Медицина / Диагностика / Диагностика (статья)

Рентгенография: Патологические изменения диафрагмы

Рентген легкихДиафрагмальные грыжи

Диафрагмальная грыжа развивается вследствие дефекта диафрагмы, в результате которого в грудную полость через диафрагму проникают ткани и органы, в норме расположенные в брюшной полости. Диафрагмальные грыжи могут появляться при травматических повреждениях купола диафрагмы или его разрыва, а также в случае попадания органов брюшной полости через «предсуществующие», естественные отверстия и щели в диафрагме (как правило, происходит пролабирование желудка через пищеводное отверстие диафрагмы). Детальная диагностика травматических диафрагмальных грыж подробно описаны в отдельных статьях.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжи пищевого отверстия диафрагмы могут располагаться непосредственно за сердцем, поэтому на рентгенограмме в прямой проекции они часто не обнаруживаются, также эти грыжи могут находится несколько левее и кзади от сердечной тени. Рентгенологическая картина грыжи пищеводного отверстия диафрагмы характеризуется образованием полуокруглой формы (редко неправильно-округлой формы) с четким контуром. Как правило, в грыже пищеводного отверстия диафрагмы определяется горизонтальный уровень жидкость/газ, который находится в желудке (рисунок 1-3, также см статью «Рентгенография: Опухоли и Кисты Средостения» рисунок 16). Для диагностики грыж пищеводного отверстия диафрагмы большое значение имеет контрастное исследование пищевода и желудка.

Рисунок 1. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (схематическое изображение рентгенограммы в прямой и боковой проекциях)

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Рисунок 2. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. А – рентгенограмма в прямой проекции: на снимке не определяются патологические изменения. Б – рентгенограмма в боковой проекции: определяется дополнительное полостное образование с горизонтальным уровнем содержимого жидкость/газ позади сердца (см стрелки). В – контрастное исследование желудка, выполненное в положении пациента лежа: часть желудка расположена выше диафрагмы – в грудной полости

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Рисунок 3. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Позади и немного левее тени сердца определяется дополнительная тень, обусловленная частью желудка с горизонтальным уровнем содержимого жидкость/газ (см стрелки). Контрастное исследование желудка подтвердило расположение части желудка в грудной полости

ИЗМЕНЕНИЯ ПОЛОЖЕНИЯ ДИАФРАГМЫ

На рентгенограмме может определяться высокое (выше обычного) и низкое (ниже обычного) положение диафрагмы как с одной, так и с обеих сторон. Оценивать смещение диафрагмы нужно очень внимательно, поскольку положение куполов диафрагмы зависит от фазы дыхания, положения пациента при выполнении рентгенографии, конституциональных особенностей обследуемого. Отметим, что при вдохе типичное место расположения правой половины диафрагмы (верхняя точка диафрагмы) находится примерно на уровне передних отрезков V-VI ребер, а левой половины диафрагмы – на одно ребро ниже. Если рентгенография выполняется в положении сидя (особенно у лиц пожилого возраста) или лежа, купола диафрагмы в норме расположены немного выше.

Патологически высокий уровень диафрагмы принято разделять на релаксацию и элевацию диафрагмы.

Релаксация диафрагмы – патологическое состояние, характеризующееся потерей тонуса диафрагмы, в результате чего она смещается вверх, достигая уровня переднего отрезка II-IV ребра. Причиной такого смещения может быть воспалительное, травматическое, инфекционное, токсическое поражение тканей самой диафрагмы, а также в результате поражения диафрагмального нерва (например, в результате повреждения нерва при полостных хирургических операциях, прорастание нерва опухолью пищевода или легкого и др).
При релаксации диафрагмы ее подвижность во время дыхательного акта резко ограничивается или становится парадоксальной (купол диафрагмы при вдохе смещается вверх, при выдохе – вниз). Такую релаксацию диафрагмы обозначают термином «полная релаксация». В случае травматического поражения диафрагмы, помимо ее релаксации, на рентгенограмме определяют наличие деформации и степень четкости ее контуров. Отметим, что в некоторых случаях необходимо проводить дифференциальную диагностику релаксации диафрагмы с наддиафрагмальным плевральным выпотом (см статью «Рентгенография: Гидроторакс» рисунок 7).
Элевация диафрагмы – высокое расположение диафрагмы, обусловленное патологическими процессами в брюшной полости, такими как асцит (см статью «Рентгенография: Ателектаз» рисунок 18), перитонит, объемные образования брюшной полости, поддиафрагмальном абсцессе, спленомегалия, гепатомегалия, метеоризм и др.

Высокое положение диафрагмы может быть обусловлено изменениями в легких. Например, при ограничении подвижности диафрагмы, обусловленного вовлечением в патологический процесс диафрагмальной плевры (тромбоэмболия легочной артерии, нижнедолевая пневмония). Также положение диафрагмы может повышаться после пневмоэктомии или при уменьшении объема легкого (в результате резекции доли легкого, ателектаза и др). Двустороннее высокое положение куполов диафрагмы может определяться при рестриктивных нарушениях вентиляции легких (например, при идиопатическом легочном фиброзе), а также при неврологических патологиях, характеризующихся нарушениями функций дыхательной мускулатуры и диафрагмальных мышц.

Высокое положение диафрагмы

Рисунок 4. Высокое положение диафрагмы с обеих сторон (на уровне передних отрезков III-IV ребер). Состояние обусловлено нарушением функций дыхательной мускулатуры у больного с неврологической патологией. В проекции трахеи отмечается трахеостомическая трубка

В случае высокого расположения диафрагмы в наддиафрагмальных отделах легких могут обнаруживаться дисковидные ателектазы (см статью «Рентгенография: Ателектаз» рисунок 18).

Ограниченная (частичная) релаксация диафрагмы – выпячивание части диафрагмы (часто определяется справа, в передневнутреннем отделе диафрагмы). В этом случае релаксированная часть диафрагмы определяется как однородная тень полуовальной формы с ровным, четким контуром, широкое основание тени обращено вниз. Контуры релаксированной части диафрагмы образуют тупые углы с остальной частью диафрагмы – симптом «перекрещивающихся дуг». Такое состояние не имеет клинического значения.

Отметим, что в протоколе рентгенологического исследования нужно отмечать факт «высокого положения диафрагмы», при этом обязательно указывать уровень смещения диафрагмы и характер смещения (односторонний или двусторонний). Это необходимо делать потому, что с помощью только рентгенографии часто невозможно точно определить, обнаружена релаксация или элевация диафрагмы. Обратим внимание, что частичная релаксация диафрагмы определяется достаточно хорошо, поскольку имеет характерные признаки.

Одностороннее низкое расположение диафрагмы редко определяется при напряженном пневмотораксе на стороне поражения (см статью «Рентгенография: Травмы грудной клетки. Пневмоторакс. Пневмомедиастинум»). Отметим, что низкое расположение диафрагмы часто сочетается с уплощением куполов диафрагмы.

Двустороннее низкое расположение диафрагмы характерно при обструктивных нарушениях вентиляции легких при хронической обструктивной болезни (ХОБЛ) с эмфиземой легких (см статью «Рентгенография: Хроническая обструктивная болезнь легких» рисунки 1-3). Также двустороннее низкое расположение диафрагмы может обнаруживаться во время приступов бронхиальной астмы.

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПОДДИАФРАГМАЛЬНОГО ПРОСТРАНСТВА

Пневмоперитонеум – поддиафрагмальное скопление воздуха в брюшной полости, часто обусловленное перфорацией полого органа брюшной полости, также отмечается после хирургических вмешательств на органах брюшной полости. Рентгенологическая картина пневмоперитонеума характеризуется полосками воздуха в виде серповидных просветлений.

Синдром Хилаидити (интерпозиция толстой кишки) – состояние, при котором правая часть ободочной кишки расположена между печенью и правым куполом диафрагмы. Отметим, что синдром Хилаидити необходимо дифференцировать со скоплением свободного воздуха в брюшной полости. Так, на фоне просветления, образованного воздухом в толстой кишке, определяются гаустры – это главное отличие от пневмоперитонеума. В норме под куполом диафрагмы слева определяется газовый пузырь желудка. Дифференциация газового пузыря желудка от пневмоперитонеума слева, как правило, не вызывает затруднений – газовый пузырь желудка не имеет серповидную форму, поскольку в желудке содержится жидкость, то есть, в норме под диафрагмой слева определяется горизонтальный уровень жидкость/газ в желудке. При пневмоперитонеуме свободный газ обычно определяется одновременно под левым и правым куполом диафрагмы. Если возникают трудности в диагностике, чтобы исключить наличие свободного воздуха под диафрагмой в брюшной полости слева, необходимо провести пероральное контрастирование желудка (путем введения водорастворимого контраста!).

Пневмогидроперитонеум – наличие горизонтального уровня жидкость/газ под правым куполом диафрагмы (рисунок 5). Пневмогидроперитонеум – патологический признак (может возникать, например, при поддиафрагмальном абсцессе.

Пневмогидроперитонеум

Рисунок 5. Пневмогидроперитонеум. А – рентгенограмма в прямой проекции; Б – рентгенограмма в правой боковой проекции. Под правым куполом диафрагмы в брюшной полости определяется горизонтальный уровень жидкость/газ. Диафрагма расположена выше обычного

Также рекомендуем ознакомиться с «Рентгенологический атлас: Изменения Диафрагмы и Поддиафрагмального пространства».