Медицина / Патология / Патология (статья)

Острый парапроктит

Острый парапроктитОстрый парапроктит (МКБ-10: K61.0 - Анальный [заднепроходный] абсцесс; K61.1 - Ректальный абсцесс; K61.2 - Аноректальный абсцесс; K61.3 - Ишеоанальный абсцесс; K61.4 - Интрасфинктерный абсцесс; Блок К61 - Абсцесс заднего прохода и прямой кишки; Класс XI - Болезни органов пищеварения) характеризуется острым воспалением околопрямокишечной клетчатки, вызванного распространением патологического процесса из анальных крипт и желез.

Является самым распространенным заболеванием в практике ургентной хирургической проктологии (частота среди патологий ободочной и прямой кишки примерно 5%). Частота госпитализации больных в хирургические стационары составляет примерно 1%. Среди острых гнойных поражений аноректальной зоны частота острого парапроктита достигает 45%.

Патология распространена повсеместно и является предметом непрерывных исследований на протяжение последних нескольких десятков лет. Наиболее актуальными вопросами в изучении острого парапроктита являются ретроректальные, пельвиоректальные, ишеоанальные и подковообразные гнойники, частота возникновения которых по разным данным достигает от 5 до 58% случаев.

Острый парапроктит обусловлен целым рядом факторов: нарушения иммунной функции организма на фоне острого или хронического инфекционного заболевания, заболевания желудочно-кишечного тракта, поражения кровеносных сосудов на фоне сахарного диабета, анальная трещина (см статью «Анальная трещина»), геморрой (см статью «Геморрой: Острый и Хронический»), криптит и др.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В клинической практике острый парапроктит классифицируют по характеру возбудителя, локализации поражения, локализации крипты, вовлеченной в патологический процесс, по характеру гнойного ходя. То есть, классификация заболевания описывает тяжесть поражения и позволяет определить возможные методы лечения.

Таким образом, в клинической практике врачи, как правило, используют следующую классификацию острого парапроктита:

• По характеру возбудителя

- аэробный
- анаэробный:
     а) клостридиальный
     б) неклостридиальный

• По локализации поражения

- подкожный
- подслизистый
- межмышечный
- ишеоанальный (седалищно-прямокишечный)
- тазово-прямокишечный:
     а) пельвиоректальный
     б) ретроректальный
     в) подковообразный

• По локализации воспаленной крипты

- задний
- передний
- боковой

• По характеру гнойного хода

- интрасфинктерный
- транссфинктерный
- экстрасфинктерный

Формулировка диагноза на основании представленной классификации выглядит следующим образом: «Острый анаэробный пельвиоректальный экстрасфинктерный парапроктит», «Острый аэробный задний межмышечный транссфинктерный парапроктит», «Острый аэробный боковой подкожный интрасфинктерный парапроктит» и т.д.

ДИАГНОСТИКА

Острый парапроктит диагностируют на основании жалоб пациента, степени выраженности симптомов, длительности патологии, оценки данных результатов диагностики и обследования.

Основные клинические признаки острого парапроктита:

• Острое начало
• Нарастающая боль в прямой кишке, в тазу или промежности
• Повышение температуры тела

Анамнез предполагает выяснение жалоб пациента, как давно появились первые симптомы, интенсивность и характер боли. Также врач должен учитывать этиологические факторы, например, нарушение иммунитета на фоне острого или хронического инфекционного заболевания, патологии желудочно-кишечного тракта, анальная трещина, геморрой, криптит, поражение сосудов при сахарном диабете, промежностные или аноректальные хирургические вмешательства в прошлом.

Осмотр пациента проводят на гинекологическом кресле или в коленно-локтевом положении. Врач оценивает состояние кожных покровов ягодиц, крестцово-копчиковой и перианальной области на предмет гиперемии и припухлости, а также наличия флюктуации или инфильтрата. Во время осмотра промежности и анального отверстия определяют наличие патологических выделений (слизи и гноя), а также сопутствующие заболевания (выпадение прямой кишки, геморрой, анальная трещина, свищи).

Пальпация прямой кишки (также см статью «Осмотр Паховой Области, Прямой Кишки, Предстательной Железы, Почек») является основным диагностическим приемом при диагностике острого парапроктита, предоставляя важную информацию о разновидностях патолгии:

• Тазово-прямокишечный парапроктит характеризуется болезненностью одной из стенок верхнеампулярного или среднеампулярного отдела прямой кишки, наличием инфильтрации стенки кишечника тестоватой консистенции или плотного инфильтрата за пределами кишечной стенки. На более поздних стадиях заболевания отмечают утолщение кишечной стенки, оттеснение стенки извне, потом выбухание в просвет эластичной (иногда флюктуирующей) опухоли, над которой слизистая оболочки кишки может оставаться подвижной.
• Позадипрямокишечная форма парапроктита при пальпации характеризуется наличием выбухания в области задней стенки прямой кишки, а при давлении на копчик отмечается усиление боли
• Подковообразная форма определяется по нарушению эластичности (уплотнение и уплощение) кишечной стенки выше анального канала, на стороне поражения отмечается сглаженность складок кишки, а также повышение температуры в кишке. Примерно через 5-7 дней с момента начала острого процесса инфильтрат оттесняет стенку кишки, выбухая в ее просвет. В случаях, когда инфильтрат распространяется на предстательную железу и мочеиспускательный канал, при их пальпации возникает болезненный позыв к мочеиспусканию.
• Внутристеночно-инфильтративный острый парапроктит при пальпации через кишечную стенку выше зубчатой линии (сразу над ней) или высоко в ампулярном отделе прямой кишки определяют плотный, неподвижный, безболезненный инфильтрат (часто без четких границ).

Фистулография не является обязательным методом диагностики острого парапроктита. Исследование назначают с целью уточнения диагноза. С помощью фистулографии определяют размеры и локализацию гнойной полости, а также свищевой ход по отношению к наружному сфинктеру прямой кишки.

Бактериологический анализ подразумевает определение микрофлоры гнойного очага с целью уточнения диагноза и для назначения адекватной антибактериальной терапии. Забор образца биологического материала (гноя) проводят во время пункции гнойника двумя стерильными тампонами, один из которых отправляют на бакпосев, другой – на микроскопическое исследование. Полученные образцы должны быть доставлены в лабораторию не более чем через 60 минут после забора.

После хирургического лечения бактериологический анализ назначают с целью динамического контроля микробных тел на раневой поверхности или в 1 г пораженной ткани. Маркерный показатель результата бактериологического анализа – 105. Уменьшение этого значения указывает на благополучное лечение; повышение значения – необходимость коррекции лечения. Также бактериологическое исследование назначают для определения срока радикальной операции.

Эндоректальное УЗИ назначают для уточнения диагноза (также см статью «УЗИ прямой кишки и анального сфинктера»); эффективность этого метода диагностики примерно 80-90%. Сканирование выполняют через промежность и трансректально. Ультразвуковое исследование позволяет определить размеры, локализацию и структуру патологического очага, а также наличие дополнительных ходов, степень распространения воспаления на стенке прямой кишки и волокон наружного сфинктера.

Процедуру УЗИ выполняют в режиме серой шкалы с помощью секторального конвексного и линейного датчика (2-5 МГц), а также методом допплерографии. Пациента помещают в коленно-локтевое положение или в положение лежа на боку. На ректальный датчик предварительно надевают резиновый баллончик, из которого откачивают воздух. Затем датчик вводят в анальный канал на расстояние примерно 8 см. Через переходник резиновый баллончик заполняют дистиллированной водой в объеме 30-50 мл, обеспечивая таким образом хорошую проводимость ультразвуковой волны. Сканирование проводят путем вращения датчика по часовой стрелке.

Дифференциальная диагностика

Острый парапроктит из-за особенностей клинического проявления требует проведения дифференциальной диагностики с тератомой параректальной клетчатки и абсцессом дугласова пространства, который вскрылся в параректальную клетчатку. Также парапроктит может проявляться в виде осложнения распада опухоли прямой кишки.

ЛЕЧЕНИЕ

Диагноз острого парапроктита любой этиологии является показанием для госпитализации больного.

Лечение острого парапроктита проводят только путем хирургического вмешательства, которое проводят в ургентном порядке. Задержка операции приводит к ухудшению состояния пациента и отягощает прогноз, поскольку есть риск распространения гнойного процесса на клетчаточные пространства таза, разрушения мышечных структур сфинктера, тазового дна, а также поражения стенки прямой кишки. Операция может быть радикальной одномоментной или многоэтапной.

Цель операции – вскрытие и дренирование гнойника, выявление и ликвидация пораженной крипты и гнойного хода.

При лечении острого парапроктита целесообразно разделять хирургические вмешательства на несколько этапов: на первой операции провести вскрытие гнойника, на второй (через 5-7 дней, когда полностью пройдет воспаление) – выполнить радикальные хирургические методы.

Хирургическое лечение

Основной этап хирургического вмешательства острого парапроктита – радикальное лечение гнойного очага. Больной нуждается в неотложном вскрытии гнойного промежностного очага, ревизии и санации послеоперационной раны. Хирург самостоятельно определяет вид оперативного вмешательства в зависимости от локализации и величины гнойника, а также степени распространения инфильтрата в окружающие ткани. Эффективность хирургического лечения острого парапроктита составляет примерно 98%. При этом показатель осложнений достигает 43%.

Радикальное хирургическое лечение

Показаниями для проведения радикальной операции при остром парапроктите являются точное выявление локализации гнойника, гнойного хода и пораженной крипты, а также относительная интактность тканей, которые окружают гнойный очаг.

Основные противопоказания к проведению радикальной операции:

• Тяжелое соматическое состояние больного
• Невозможно выявить пораженную крипту
• Выраженное воспаление в зоне предполагаемого хирургического вмешательства

Вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты и гнойного хода в просвет кишки

Показанием для проведения такой операции является расположение гнойного хода кнутри от наружного сфинктера или захват только подкожной его порции. Хирург проводит ревизию анального канала с целью выявления пораженной крипты внутреннего свищевого отверстия. Чтобы хорошо визуализировать гнойную полость и свищевой ход, применяют краситель. С помощью пуговчатого зонда определяют точное расположение гнойного хода относительно волокон сфинктера. Затем на стороне поражения выполняют широкий полулунный разрез кожи с дальнейшим иссечением пораженных тканей.

В раннем послеоперационном периоде хорошие результаты наблюдают в 65-88% случаев.

Вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты и сфинктеротомия

Данная операция показана при межсфинктерном парапроктите, целью которой является вскрытие и дренирование межсфинктерного пространства в просвет кишки. На стороне поражения выполняют полулунный разрез кожи, после чего волокна внутреннего сфинктера отделяют от окружающих тканей и под визуальным контролем проводят рассечение только внутреннего сфинктера.

Вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты, проведение эластической дренирующей лигатуры

Операцию выполняют если гнойный ход расположен транссфинктерно (поражено более 20% сфинктера) или экстрасфинктерно. Задача хирурга: обеспечение адекватного оттока с целью подготовки к последующей радикальной операции. На стороне поражения делают широкий полулунный разрез кожи, удаляют гной и определяют расположение гнойного хода; затем разрез продлевают до средней линии. Потом через просвет кишки вокруг пораженной крипты делают окаймляющий разрез с продлением на всю длину анального канала до места соединения с углом промежностной раны. Выстилку анального канала и перианальную кожу иссекают узкой полоской. В месте удаленной крипты через отверстие проводят эластический дренаж Сетона, один конец которого выводят через внутреннее отверстие в просвете кишки, второй конец – их раны промежности по средней линии. Затем дренирующую лигатуру затягивают.

Многоэтапный подход к лечению

Многоэтапный подход к лечению острого парапроктира считается наиболее целесообразным и оправданным. Соответствующая операция на первом этапе определяет дальнейшее течение патологического процесса. Важно обратить внимание на основные хирургические принципы первого этапа оперативного вмешательства:

• Провести операцию в максимально ранние сроки
• Широко вскрыть подкожный гнойник, чтобы обеспечить достаточный отток гнойного содержимого и адекватное дренирование гнойной полости
• Обеспечить интактность волокон анального сфинктера во время удаления абсцесса
• Не использовать скальпель при выполнении манипуляций в глубине раны
• В просвете гнойной полости выполнять разные манипуляции только под контролем введенного в просвет прямой кишки пальца другой руки
• Обязательно вскрывать и адекватно дренировать основной гнойный очаг, а не только воспалительный фокус в подкожной клетчатке

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТАЗОВО-ПРЯМОКИШЕЧНОГО ПАРАПРОКТИТА

Вскрытие и дренирование пельвиоректального парапроктита

Операция показана при наличии гнойников в пельвиоректальном пространстве. Со стороны поражения на расстоянии от края анального отверстия не менее чем на 3 см выполняют полулунный разрез кожи, подкожной и ишиоректальной клетчатки. Мышцы диафрагмы таза рассекают продольным разрезом (рассечение мышц выполняют под визуальным контролем). В случаях, когда визуальный контроль невозможен, рассечение мышц выполняют тупым путем – пальцем, корнцангом (зажим Гросс-Майера), браншами большого зажима Бильрота (для этого расширяют кожную рану, заполняют ее тампоном и устанавливают дренажную трубку. В послеоперационном периоде хорошие результаты фиксируют у 77,5% пациентов; показатель ранних постоперационных осложнений – 8,1%.

Вскрытие и дренирование ретроректального парапроктита

Показанием для поведения данной операции являются гнойники, локализованные в ретроректальном пространстве. Разрез кожи длиной до 5 см выполняют посередине между проекцией верхушки копчика и задним краем анального отверстия. Заднепроходно-копчиковую связку пересекают на расстоянии 1 см от верхушки копчика. Затем манипуляции проводят тупым путем. Полость гнойника обследуют пальцем, разъединяя соединительнотканные перемычки. Эвакуировав гной, рану осушивают и обрабатывают перекисью водорода. Прилегающий к стенке кишки край раны с помощью крючка отводят, чтобы хорошо экспонировать заднюю стенку анального канала, который окружен сфинктером. Завершают операцию тампонированием ретроректального пространства. Положительные отдаленные результаты после этой операции наблюдают у 92-93% пациентов; частота осложнений составляет около 3%.

Вскрытие и дренирование подковообразного парапроктита

Объем операции зависит от положения гнойного хода по отношению к сфинктеру, а также от локализации и направления дуги подковы. Эвакуировав гной, хирург определяет направление гнойного хода и его ответвлений; затем рану тампонируют и проводят аналогичные манипуляции на противоположной стороне. Раскрыв гнойные полости, определяют положение дуги подковы и гнойного хода, который ведет в кишку, а также их положение относительно сфинктера. Если дуга находится в подкожной клетчатке, ее рассекают по зонду. Аналогичным образом поступают, если дуга находится в пельвиоректальном пространстве (в этом случае пересекают заднепроходно-копчиковую связку). Затем рану дренируют и проводят тампонаду. Положительный отдаленный результат лечения фиксируют примерно в 95% случаев.

ВРАЧУ НА ЗАМЕТКУ

• При остром парапроктите хирургическое вмешательство нужно проводить в ургентном порядке. Необоснованная задержка операции недопустима.
• Операцию нельзя выполнять при недостаточном обезболивании и миорелаксации.
• Если после вскрытия абсцесса у больного наблюдается длительное повышение температуры тела, назначать антибактериальную терапию можно только после ревизии раны и проведения соответствующей диагностики.
• При выраженном воспалении и отеке окружающих тканей нельзя проводить пластические операции (например, низведение лоскута).
• После вскрытия и дренирования абсцесса нежелательна длительная отсрочка радикальной операции.

Решение о проведении радикальной операции принимают на основании рекомендаций по лечению свищей прямой кишки «Хронический парапроктит (Прямокишечный свищ, Свищ заднего прохода)».

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА

После операции (как после первого этапа, так и после радикального лечения) пациентам показано:

• Ежедневные перевязки с применением перекиси водорода и антисептиков (Повидон-йод + калия йодид хлоргексидин, Диоксидилар, Диоксидин, Повидон-йод)
• Применение мазей, способствующих репарации тканей и обладающих противовоспалительным и антимикробным эффектом до заживления раны
• Комплексная физиотерапия: ежедневные сеансы УФО, УВЧ (диапазон 40-70 Вт), микроволновая терапия (20-60 Вт)

Отметим, что объем и режим физиотерапевтических методов определяют индивидуально с учетом состояния больного. При этом основными критериями являются выраженность и распространенность воспаления.

Длительность лечения зависит от состояния пациента и продолжатся до момента нормализации клинической картины, в том числе лабораторной и бактериологической. В среднем период лечения длится 5-10 дней после поступления в стационар; в случае инфильтративного процесса в кишке – 14 дней.

Прогноз лечения больных с острым парапроктитом, как правило, благоприятный, при условии своевременного и соответствующей радикальной операции. Нужно отметить, что вскрытие абсцесса без ликвидации гнойного канала, который связывает его с просветом кишки, выздоровление маловероятно (в таких случаях возникает рецидив острого парапроктита, либо формируется свищ прямой кишки). Неблагоприятный прогноз хирургического лечения может быть обусловлен длительным периодом заболевания, выраженной интоксикацией, а также сопутствующими тяжелыми полиорганными нарушениями.

ПРОФИЛАКТИКА ОСТРОГО ПАРАПРОКТИТА

Специфической профилактики острого парапроктита нет. В основном это – общеукрепляющие мероприятия, а также устранение этиологических факторов развития патологии:

• Улучшение и поддержка местного и гуморального иммунитета
• Санация и лечение очагов острой и хронической инфекции
• Лечение и профилактика заболеваний желудочно-кишечного тракта (понос, запор и др)
• Лечение и профилактика сопутствующих проктологических патологий (анальная трещина, геморрой, криптит и др)
• Коррекция хронических патологий (атеросклероз, сахарный диабет и др)