Медицина / Патология / Патология (статья)

Анальные полипы

Анальные полипыАнальные полипы (полипы анального канала; МКБ-10: К62.0; Название: Полип анального канала; Блок: Другие болезни кишечника; Класс: Болезни органов пищеварительной системы) – клинический термин, которым описывают любое внутрипросветное образование в границах анального канала.

Сразу нужно обратить внимание на то, что сам термин «анальный канал» был предложен в 1888 году J. Symington. Определение использовали только клиницисты до 1955 года, когда Международная анатомическая номенклатура в Париже официально его признала и рекомендовала к применению. Тем не менее, по сей день специалисты не сошлись в вопросе единого понимания границ анального канала, что привело к появлению новых терминов: «анатомический анальный канал», «хирургический анальный канал», «гистологический анальный канал» и др.

В отечественной практике под термином «анальный канал» принято считать терминальную часть пищеварительного тракта, которая начинается от места аноректального соединения у верхней границы тазового дна и заканчивается анусом (наружным отверстием), границей которого является место перехода непигментированной анодермы в истинную (пигментированную) кожу.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В настоящее время используют разные классификации полипов, основанных на разных характеристиках образований:

• Характер образования (доброкачественный, злокачественный)
• Особенности прикрепления к переходной зоне анального канала (плоский, на ножке)
• Морфологические данные (гиперпластический полип, аденома и др)
• Гистологическое строение (ворсинчатый, тубулярный и др)

Классификация З. Маржатка, предложенная в 1996 году, все полипы делит на «истинные» (эпителиальные [карциноид, аденома], неэпителиальные [липома, лейомиома, гемангиома и др]) и неопухолевой природы (воспалительные полипы, гамартома, гиперплазия анальных сосочков, гиперпластические полипы).

Но, по мнению многих специалистов, главную роль в определении тактики лечения и дальнейшего ведения больного играют морфологические характеристики.

Гиперпластические полипы

В большинстве случаев возникновение гиперпластических полипов обусловлено хроническими воспалительными процессами в анальном канале, такие полипы не являются истинной опухолью. Как правило, они имеют ножку, из-за чего могут выпадать из анального канала во время дефекации, что обычно и является причиной обращения больного к врачу. В отличие от истинных аденом, гиперпластические полипы, как правило, имеют гладкую поверхность и обнаруживаются при разрастании до нескольких сантиметров.

Гипертрофированный анальный сосочек

Анальные сосочки представляют собой возвышения на полулунных клапанах (эти клапаны окаймляют крипты и морганиевы столбики в нижней части ампулярного отдела прямой кишки). Иногда анальные сосочки могут гипертрофироваться, достигая при этом диаметра 3-4 см. Ученым известно много причин их гипертрофии, но чаще всего это – хроническое воспаление в анальном канале.

Часто гипертрофированные анальные сосочки ошибочно принимают за анальные полипы.

Клоакогенные полипы

В современных изданиях часто используют термины «клоакогенный рак» и «клоакогенный полип», с помощью которых авторы описывают образования, локализованные в переходной зоне, месте перехода железистого эпителия в плоскоклеточный. В этом случае больные чаще всего предъявляют жалобы на ректальные кровотечения. Также фиксируют сочетание новообразований с солитарной язвой прямой кишки.

Аденомы анального канала

Аденома – доброкачественное образование из железистого эпителия, которое может иметь разную степень клеточной дисплазии. Долгое время врачи полагали, что истинные аденомы не могут быть локализованы в анальном канале, поскольку его слизистая оболочка имеет плоскоклеточную структуру. Но ученые доказали, что примерно 10-15% случаев злокачественных образований анального канала приходится на аденокарциномы, что послужило доказательством возможности развития истинных аденом в анальном канале.

Аденомы могут быть на широком основании или грибовидной формы (на ножке). Аденоматозные полипы (самый распространенный тип полипов среди взрослых) бывают одиночными или множественными, их размеры варьируются от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров; поверхность – бугристая или гладкая. Этот тип полипов в большинстве случаев имеет бессимптомное течение; как правило, их диагностируют при пальпации прямой кишки или в случае выпадения полипа на ножке во время дефекации. В случае развития ворсинчатой аденомы больные предъявляют жалобы на выделение слизи.

Фиброэпителиальный полип

Фиброэпителиальный полип (фиброзный полип) – наиболее распространенная патология переходной зоны анального канала. Образование серого или белого цвета, может быть вытянутой или сферической формы, диаметром от нескольких миллиметров до 4 сантиметров. Поверхность полипа во многих случаях изъязвлена. Гистологический анализ демонстрирует коллагенизированную строму, которая выстлана многослойным плоским эпителием. В строме визуализируются фибробласты с двумя и более ядрами, а также много тучных клеток, в некоторых случаях выявляют гранулемы.

Кроме описанных выше вариантов полипов, специалистам известны единичные случаи новообразований прямой кишки и анального канала, в которых были выявлены яйца шистосомы (Schistosoma mansoni) (в этом случае больному после удаления полипа был проведен курс терапии Празиквантелом).

ДИАГНОСТИКА

Анальные полипы диагностируют на основании жалоб больного, длительности патологии, результатов пальпации прямой кишки и инструментальных методов обследования.

Основными признаками полипа анального канала являются:

• Чувство дискомфорта
• Чувство жжения и зуд
• Слизистые выделения из прямой кишки
• Выпадение полипа из анального канала во время дефекации
• Следы крови в стуле
• Боль в области ануса

Отметим, что при полипе анального канала боль обусловлена травмой полипа при выпадении из ануса, она, как правило, не выраженная и возникает нечасто.

Анамнез подразумевает выявление этиологии: патологии желудочно-кишечного тракта, инфекции, воспалительные заболевания дистальных отделов толстой кишки. Также необходимо выяснить семейный анамнез: наличие доброкачественных и злокачественных патологий желудочно-кишечного тракта у родственников.

Осмотр проводят на гинекологическом кресле или в коленно-локтевом положении. Наружный осмотр промежности и анального отверстия позволяет оценить состояние кожных покровов, форму ануса, наличие зияния, рубцовых изменений.

Пальпация прямой кишки позволяет оценить тонус анального сфинктера и силу волевых сокращений, определить степень болезненности, выявить дефекты слизистой оболочки анального канала, а также объемные новообразования анального канала и прямой кишки.

Аноскопия – исследование анального канала и дистального отдела прямой кишки, с помощью которого определяют локализацию, размеры и состояние анальных полипов, состояние переходной зоны анального канала и зубчатой линии с анальными криптами, обследуют слизистую оболочку нижнеампулярного отдела прямой кишки.

Ректороманоскопия выполняется с целью диагностики сопутствующих воспалительных патологий прямой и сигмовидной кишки (например, болезнь Крона, язвенный колит, проктосигмоидит, внутреннее выпадение, проктит и др) (также см статью «Диагностика болезней толстой кишки»).

Колоноскопия выявляет сопутствующие патологии толстой кишки (кроме воспалительных изменений при болезни Крона и язвенного колита).

Дифференциальная диагностика

Полипы анального канала требуют дифференциальной диагностики со заболеваниями, представленными в таблице 1.

ЛЕЧЕНИЕ

Гиперпластические полипы

Если размер полипов на ножке более 5 мм, показано их удаление с обязательной гистологической диагностикой образца биологического материала, чтобы исключить истинную аденому. Процедуру удаления проводят в положении пациента на спине, ноги, согнутые в коленных и тазобедренных суставах, размещают на специальные подставки (как на гинекологическом кресле). Процедуру выполняют под анестезией. Хирург обрабатывает анальный канал (специальная дивульсия анальных сфинктеров не требуется). В анальный канал вводят ректальное зеркало; верхушку полипа захватывают клеммой Алиса и немного подтягивают кнаружи. Иссекают полип с помощью скальпеля или электроножом в пределах здоровых тканей. Затем выполняют ревизию анального канала с целью гемостаза. В завершении процедуры в прямую кишку вводят гемостатическую трубку, которую удаляют на следующий день после операции. Удаленное образование отправляют на гистологический анализ. Пациента можно выписывать из стационара после первой самостоятельно дефекации.

Так как характер полипа «ложный», в большинстве случаев прогноз благоприятный. При этом пациент должен проходить ежегодный осмотр.

Гипертрофированный анальный сосочек

Неувеличенные анальные сосочки является вариантом нормы. Но в случае их гипертрофии, а также при выпадении воспаленных сосочков из анального канала, больной чувствует дискомфорт, что является показанием к их удалению. Гипертрофированные анальные сосочки, в отличие от других новообразований анального канала, нужно иссекать с воспаленной криптой и полулунной заслонкой. Техника проведения операции аналогична удалению гиперпластических полипов.

Прогноз, как правило, благоприятный. Но учитывая тот факт, что гипертрофия анальных сосочков обусловлена, как правило, воспалением в анальном канале, необходимо диагностировать причину воспаления.

Клоакогенные полипы

Клоакогенные полипы рекомендуется удалять в пределах здоровых тканей с обязательным гистологическим анализом образца образования. Техника операции аналогична удалению гиперпластических полипов.

Специалисты предполагают взаимосвязь клоакогенных полипов с развитием клоакогенного рака, поэтому при гистологическом подтверждении диагноза, пациент нуждается в динамическом наблюдении – не менее 1 раза в год.

Аденомы анального канала

Аденомы анального канала требуют обязательного удаления с помощью аноскопа или путем трансанального иссечения. Удаленный образец образования необходимо отправить на гистологическое исследование. Техника операции аналогична удалению гиперпластических полипов.

Из-за возможного рецидива полипов при наличии подтвержденного гистологического диагноза тубулярной, тубулярно-ворсинчатой или ворсинчатой аденомы, пациентам показано регулярное диспансерное наблюдение у колопроктолога: первый год – 1 раз в 3 месяца, второй год – 1 раз в 6 месяцев, затем – 1 раз в год. Также показана колоноскопия: 1 раз в год.

Фиброзный полип

Техника удаления фиброзного полипа аналогична удалению гиперпластических полипов. Удаленное образование нужно отправить на гистологический анализ с целью дифференциальной диагностики фиброзного полипа с клоакогенным, так как оба варианта локализуются в переходной зоне.

Прогноз благоприятный – динамическое наблюдение не показано.

ВРАЧУ НА ЗАМЕТКУ

• Противопоказано выполнять удаление образований без предварительного исследования толстой кишки
• Не рекомендуется удалять крупные (> 3 см) полипы анального канала без проведения предварительной биопсии для гистологического анализа
• Перед удалением полипов анального канала на широком основании нужно провести предварительное эндоректальное УЗИ
• Не рекомендуется удалять гипертрофированные анальные сосочки размером < 5 мм без наличия симптомов

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА

После операции, до момента полного заживления раны в анальном канале, нужно проводить ежедневную санацию анального канала с применением противовоспалительных и ранозаживляющих мазей (Метилурацил, Левомеколь). В период заживления следует соблюдать диету с большим содержанием растительной клетчатки, а также исключить прием острой пищи и алкоголя. После выписки из стационара пациент должен проходить обязательный контрольный осмотр минимум 1 раз в неделю до полного заживления раны.

ПРОФИЛАКТИКА

Все новообразования анального канала, рассматриваемые в этой статье (гиперпластические, клоакогенные, фиброзные полипы и гипертрофированные анальные сосочки), требуют профилактики и лечения воспалительных патологий анального канала (криптит) и толстой кишки (проктосигмоидит). В случае выявления истинных аденом анального канала, необходимо:

• Пациентам возрастом 50 лет и старше – эндоскопия толстой кишки (колоноскопия) минимум 1 раз в 3 года
• Особое внимание нужно уделять пациентам с отягощенным семейным анамнезом
• Эндоскопический контроль толстой кишки в первый год после хирургического вмешательства нужно проводить минимум 2 раза
• При отсутствии новообразований в толстой кишке на протяжение 5 лет после удаления полипов, пациент требует диспансерного наблюдения 1 раз в 3 года