Специалистам / Практика / Практика (статья)

Клиническая оценка: Мышечная слабость и Нарушение походки

Слабость мышцОценка мышечной слабости

Первичное поражение мышц сопровождается появлением слабости, которая отличается от слабости, возникающей в случае поражения периферических нервов или нервных корешков. К заболеваниям, сопровождающихся первичным поражением мышц, относятся:

• Генетические патологии: обуславливают мышечные дистрофии
• Воспалительные патологии: обуславливают полимиозит
• Нарушения эндокринного и обменного генеза (синдром Кушинга, тиреотоксикоз)
• Наследственные патологии, сопровождающиеся миотонией

При оценке состояния врач должен обращать внимание на особенности первичного поражения мышц:

• Слабость: как правило, симметричная; возникает на проксимальных отделах конечностей (на верхних конечностях отмечается слабость мускулатуры плечевого пояса; на нижних конечностях – слабость сгибателей и разгибателей бедра; часто возникает гиперлордоз позвоночника и утиная походка)
• Симптом Тренделенбурга (недостаточность ягодичных мышц) положительный с обеих сторон
• Затруднение подъема из положения лежа: чтобы подняться, больной выполняет прием Говерса – переворачивается на живот, поджимает колени к животу, потом, опираясь на руки, поднимает туловище.

Мышечная гипотрофия и отсутствие сухожильных рефлексов – поздние симптомы миопатии.

Некоторые мышечные дистрофии сопровождаются псевдогипертрофией мускулатуры, обусловленной инфильтрацией соединительной и жировой ткани. В некоторых случаях первичные мышечные патологии сопровождаются возникновением слабости в дистальных отделах (например, слабость в кистях является типичной особенностью миотонической дистрофии: в этом случае заболевание сопровождается нарушением процесса расслабления мышц кисти после сжатия, например, после рукопожатия).

Оценка нарушения походки

Нарушение походки пациента может отмечаться на этапе проведения общего осмотра (см статью «Общий Осмотр Пациента»). В этом случае врач должен провести обследование опорно-двигательного аппарата: пациента просят пройтись несколько метров обычным шагом, при этом врач наблюдает за движениями туловища, рук и ног во время ходьбы. В некоторых случаях следует проверить тандемную ходьбу – этот тест на координацию движений, позволяющий выявить мозжечковую атаксию; при ходьбе пятка одной ноги приставляется к пятке другой.

Патологии суставов нижних конечностей могут обуславливать значительное изменение походки пациента.

Особое внимание врач должен уделять пациентам с анталгической походкой – из-за боли (в тазобедренных, коленных или голеностопных суставах) пациента быстро переносит вес тела с больной конечности на здоровую, при этом немного задерживается на здоровой ноге (на фоне этой картины у многих больных отмечается асимметрическое движение рук). Со стороны это выглядит, как хромота.

Рисунок 1. Изменение походки. А – гемиплегия. Б – «свисающая стопа». В – сенсорная атаксия. Г – мозжечковая атаксия. Д – паркинсонизм

Гемиплегическая и параплегическая (спастическая) походка

В случае гемиплегии (параличе в руке или ноге с одной стороны тела) (рисунок 1А) рука пациента согнута в локтевом суставе и приведена к туловищу, нижняя конечность выпрямлена. Больному трудно согнуть коленный сустав, подъем стопы осуществляется за счет наклона таза и переноса ноги по дуге (или круговым движением).

При параплегии (спастических нарушениях обеих конечностей, например, при патологии спинного мозга), движения больного скованные и сопровождаются характерными подергивании туловища, чтобы облегчить передвижение.

Походка с высоким подниманием стопы

Синдром «свисающей стопы» бывает одно- и двусторонним (рисунок 1 Б). Односторонняя патология возникает, как правило, при поражении малоберцового нерва. При этом формирование походки происходит за счет слабости передней большеберцовой мышцы; из-за неконтролируемого подошвенного сгибания в голеностопном суставе («степпажа») стопа шлепает о пол. Больной при ходьбе высоко поднимает ноги, чтобы избежать касания тыльной поверхности стопы о пол – «петушиная» или «конская» походка.

Атактическая походка (с широко расставленными ногами)

«Пьяная», топающая неустойчивая походка с широко расставленными ногами возникает при сенсорной атаксии. Больной при ходьбе высоко поднимает ноги и с усилием опускает их на пол (рисунок 1 В), при этом его взгляд фиксирован на месте постановки конечности. Такое состояние является компенсаторной реакцией потери ощущения положения тела в пространстве. Из-за этого такие больные очень неустойчивы во время движения с закрытыми глазами или в темноте (проба Ромберга – положительная).

При мозжечковой атаксии также характерна неустойчивая походка с широко расставленными ногами (рисунок 1 Г). У большинства таких больных ноги широко расставлены, наблюдаются беспорядочные движения всего тела, чтобы улучшить равновесие, пациент разводит руки в стороны. Закрытие глаз не влияет на походку. В случае одностороннего поражения мозжечка отмечается отклонение туловища больного в сторону поражения.

Походка Тренделенбурга

У больных с явной проксимальной слабостью нижних конечностей отмечается «утиная походка» (вперевалку из стороны в сторону). Это обусловлено неэффективным отведением в тазобедренных суставах при нагрузке на конечность и опусканием таза с противоположной стороны. Часто у таких пациентов отмечается гиперлордоз позвоночника. Такие симптомы, как правило, указывают на проксимальную миопатию.

Семенящая походка

Семенящую походку можно часто наблюдать, например, у больных с болезнью Паркинсона – туловище пациента немного наклонено вперед, руки прижаты к туловищу и немного согнуты в локтевых суставах (рисунок 1 Д). Начало движения затрудненное, больной может топтаться на месте, после нескольких движений он переходить почти на бег. При семенящей походке больные передвигаются мелкими частыми шажками на фоне отсутствия физиологической синкинезии (скоординированного движения рук). Также отмечается значительное затруднение поворотов во время ходьбы.

Истерическая походка

При истерии ходьба становится вариабельной и непредсказуемой. Больной шатается, часто делает хаотические движения руками. Травмы и падения не исключают возможности развития истерической реакции. Тест Ромберга – положительный (но это состояние больные могут самостоятельно корригировать).

Апраксическая походка

Характеризуется длительным замиранием больного на одном месте и неспособностью начать движение. Отмечается при определенных патологиях, например, при некоторых формах гидроцефалии.