Специалистам / Практика / Практика (статья)

Клиническая Диагностика: История Болезни

История БолезниСовременная медицина бурно развивается. Ученые создали библиотеку человеческого генома, создали и продолжают создавать новые медицинские технологии, методики и направления. В медицинских ВУЗах изучение человеческого организма и его патологий ведется по многим направлениям. Например, такая отдельная наука из общей терапевтической практики, как эндокринология, сегодня разделена на ряд самостоятельных дисциплин – эндокринология детского и подросткового возраста, диабетология, эндокринология и т.д. – и таких примеров развития медицины очень много.

Учитывая такой темп развития, постоянно растет потребность практикующего специалиста получать и развивать навыки физикального (непосредственного) клинического обследования пациента. Ведь от способности врача своевременно заподозрить болезнь и предоставить коллеге-специалисту достоверные диагностические данные зависит дальнейшая судьба больного. И верный путь выполнения этой задачи – «рациональная практическая медицина» (этот термин в 1862 году применил С.П. Боткин; сегодня используют термин «доказательная медицина»). Совершенствование методов клинического обследования пациента – неотъемлемая часть более широкого направления в развитии современной медицины, известного как «evidence-based medicine» (англ.; медицина, основанная на доказательствах).

Развитию клинического мышления у койки пациента в большой степени способствует проблемно-ориентированный и приближенный к больному подход при обучении, который является основой преподавания медицины в ведущих мировых ВУЗах, где обучение доклиническим и клиническим дисциплинам тесно взаимосвязано, а студентам с первых шагов обучения приводят примеры конкретных пациентов (так называемый «гуманистический аспект обучения»). По своей сути этот принцип очень близок к традициям отечественной медицинской школы. То есть, предметом медицины является не болезнь, а человек в контексте реальной жизни, множества медицинских и социальных проблем.

С целью реализации такого подхода к обучению применяется очень важный инструмент – ведение проблемно-ориентированной или междисциплинарной истории болезни (идею ведения такой истории болезни была впервые предложена в 1968 году английским врачом Лоуренсом Уодом (Lawrence Weed)), что стало своего рода ответом ученых на вопрос практикующих специалистов, как правильно работать с растущим массивом информации о пациенте, который постоянно получает лечащий врач.

Проблемно-ориентированная история болезни

Ведение истории болезни – важный этап подготовки врача к самостоятельной деятельности. История болезни – основной медицинский и юридический документ, с которым работает каждый практикующий специалист. В истории болезни отражены результаты обследования, лабораторной диагностики, наблюдения и лечения пациента.

Рассматривая историю болезни как научный документ известно, что она формировалась на протяжение трех столетий. В XVII веке известный английский врач Томас Сиденхем (Thomas Sydenham) ввел в практику написание истории болезни. В России систему ведения истории болезни (вместо бессистемных скорбных листов и докторских сказок) предложил Матвей Яковлевич Мудров (1776-1831 гг), который впервые рекомендовал собирать анамнез и утвердил схему из 5 разделов (описание пациента, исследование причин, сама патология, определение болезни, лечение пациента). Позднее врач-терапевт Григорий Антонович Захарьин (1829-1897 гг) разработал схему сбора анамнеза, Сергей Петрович Боткин (1832-1889 гг) ввел написание эпикриза, а Максим Петрович Кончаловский (1875-1942 гг) определил структуру диагноза (нозологическая, морфологическая, патогенетическая и функциональная части) и ввел определение прогноза. Значительный вклад в развитие истории болезни (как документа) также вносили представители зарубежной и отечественной медицины XX века – G. Rodnan, L. Weed, А.А. Шелагуров, В.Н. Виноградов и др).

Сегодня врач должен вносить в историю болезни наиболее полную информацию о пациенте, а также провести целенаправленную диагностику (клиническую, инструментальную, лабораторную и др).

На титульном листе истории болезни традиционно принято указывать формальные сведения о пациенте, паспортные данные, канал госпитализации, диагноз при поступлении (диагноз направившего специалиста или учреждения), данные о проведенном лечении и его результатах. В историю болезни вносят результаты опроса пациента, осмотра, обследований, оформляют клинический диагноз, ведут дневниковые записи, записывают этапные, выписные или посмертные эпикризы. При этом врач должен придерживаться определенной последовательности действий, чтобы не упустить какой-либо важной детали.

Проблемно-ориентированная история болезни, по мнению специалистов, является самым удобным форматом для работы с имеющейся информацией. Проблемный лист (специальный вкладыш в историю болезни) содержит основные симптомы (жалобы пациента) и признаки (объективные данные) нарушения здоровья, время их появления, социальный статус, особенности питания, вредные привычки и другие проблемы больного (см рисунок 1). Основная жалоба в проблемном листе представлена в контексте жизненно важной информации.

Рисунок 1. Схема проблемно-ориентированной истории болезни

Таким образом, врач в проблемном листе описывает возникшую проблему, которой присваивается определенный номер, после чего обновляет этот список по мере поступления новых данных. Например, пациент при поступлении жалуется на боли в области сердца, которая через несколько часов может быть переквалифицирована на инфаркте миокарда (при этом проблемный лист дополняется данными о наличии у пациента гиперхолестеринемии и т.д.). Любая запись в проблемном листе должна быть зафиксирована датой и временем.

Все жалобы и проблемы пациента делят на актуальные (требуют от врача и медицинского персонала активных действий) и неактуальные (проблемы, не требующие срочного вмешательства или решенные в прошлом). Искусство врача и качество медицинской помощи заключается в способности отличить актуальные проблемы от неактуальных. В дальнейшем диагноз пациента выстраивается из этих проблем, как здание из кирпичиков.

Разработка дизайна проблемного листа проводилась с учетом динамического отражения всего диагностического процесса. Так, каждая из возможных проблем пациента имеет 3 горизонтальные строки, в которых отражают уровни понимания этой проблемы в данный момент. Например, на рисунке 2 представлен пример проблемного листа больного, который жалуется на одышку, боли в правом подреберье, отеки и сердцебиение (эти данные внесены в проблемный лист 10 сентября). В этот же день врач вносит данные анамнеза, указывающие на курение пациента и наличии хронического бронхита. Последнее обновление проблемного листа было сделано 17 сентября, когда врач установил, что основная жалоба пациента – одышка – обусловлена в большей степени декомпенсацией ревматического митрального порока сердца с развитием сердечной недостаточности. Боли в правом подреберье, сердцебиение и отеки также обусловлены основной патологией (в листе они обозначены звездочками, что указывает на патогенетическую связь с основной патологией – ревматическим пороком сердца). Проблему №4 (сердцебиение) после купирования пароксизма мерцательной тахиаритмии врач переквалифицировал как неактуальную проблему (отмечена стрелочкой). В результате 17 сентября остались нерешенные проблемы терапии сердечной недостаточности и курения пациента.

Проблемный лист пациента

Рисунок 2. Проблемный лист пациента (пример)

Ведение проблемного листа требует обязательно нумерации проблемы, которые требуют активного вмешательства врача (диагностического и лечебного), что позволяет создать структуру всей истории болезни (обосновать план ведения пациента, где каждая проблема рассмотрена с четырех позиций).

Обследование пациента

Программа обследования пациента зависит от требований дифференциальной диагностики. В зависимости от конкретной проблемы врач назначает диагностические тесты, который подтверждают или опровергают диагностическую концепцию специалиста. Пример программы обследования пациента, госпитализированного с жалобами на сильную одышку показан на рисунке 3.

Проблемно-ориентированный план ведения пациента

Рисунок 3. Проблемно-ориентированный план ведения пациента

На примере конкретного больного видно, что развитие пароксизма мерцательной аритмии (нехарактерного для легочного сердца) вызвало у врача сомнения в том, что хронический бронхит является ведущей проблемой. Косвенным свидетельством этого также является небольшой стаж курения. Выявление над областью сердца диастолического шума ограничило круг вероятных причин возникновения одышки, что дало основание предполагать сердечную недостаточность, обусловленную сужением левого атриовентрикулярного отверстия – синдром Лютембаше (врожденный митральный стеноз), ревматизм, миксома левого предсердия, септический эндокардит. То есть, в каждом конкретном случае врач должен обоснованно назначать диагностические тесты, которые помогут установить диагноз.

Наблюдение за пациентом

Мониторинг (программа наблюдения) за состоянием пациента дает возможность объективно оценивать его самочувствие и качество назначенного лечения. Динамика состояния больного должна быть отражена в дневниковых записях врача. В дневниковых записях следует указывать субъективные симптомы (С), объективные признаки (О), проводить краткий анализ имеющихся данных (А) и план дальнейших лечебных мероприятий (П) – так называемая система «СОАП» (рисунок 4).

Рисунок 4. Дневник наблюдения за пациентом («СОАП»)

Также врач назначает необходимые тесты (исходя из текущей проблемы), которые помогут в динамике оценивать эффективность лечения. Отметим, что в ряде случаев наблюдение за естественным течением болезни и оценки эффективности лечения помогает решить сложные диагностические задачи – диагностика через пробное лечение, диагностика через наблюдение. На рисунке 3 отображен план наблюдения за пациентом с декомпенсированным митральным пороком сердца, основанном на показателях водно-электролитного баланса и гемодинамики. В некоторых случаях полученные данные удобнее анализировать, если они представлены в виде графиков или таблиц (рисунок 5).

Рисунок 5. Лист динамического наблюдения за пациентом (температурный лист)

Лечение пациента

В каждом конкретном случае врач принимает решение о назначении лечения, а также вида лечения (лекарственная терапия, хирургическое вмешательство, физиотерапия и др). При этом основное внимание направлено на лечение актуальных патологий, которые могут представлять угрозу жизни пациента (например, сепсис, тяжелая пневмония, острый аппендицит и др). При назначении терапии лекарственными препаратами врач в истории болезни (листе назначений) должен указать название лекарственного препарата, его дозу, кратность и длительность приема. По мере необходимости в программу мониторинга за состоянием пациента включают анализы, с помощью которых измеряют концентрацию препарата (действующего вещества) в крови (или других жидкостях организма), а также оценивают побочные его побочные действия (пример плана лечебных мероприятий представлен на рисунке 3).

Обучение пациента

По ходу диагностических и лечебных мероприятий врач обсуждает с пациентом (или его родственниками) все планируемые действия. В некоторых случаях врач должен получить письменное информированное согласие пациента на предполагаемое исследование или лечение. Известно, что лечение будет гораздо эффективнее, если пациенту объяснить суть его патологии, правила приема лекарственных препаратов, необходимость и преимущества хирургического вмешательства, важность соблюдения режима и рациона питания, режима дня, гигиены, а также необходимость избавления от вредных привычек (курения, злоупотребления алкоголем и др). Пример возможной образовательной программы для пациента приведен в рисунке 3; она включает общие рекомендации по питанию и режиму, необходимости хирургического вмешательства с целью коррекции порока сердца, правила антибактериальной профилактики инфекционного эндокардита при врачебных вмешательствах.

Таким образом, проблемно-ориентированная история болезни предоставляет врачу ряд преимуществ:

• Проблемный лист ориентирует врача на краткое и наглядное представление полученной информации о пациенте, на основании которой ставится клинический диагноз. Дата в проблемном листе позволяет быстро найти в истории болезни необходимую информацию (результаты анализов крови, заключения специалистов и т.д.)
• С помощью проблемного листа легко выстроить логическую взаимосвязь между отдельными жалобами (симптомами) больного и путей их решения в лечебном учреждении, то есть, избежать хаотического поступления данных, что дает врачу преимущество в возможности их интерпретации
• С помощью проблемного листа легко организовать повседневную работу врача и медицинского персонала (обследования, лечение и т.д.)
• Проблемный лист позволяет значительно улучшить качество коммуникации между врачами разных специальностей. Благодаря сделанным записям любой специалист может оценить состояние пациента в целом, что особенно важно для врачей, работающих в команде специалистов

Проблемный лист в истории болезни выполняет организационную, информационную, структурирующую, коммуникативную и обучающую функции. Многие специалисты используют его в повседневной практике, так как с помощью проблемного листа облегчается процесс принятия клинического решения, врач способен более качественно оценить состояние пациента и суть его проблемы, а также информативно отражать динамику диагностического процесса.

Нужно обратить внимание на то, что история болезни содержит данные, которые представляют врачебную тайну. Необходимо убедиться, что доступ к истории болезни имеют только лица, принимающие участие в лечебно-диагностических мероприятиях. Иногда нужно применять особые меры предосторожности (например, шифрование информации и т.д.).

Сайт MedQueen.com представляет информацию, где изложены основные подходы к обследованию пациента «до прихода анализов». Представленные приемы клинического обследования имеют высокую диагностическую эффективность. Отдельное внимание уделяется проблемно-ориентированным вопросам, с которыми многие врачи сталкиваются и вынуждены решать у койки пациента. Например, в случае возникновения у пациента мерцательной аритмии врач должен исключить у него ишемию миокарда, митральный стеноз и тиреотоксикоз (этот прием используется неслучайно, так как отражает понимание качественной «школы быстрейших ассоциаций», а не механического накопления знаний и навыков).