Медицина / Патология / Патология (статья)

Стеатогепатоз. Как с ним бороться

СтеатогепатозСтеатогепатоз – заболевание печени, сопровождающееся заменой гепатоцитов жировыми клетками. Принято разделять стеатогепатоз на алкогольный и все остальные, которые объединяют в группу «гепатоз неалкогольной этиологии».

В основе патогенеза стеатогепатоза лежат первичные и вторичные нарушения липидного обмена.

Термин «неалкогольный стеатогепатит» впервые применили Ludwig и соавторы в 1980 году, описывая клинические особенности заболевания печени неалкогольной этиологии, при котором были выявлены ключевые признаки, присущие алкогольной болезни печени. Неалкогольный гепатоз проходит те же стадии развития, что и алкогольный – от простого стеатоза до стеатогепатита, фиброза и исхода в цирроз.

Зачем печень копит жир?

Ученых давно заинтересовал вопрос: почему в клетках печени начинает откладываться жир? Но однозначного ответа на этот вопрос нет до сих пор. С одной стороны, причиной этого может быть избыточное поступление жира в печень из тонкого кишечника, что происходит при некоторых нарушениях липидного обмена. Часто причиной этого является нерациональное избыточное питание.

С другой стороны, опять же из-за неправильного питания (недостаток белка в пище), при недостаточном синтезе фосфолипидов, при дефиците некоторых витаминов или по причинам генетического характера, функции печени нарушаются, жир не расщепляется и не выводится из организма, а начинает откладываться в гепатоцитах. На первых порах клеткам удается справиться с жировыми отложениями, но, в конце концов, клеточная мембрана не выдерживает и клетки печени лопаются как воздушные шарики. А жир, освободившись от ненужной ему клеточной оболочки, сливается с другими такими же капельками и образует уже внеклеточные отложения.

Запускается необратимый механизм дегенеративных изменений в печени, который рано или поздно приводит к фиброзу, а затем и к циррозу печени.

SOS! Нужно срочно что-то делать!

Это было бы очень правильным подходом при обнаружении первых признаков стеатогепатоза. Но, к сожалению, далеко не все пациенты понимают всю серьезность диагноза «жировой гепатоз». Да и диагностируется он далеко не всегда на ранних стадиях. Почему? Потому, что это заболевание не имеет ярко выраженной симптоматики. И обнаруживается, как правило, случайно, при обследовании пациента совсем по другому поводу. И что делают пациенты – срочно «садятся на диету», как правило несбалансированную, что лишь усугубляет ситуацию!

И очень жаль, так как на ранних стадиях стеатогепатоз является обратимым процессом. И если не удается полностью восстановить функции печени, то, по крайней мере, можно существенно улучшить ее состояние и приостановить процесс дальнейшего перерождения клеток печени.

Факторы риска развития фиброза и исхода в цирроз при стеатогепатозе

- Возраст старше 45 лет.
- Повышенный индекс массы тела.
- Повышенный уровень аминотрансфераз – АлАТ и АсАТ.
- Гипергликемия.
- Вирусный гепатит В и С.
- Генетические факторы и др.

Как правильно поставить диагноз?

У подавляющего большинства пациентов жалобы отсутствуют. Может наблюдаться дискомфорт в брюшной полости или незначительная боль в правом квадранте живота. Объективными признаками, указывающими на наличие этого заболевания, является гепатомегалия, спленомегалия, признаки хронических заболеваний печени или (редко) портальная гипертензия.

При этом может наблюдаться повышенная активность АсАТ и АлАТ, щелочной фосфатазы, повышение уровня холестерина, триглицеридов. Информативным методом является УЗИ печени, КТ и биопсия.

Лечебная тактика

Строгие схемы ведения больных НАСГ не разработаны. При выборе лечения учитывают основные этиологические и патогенетические факторы и фоновые заболевания.

Поэтому тактика лечения больных с жировым гепатозом должна быть направлена, прежде всего, на смену образа жизни, отмену потенциально гепатотоксических препаратов, коррекцию гиперлипидемии и гипергликемии. Пациенту стоит придерживаться диеты и изменить стереотипы питания. Особое внимание необходимо уделить проблеме лишнего веса, если таковая имеется. Следует разъяснить пациенту важность постепенного уменьшения массы тела (на 1-2 кг в неделю), т.к. резкое похудение может привести не только к ухудшению течения заболевания, но и вызвать новые.

Также одним из новых методик в лечении жирового гепатоза печени, которая пользуется успехом, является антигомотоксическая терапия.

Починим клетки печени!

Еще раз хочется обратить внимание на влияние фосфолипидов на клетки печени. Фосфолипиды являются самыми изученными в плане эффективности и безопасности препаратами, применяемыми для лечения заболеваний печени.

Так зачем они нужны? Дело в том, что фосфолипиды являются важной частью клеточных мембран. Они обеспечивают текучие и пластические свойства мембран клеток и клеточных органоидов, участвуют в транспорте жиров, жирных кислот и холестерина. Имея в своей молекуле остаток фосфорной кислоты, фосфолипиды роявляют свойство  гидрофильности и являются своеобразными «растворителями» для холестерина и других высоко гидрофобных соединений. При лечении стеатогепатоза важно еще одно свойство фосфолипидов – они тормозят синтез коллагена и повышают активность коллагеназы (фермента, разрушающего коллаген). Поскольку коллаген определяет замещение гепатоцитов соединительной тканью, то это свойство фосфолипидов очень важно для предотвращения развития фиброза печени.

Несмотря на то, что фосфолипиды применяются уже более 60 лет, в этом сегменте все еще есть место для новых достижений.

Мнение специалиста

В литературе часто встречается термин – «смертельный квартет», включающий в себя – артериальную гипертензию, избыточную массу тела, повышение уровня холестерина и триглицеридов в крови, сахарный диабет 2 типа / периферическая инсулинорезистентность при увеличении окружности талии у мужчин ≥94 см, у женщин ≥80 см (1st International Congress on Prediabetes and the metabolic syndrome, Berline, 2005).

В основе неалкогольного стеатогепатита (НАСГ) лежит инсулинорезистентность, а фенотипически он проявляется: ожирением (избыточный вес за счет висцерального жира), сахарным диабетом 2-го типа, гипертриглицеридемией, артериальной гипертензией.

G. Perlemuter (2006) в качестве независимых предикторов НАСГ выделяет: окружность талии, увеличение индекса массы тела, уровня триглицеридов, а наличие отложений жира на нижних конечностях рассматривает как протективный эффект на нарушение функции печени.

Жировая печень является не только маркером, но и медиатором атеосклероза.

Строгие схемы ведения больных НАСГ не разработаны. При выборе метода лечения учитываются основные этиологические факторы и фоновые заболевания.

Основные принципы терапии НАСГ – похудение, отмена потенциально гепатотоксических препаратов, коррекция гиперлипидемии и гипергликемии.

В комплексном лечении больных с НАСГ показано применение бигуанидов, инсулиновых синсетайзеров, гепатопротекторов.

Среди большого числа гепатопротекторов в арсенале врача имеется достаточное количество лекарственных средств, имеющих высокую доказательную базу в аспекте ожидаемого получения высокой эффективности и профиля безопасности – S-аденозилметионин, эссенциальные фосфолипиды, урсодезоксихолевая кислота, α-липоевая кислота.

Среди новых препаратов можно найти комплексные гепатопротекторы. Оригинальное сочетание фосфолипидов и глицирризиновой кислоты определяет их как препарат выбора для лечения стеатогепатита любой этиологии, НАСГ у лиц с хроническим вирусным гепатитом С и В, алкогольной болезнью печени и другими хроническими диффузными заболеваниями печени.

Достаточно хорошо понятны эффекты эссенциальных фосфолипидов, которые принимают участие в регуляции липидного обмена в гепатоцитах, обладают антифибротической и антиоксидантной активностью, повышают текучесть биомембран и ферментативную активность фосфолипидзависимых ферментов, что приводит к нормализации проницаемости мембран и улучшению в них обменных процессов.

Таким образом, избыточный вес – основа метаболического синдрома, а НАСГ – междисциплинарная интегральная проблема, решение которой требует комплексного подхода с модификацией стиля и образа жизни, использованием достаточно широкого потенциала современной фармакотерапии.