы – сгибание пальцев ног)