Специалистам / Практика / Практика (статья)

Кардиология: Оценка Общего Осмотра

КардиологияПроведение общего осмотра пациента с кардиологической патологией, описанного в статье «Сердечно-сосудистая система: Diagnostic Modus Operandi», позволяет врачу определить возможные изменения в области грудной клетки, такие как:

• Деформации ребер и позвоночника (синдром прямой спины и др)
• Флотирующая грудная клетка (створчатые или окончатые переломы ребер)
• Разлитой сердечный толчок
• Изменения положения трахеи
• Гинекомастия (синдром Клайнфельтера, печеночная недостаточность)
• Симптом Бродбента (систолическое втяжение XI-XII ребер сзади и слева при констриктивном перикардите) и симптом Юэрта (притупление перкуторного звука в этой области)

У пациентов с синдромом Тернера обнаруживается двустворчатый клапан аорты, а при синдроме Дауна часто определяются дефекты перегородок миокарда.

Симптом Сазмена, свидетельствующий о коарктации аорты (врожденном пороке сердца), определяется при наклоне туловища пациента вперед. Если при этом в подмышечных областях визуализируется пульсация межреберных артерий, симптом подтверждается.

Необходимо обращать особое внимание на дыхание Чейн-Стокса (периодическое дыхание) и тахипноэ (учащенное поверхностное дыхание) – часто это является признаком левожелудочковой недостаточности с низким сердечным выбросом. 

У пациентов с отеками и застойной сердечной недостаточностью часто отмечается правосторонний плевральный выпот (см статью «Рентгенография: Междолевые и Осумкованные выпоты») и смещение перкуторных границ сердца (см статью «Перкуссия Грудной Клетки»). Нужно отметить, что преимущественно правосторонняя локализация плеврального выпота у таких больных обусловлена отрицательным внутриплевральным давлением (давление справа гораздо выше), а также вынужденным положением тела (правостороннее трепопноэ). Левосторонний выпот может обнаруживаться при перикардите.

Осмотр полости рта также позволяет обнаружить симптомы патологии сердца:

• Симптом Мюллера, обусловленный недостаточностью аортального клапана, при котором у больного отмечается пульсация язычка мягкого неба
• Симптом ДеГрута (DeGroote), характеризующийся набуханием вен языка в вертикальном положении пациента, является признаком сердечной недостаточности
• Готическое небо (узкое и высокое) при синдроме Марфана часто сопровождается патологией аортального клапана и расслаивающей аневризмой аорты
• Оранжевые миндалины – анальфалипопротеинемии (болезнь Танжье)
• Волчья пасть – синдром Эллиса ван Кревельда (Ellis–van Creveld syndrome) в сочетании с гипертрофической кардиомиопатией
• Увеличение языка и охриплость голоса – амилоидоз или стенозе митрального клапана (симптом Ортнера) (рисунок 1)

Стеноз митрального клапана

Рисунок 1. Стеноз митрального клапана (основные диагностические признаки)

Симптом Лукина (точечные кровоизлияния в переходной складке нижнего века, длительная лихорадка и шум в сердце – характерный признак инфекционного эндокардита. Отметим, что развитие инфекционного эндокардита могут быть обусловлены пороками сердца.

В диагностике патологии сердечно-сосудистой системы важное значение имеет исследование органов брюшной полости. Важное диагностическое значение имеют следующие симптомы:

• Увеличение размеров печени, почек, брюшного отдела аорты
• Выпячивание (эверсия) пупка (при асците)
• Сосудистые шумы в брюшной полости
• Розовые стрии (синдром Кушинга при артериальной гипертензии)
• Абдоминальное ожирение (основной фактор риска ишемической болезни сердца)
• Расширение подкожных вен по типу caput medusae («голова медузы») (портальный цирроз печени, обструкция нижней полой вены).

При высоком давления в правых отделах миокарда синусоиды печени переполнены кровью. В этом случае увеличение печени (гепатомегалия) может быть признаком следующих кардиологических заболеваний:

• Недостаточность правого желудочка
• Легочное сердце
• Легочная гипертензия
• Инфаркт правого желудочка
• Псевдоцирроз Пика (констриктивный перикардит)

Отметим, что в случае быстрого увеличения печень становится болезненной. При этом край печени, как правило, мягкий и закругленный. Недостаточность трехстворчатого клапана сопровождается систолической пульсацией печени. При надавливании в область печени у больного наблюдается продолжительный гепатоюгулярный рефлюкс – признак правожелудочковой недостаточности (симптом Плеша). На фоне сердечной недостаточности может увеличиваться селезенка (спленомегалия), но этот симптом возникает в основном при инфекционном эндокардите.

Верифицировать асцит (один из признаков анасарки при сердечной недостаточности) позволяет смещающаяся тупость при перкуссии живота. Незначительное скопление жидкости в брюшной полости определяется при перкуссии околопупочной области в коленно-локтевом положении пациента. В этом случае нужно обратить внимание на симптомы печеночной недостаточности:

• Сосудистые звездочки
• Гипертрофия околоушных слюнных желез
• Атрофия яичек и гинекомастия (у мужчин)

Осмотр мошонки у мужчин позволяет обнаружить более низкое расположение правого яичка – транспозиция внутренних органов (situs inversus)

Аневризма брюшного отдела аорты (торакоабдоминальная аневризма аорты) – довольно распространенная патология, особенно у мужчин, возрастом старше 60 лет. Эта патология требует хирургического вмешательства, что дает возможность избежать угрожающего жизни пациента состояния и связанных с ним осложнений. Типичный симптом аневризмы брюшного отдела аорты – пульсирующая опухоль в эпигастральной области, диаметр которой более 4 см (рисунок 2).

Рисунок 2. Торакоабдоминальная аневризма аорты

Пульсация аорты распространяется на все направления, а передаточная пульсация аорты (например, в случае опухоли желудка) передается только вверх.

У пациентов, страдающих артериальной гипертензией, может обнаруживаться поликистоз почек. Также причиной высокого артериального давления может быть стеноз почечных артерий (в этом случае при аускультации в околопупочной области отмечается характерный сосудистый шум).

Снижение сердечного выброса приводит к снижению диуреза (это состояния некоторые называют сердечным выбросом тяжелого больного)

Сердечная недостаточность – самая распространенная причина периферических отеков, которые обусловлены в большей степени высоким гидростатическим давлением венозного отдела капиллярного русла. Типичным проявлением отечного синдрома при сердечной недостаточности являются периферические отеки и отек легких.

Периферические отеки (в основном на нижних конечностях у ходячих пациентов и в крестцовой области у лежачих больных – гравитационные отеки) возникают при недостаточности правых отделов миокарда. И чем больше выражен отечный синдром, тем больше площадь распространения отеков. В тяжелых случаях отеки могут распространяться на ягодицы, мошонку, брюшную стенку. Иногда жидкость может накапливаться в серозных полостях (например, плевральный выпот, асцит).

В отличие от отеков, обусловленных заболеваниями почек, при патологии сердца отеки никогда не возникают на лице.

Отеки определяются путем пальпации – при надавливании на коже возникает ямка или нестойкое вдавление – мягкие отеки. Дифференциальная диагностика предполагает идентификацию сердечных отеков со статическими отеками, возникающих при гиподинамии и у лиц пожилого возраста. Статические отеки обусловлены недостаточной пропульсивной активностью скелетной мускулатуры, венозных клапанов и нарушениями лимфатического оттока. Постановка диагноза также основана на поиске других симптомов Сердечной недостаточности. Так, у пациентов с нормальным центральным венозным давлением периферические отеки очень редко вызваны сердечной недостаточностью.

В основе декомпенсации сердечной недостаточности могут быть экстракардиальные патологии, оказывающие негативное действие на функцию миокарда (например, пневмония)

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ БОЛЯХ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ