Медицина / Диагностика / Диагностика (статья)

Диагностика болезней толстой кишки

Болезни толстой кишкиЗаболевания толстой кишки в связи с высокой распространенностью и наличием осложнений являются одной из актуальных проблем современной гастроэнтерологии.

В клинической симптоматике болезней толстого кишечника выделяют три группы «локальных» симптомов: 1) нарушения стула; 2) кишечная диспепсия; 3) боль в животе. Расспрос пациентов для выявления этих симптомов дает возможность предположить поражение кишечника и на этом этапе диагностического поиска предварительно разграничить патологию тонкой и толстой кишки. Важными дифференциально-диагностическими критериями заболеваний тонкого кишечника остаются метаболические расстройства и уменьшение массы тела различной степени выраженности. При колите, как правило, масса тела не изменяется, а симптомы метаболических расстройств отсутствуют.

Нарушения стула (частый, в небольшом количестве, с примесью слизи и крови) при патологии толстой кишки встречаются у большинства больных. Пациентов беспокоят урчание и вздутие живота из-за скопления газов в кишечнике, ложные позывы и тенезмы. Боль при заболеваниях толстого кишечника — чаще тупого, ноющего, распирающего, реже схваткообразного характера в подвздошных областях, в заднем проходе, над пупком. Интенсивность боли ослабевает после дефекации и отхождения газов.

Заболевания толстого кишечника можно разделить на две группы: первую, когда у больных постоянно или периодически появляется кровь в кале, и вторую, при которой крови в кале, как правило, не бывает. По данным рандомизированных контролируемых исследований определение скрытой крови в кале с помощью даже гваякового теста, обладающего невысокой чувствительностью и специфичностью, позволяет своевременно диагностировать колоректальный рак (КРР) и снизить смертность от этого заболевания на 15-33%. В настоящее время в качестве скринингового метода диагностики скрытой крови в кале широко используют иммунохроматографический тест, который позволяет быстро выявить человеческий гемоглобин в кале на основе специфического взаимодействия антигена человеческого гемоглобина и мышиных моноклональных антител. Тест имеет высокую чувствительность (более 99% с пороговым уровнем 50 нг/мл).

ЗАБОЛЕВАНИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ С НАЛИЧИЕМ КРОВИ В КАЛЕ

При положительных результатах иммунохроматографического теста на наличие крови в кале необходимо исключить или подтвердить: геморрой, трещину заднего прохода, полипоз толстого кишечника, опухоль ободочной и прямой кишки, псевдомембранозный колит, ишемический колит, неспецифический язвенный колит (НЯК), болезнь Крона (БК), туберкулез кишечника, геморрагический с скулит, осложненный дивертикулез толстой кишки, хроьическую дизентерию, балантидиаз, амебиаз.

Пальцевое исследование прямой кишки позволяет определить тонус сфинктера прямой кишки, а также выявить внутренний геморрой, трещины заднего прохода, неглубоко расположенную опухоль. При осмотре области заднего прохода можно обнаружить наружный геморрой, выпадение слизистой оболочки (СО) прямой кишки, свищи. Ректороманоскопйя позволяет провести осмотр в глубину до 30 см.

Полипы толстой кишки

Полипы толстой кишки — доброкачественные образования с высоким риском малигнизации. Заболевание может протекать бессимптомно (зачастую в случае локализации полипов в восходящей и поперечной ободочной кишке). При наличии клинических симптомов пациенты жалуются на неопределенную тупую боль в животе во время дефекации или после нее, урчание, ощущение переполнения в животе. Наиболее часто полипы (в том числе и малигнизированные) располагаются в прямой и сигмовидной кишке. Для их обнаружения проводят пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопию, колоноскопию и рентгенологическое исследование. Колоноскопия позволяет провести гистологическое исследование биоптатов и полипэктомию.

Опухоли толстой кишки

По результатам эндоскопического и гистологического исследований биоптатов можно выявить такие доброкачественные образования, как ворсинчатая опухоль, аденоматозный полип, гемангиому, липому, нейрофиброму, лейомиому. Среди злокачественных опухолей чаще обнаруживают рак, реже — лимфому. Учитывая, что лечебные мероприятия эффективны только в I и II стадиях КРР, важное значение приобретает его ранняя диагностика. Заболевание имеет длительный бессимптомный период, часто со сла бовыраженными неспецифичными и разнообразными симптомами.

При развернутой клинической картине рак правой половины ободочной кишки проявляется в основном симптомами интоксикации — слабостью, повышением температуры тела, ощущением распирания в животе, диареей, уменьшением массы тела. Для опухолей левой половины ободочной кишки характерны признаки постепенно развивающейся кишечной непроходимости — схваткообразная боль, неустойчивый стул, запор, метеоризм. Боль во время акта дефекации и после нее, возникающая в глубине или в области заднего прохода, — ранний симптом рака прямой кишки. Позже появляются кровь в кале и тенезмы. Более чем у 80% больных рак прямой кишки располагается низко. Пальцевое исследование в коленно-локтевом положении больного дает возможность провести пальпацию прямой кишки на расстоянии до 12 см для выявления полипа, язвы, опухоли. Колоноскопия — высокочувствительный (95%) и высокоспецифичный (95%) метод определения неоплазии толстой кишки. Проведение колоноскопии с полипэктомией позволяет снизить частоту КРР на 76-90% и соответственно смертность от этого заболевания. Биопсия противопоказана при изъязвлении высокорасположенных опухолей из-за угрозы перфорации кишки, а также при подозрении на меланобластому прямой кишки, склонную к диссеминации. В этих ситуациях используют пункционную и аспирационную биопсию с цитологическим исследованием полученного материала.

В неинвазивном скрининге КРР установлена недостаточная чувствительность и специфичность определения мутаций на генах-супрессорах опухолевого роста и онкогенах, включая APC, K-ras, р53. Для повышения эффективности выявления доброкачественных и злокачественных опухолей толстой кишки созданы диагностические панели для исследования нескольких специфических ДНК-маркеров. Используют диагностическую панель PreGenPIus (версия 1.0), позволяющую выявить мутации в генах APC, K-ras, р53, микросателлитную нестабильность на гене Bat-26 и длинноразмерную ДНК. В новой версии 1.1 панели PreGenPIus чувствительность метода у пациентов с КРР составила 70%.

Чувствительность неинвазивного скрининга КРР повышается также благодаря сочетанному применению специфичных ДНК-маркеров и иммунохроматографического теста на скрытую кровь. При использовании панели ДНК-онкомаркеров (APC, Bat-26, длинноразмерной ДНК) и теста на скрытую кровь общая чувствительность двух методов у пациентов с аденокарциномой толстой кишки составила 93%, а специфичность — 89%. Неинвазивный скрининг КРР с использованием панели ДНК-онкомаркеров является перспективным методом диагностики новообразований толстой кишки, однако место этих методов в скрининге общей популяции окончательно не определено.

Лица, достигшие 50 лет, даже при полном отсутствии каких-либо симптомов, составляют группу умеренного риска КРР и должны принимать участие в скрининге. В группу повышенного риска КРР входят пациенты ссемейным наследственным полипозом, НЯК, БК; больные, у которых в анамнезе рак молочной железы, эндометрия, яичника. Согласно Амстердамским критериям, к группе повышенного риска также относят пациентов с наличием опухоли в двух предыдущих поколениях семьи и при выявлении рака у родственника первой линии в возрасте до 50 лет. У всех пациентов группы высокого риска скрининг КРР целесообразно начинать в возрасте 20-30 лет.

Псевдомембранозный колит

Антибиотикоассоциированная диарея клинически может манифестировать в виде:

- идиопатической диареи без лихорадки и воспалительных изменений слизистой оболочки кишечника, прекращающейся самопроизвольно после отмены антибиотиков;

- антибиотикоассоциированного (в тяжелых случаях — псевдомембранозного) колита с высокой лихорадкой, частым жидким стулом с примесью крови, лейкоцитозом, возможным развитием тяжелых осложнений (геморрагический колит, инфекционно-токсический шок, мегаколон, перфорация кишки, перитонит и др.).

Псевдомембранозный колит — инфекционное заболевание, вызванное Clostridium difficile, спорообразующими бактериями. Заболевание может возникнуть даже при однократном введении антибиотиков и рецидивировать через 2-8 нед после окончания этиотропной терапии, направленной на эрадикацию клостридий, вследствие сохранения спор первичного штамма или повторного инфицирования другим штаммом. Факторами риска развития псевдомембранозного колита являются: 1) пожилой возраст; 2) пребывание в лечебном учреждении; 3) хронические заболевания с выраженным угнетением иммунитета; 4) посещение стран с тропическим климатом; 5) наличие хронических воспалительных заболеваний кишечника.

По результатам колоноскопического исследования при псевдомембранозном колите выявляют гиперемированную слизистую оболочку с желтовато-белыми или желтовато-серыми бляшками (мембранами) диаметром 0,2-1,5 см, плотно связанными с слизистой оболочкой. Таким образом, диагноз псевдомембранозного колита подтверждают по данным эндоскопического исследования. Однако в случаях более легкого течения заболевания эндоскопическая картина неспецифична. Стандартом диагностики служит также определение в кале токсинов А и В С. difficile с помощью метода иммуноферментного анализа (ИФА), который дает возможность получения результата через несколько часов. Чувствительность и специфичность этого метода приближаются к 100%. Микробиологический метод диагностики с выявлением культуры С. difficile и оценкой ее токсигенности используют реже в связи с более длительным сроком получения результата.

Ишемический колит

Ишемическая болезнь кишечника (хронический абдоминальный ишемический синдром, ишемическая болезнь органов пищеварения, хроническая ишемия кишечника) возникает в результате ухудшения кровотока в сосудах, снабжающих кишечник артериальной кровью. Восходящая и 2/3 поперечной ободочной кишки кровоснабжаются верхней мезентериальной артерией; левая треть поперечной ободочной кишки, нисходящая ободочная, сигмовидная ободочная и большая часть прямой кишки — нижней мезентериальной артерией. При ишемическом колите кровоток может быть снижен как в одной из мезентериальных артерий, так и в обеих. Нарушение кровотока в верхней мезентериальной артерии приводит к сочетанному поражению тонкой, восходящей ободочной и правых 2/3 поперечной ободочной кишки.

Уменьшение кровотока в мезентериальных артериях чаще связано с атеросклерозом брюшной аорты и ее ветвей у пациентов старше 60 лет с ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом, облитерирующим эндартериитом сосудов нижних конечностей, системным васкулитом. Наиболее часто поражаются селезеночный угол и левые отделы ободочной кишки. Спазм мезентериальных сосудов может возникнуть при переедании, особенно на фоне курения. Больные могут отмечать уменьшение выраженности боли после приема антиангинальных препаратов. Хроническую атеросклеротическую мезентериальную недостаточность необходимо исключать у пациентов пожилого возраста с ишемической болезнью сердца.

В дебюте заболевания пациенты отмечают боль неопределенной локализации в животе, вздутие живота после обильной еды, которые купируются приемом спазмолитических препаратов. При прогрессировании атеросклеротического поражения мезентериальных артерий интенсивность боли усиливается, появляются метеоризм и диарея при употреблении даже умеренного объема пищи (обычно через 1-2,5 ч после еды). После приступов боли в кале могут определяться сгустки крови. При пальпации боль обычно локализуется в левом подреберье, по ходу нисходящей ободочной кишки, в левой подвздошной области. При проведении колоноскопии можно обнаружить язвы. В случае присоединения вторичной инфекции результаты эндоскопического исследования могут подтвердить морфологическую картину НЯК атипичного течения, что затрудняет дифференциальную диагностику.
Диагноз устанавливают на основании результатов эндоскопического, ультразвукового и ангиографического методов исследования, основным из которых признана селективная мезентериальная ангиография, однако этот метод не является скрининговым, его применяют при исключении всех других причин боли в животе.

Неспецифический язвенный колит

Неспецифический язвенный колит (НЯК) – воспалительный диффузный эрозивно-язвенный процесс в ободочной и прямой кишке. Выделяют три ранних симптома НЯК: 1) кровь в кале; 2) наличие в кале слизисто-гнойных выделений; 3) схваткообразная боль в животе. Позывы к дефекации чаще возникают ночью или утром. Острая форма НЯК характеризуется частым кровянистым стулом, интоксикацией, лихорадкой, болью в животе. Выделяют хроническую рецидивирующую и хроническую непрерывную формы НЯК. Заболевание начинается с поражения прямой кишки. После распространения процесса обнаруживают три вида поражения: 1) проктит и проктосигмоидит; 2) левосторонний колит; 3) тотальный колит.

По результатам ректороманоскопии и колоноскопии в начале заболевания обнаруживают язвы в прямой и сигмовидной кишке на фоне кровоточащей отечной СО. При НЯК патологический процесс поражает толстую кишку диффузно. Сосудистый рисунок слизистой оболочки смазан, выявляют поверхностные и глубокие эрозии, подслизистые геморрагии. Прогноз заболевания определяется клинической формой, протяженностью процесса, степенью тяжести и наличием осложнений.

Болезнь Крона

Болезнь Крона (БК) – неспецифическое воспалительное рецидивирующее заболевание, поражающее любой отдел пищеварительного тракта — от ротовой полости до анального отверстия. Если при НЯК вовлекается только СО толстой кишки, то при БК — вся кишечная стенка сегментарно, брыжейка и регионарные лимфатические узлы. Образуются глубокие язвы, формируются стриктуры и межкишечные свищи.

Выделяют три стадии заболевания: начальных проявлений, выраженных клинических симптомов и осложнений. В первой стадии диагноз установить сложно из-за неопределенного характера жалоб. Стадия выраженных клинических проявлений характеризуется учащенным стулом (4-6 раз в сутки), спастической болью по ходу толстой кишки, тенезмами. Возможны также парапроктит, свищи и анальные трещины. В стадии осложнений выявляют стриктуры кишки, внутренние межкишечные свищи, возможны перфорации, кровотечения, малигнизация.

В диагностике БК информативным является контрастное рентгенологическое исследование. Ранними рентгенологическими признаками заболевания считаются четко отграниченные язвы на слизистой оболочке кишки, которые имеют вытянутую форму и расположены вдоль и поперек кишки.

Рентгенологически при БК определяют: 1) неравномерное сужение просвета кишки; 2) СО в виде трубки без складчатости; 3) язвы, которые придают СО вид «булыжной мостовой»: 4) «симптом струны» (при наличии терминального илеита через баугиниеву заслонку из подвздошной кишки в слепую контраст проходит тонкой полосой через суженный участок кишки); 5) фистулы, связывающие измененную кишку с соседними органами.

Основные трудности дифференциальной диагностики НЯК и БК, как правило, возникают у больных с язвенным поражением прямой кишки. У пациентов с БК воспалительные изменения слизистой оболочки прямой кишки отсутствуют. Исключение составляет анальный канал, который может вовлекаться в патологический процесс при формировании параректальных и ректовагинальных свищей, глубоких язв и трещин.

Туберкулез кишечника

Туберкулез кишечника может быть проявлением первичного процесса (первичный кишечный туберкулезный комплекс), вторичного (при казеозном туберкулезе легких) или гематогенного внелегочного туберкулеза. В процесс вовлекаются терминальный отдел подвздошной кишки и слепая кишка (туберкулезный илеотифлит). Туберкулез прямой кишки может быть проявлением диффузного туберкулезного колита, возможно возникновение вторичных очагов поражения кишки с формированием параректальных абсцессов и свищей. При поражении прямой кишки возможны тенезмы и ложные позывы.

Туберкулез кишечника необходимо исключить после рентгенологического исследования при наличии: 1) положительного симптома Штирлина; 2) патологического укорочения в области слепой и восходящей кишки; 3) «изъеденности» стенки и рельефа СО кишки; 4) узкого изъязвленного терминального отдела подвздошной кишки. При эндоскопическом исследовании визуализируются язвы округлой или овальной формы, псевдополипы. На одном и том же участке кишечника можно обнаруживать как язвенные поражения, так и псевдополипы. Определены три формы интестинального туберкулеза: язвенная, гипертрофическая и язвенно-гипертрофическая. В толстой кишке чаще выявляют язвенную форму поражения.

Геморрагический васкулит

Геморрагический васкулит (абдоминальные проявления болезни Шенлейна-Геноха) легко диагностировать при наличии кожных проявлений заболевания, гематурии, боли в животе, жидкого стула с кровью. В клинической картине преобладает болевой синдром, обусловленный геморрагиями в брюшине.

Осложненный дивертикулез толстой кишки

Основные жалобы больных при дивертикулезе — приступообразная боль в левой подвздошной области, чаще после еды, а также неустойчивый стул. При осложнениях дивертикулеза (дивертикулит, кишечное кровотечение, перфорация дивертикула, малигнизация, кишечная непроходимость) клинические симптомы становятся более разнообразными. Кровотечение возникает при дивертикулите или изъязвлении дивертикула. С калом выделяется алая кровь или сгустки. Кровотечение возникает чаще при генерализованном дивертикулите.

При хроническом дивертикулите пациентов беспокоит боль в левой подвздошной области, при пальпации определяют болезненность в пораженных участках кишки. Также больные отмечают вздутие живота, чередование запора и диареи, появление в кале слизи и крови. Возникают тенезмы, отмечаются лихорадка, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Кишечная непроходимость развивается при образовании спаек и наличии крупных дивертикулов.

Во время ирригоскопии дивертикулы определяются в виде образований округлой формы, заполненных контрастом, соединенных с кишечником узкой шейкой. Эти образования выходят за границы контуров кишки, выпячиваясь в области гаустральных сегментаций. При дивертикулите нарушается опорожнение дивертикулов. По данным колоноскопии выявляют гиперемию, отечность СО вокруг устьев дивертикулов, а также их деформацию.

Хроническая дизентерия

Симптомы могут быть сходны с таковыми в начальной стадии НЯК (кровянистая диарея, лихорадка, тенезмы). Заболевание вначале имеет рецидивирующее течение, а затем переходит в затяжную форму, когда периоды ремиссии отсутствуют. Исследуют слизь в испражнениях и кал на наличие шигелл, а также выполняют соскоб слизистой оболочки прямой кишки. Для диагностики заболевания проводят многократные посевы кала. Выделяют чистую культуру возбудителя путем посева кала на дифференциально-диагностическую питательную среду (Плоскирева, Левина и др.) с последующей ее идентификацией в реакции агглютинации для определения вида и серовара.

Амебиаз

Заболевание характеризуется поражением правого отдела ободочной кишки. Во время колоноскопии обнаруживают язвы с подрытыми краями на малоизмененной СО. Амебы выявляют в кале и соскобах слизистой оболочки. Кал исследуют многократно, в теплом виде.

Балантидиаз

Балантидия — простейшее класса инфузорий. При заболевании на СО обнаруживают очаги кровоизлияний и некроза, язвы неправильной формы с утолщенными краями, неровным дном, покрытым кровянисто-гнойным налетом. Больные жалуются на боль в животе, метеоризм, диарею, могут быть тенезмы. При пальпации отмечают спазм и болезненность по ходу слепой и восходящей кишки. В кале часто определяют примесь слизи и крови. По данным ректороманоскопии выявляют очаговый инфильтративно-язвенный процесс. При хроническом балантидиазе симптомы интоксикации выражены слабо, температура тела нормальная. Диагноз подтверждается неоднократным исследованием кала на наличие балантидий (в течение 20 мин после дефекации).

У пациентов с заболеваниями толстого кишечника необходимо исключить острые кишечные инфекции (ОКИ). Для диагностики, основанной на выявлении антигенов возбудителей в кале, используют иммунохроматографический экспресс-тест. С помощью экспресс-теста RIDA Quick Verotoxin/0157 Combi можно определить как антигены энтерогеморрагического штамма E. coli 0157:H7 (ЕНЕС), так и его веротоксин, что значительно повышает чувствительность анализа. Этот штамм может вызвать гемолитический уремический синдром — угрожающее жизни состояние. Штамм Е. Coli 0157:H7 (ЕНЕС) вырабатывает shiga-подобный токсин, оказывающий цитотоксическое действие на эндотелий сосудов. Пациентов беспокоят схваткообразная боль в животе и водянистая диарея, переходящая в кровянистую.

Иммунохроматографический экспресс-тест у пациентов с хроническими заболеваниями кишечника позволяет исключить ОКИ вирусной природы: ротавирусную, норовирусную и аденовирусную (диарею вызывает только вирус группы F или типа 40/41) инфекции, что дает возможность избежать неоправданного применения антибиотиков. Используют наборы RIDA Quick Norovirus и RIDA Quick Rotavirus/Adenovirus Combi.

Проводят обследование на наличие протозойных возбудителей — лямблий (Giardia lamblia), криптоспоридий (Cryptosporidium parvum) и амеб (Entamoeba histolitica) с использованием иммунохроматографического теста RIDA Quick Cryptosporidium/Giardia/Entamoeba Combi. Результаты могут быть получены через 15 мин непосредственно на месте без транспортировки материала в лабораторию, что позволяет оперативно проводить лечебные мероприятия.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ БЕЗ КРОВИ В КАЛЕ

Ко второй группе заболеваний толстой кишки, при которых, как правило, крови в кале не бывает, относятся: хронический неязвенный колит, синдром раздраженного кишечника (СРК), дивертикулез толстой кишки, мегаколон и долихосигма.

Хронический неязвенный колит

Хронический неязвенный колит — воспалительно-дистрофическое, морфологически подтвержденное поражение всей толстой кишки или отдельных ее сегментов; групповое понятие, включающее заболевания толстой кишки различной этиологии. Выделяют следующие этиологические факторы неязвенного колита: постинфекционный, паразитарный, токсический, алиментарный, радиационный, аллергический, лекарственный, ишемический. Существует два вида хронического колита с синдромом рецидивирующей диареи — коллагеновый колит и лимфоцитарный колит. Диагноз хронического неязвенного колита как самостоятельной нозологической формы должен включать конкретный этиологический фактор (определяет номенклатуру и классификацию заболевания) и морфологическое подтверждение изменений слизистой оболочки воспалительного или воспалительно-дистрофического характера (на основании данных эндоскопического, гистологического, бактериологического и других исследований).

Постинфекционный колит

Постинфекционный колит является исходом острых кишечных заболеваний. Инфекция (шигеллы, сальмонеллы, реже — иерсинии, кампилобактеры, клебсиеллы и др.) признана одной из наиболее частых причин хронического неязвенного колита. По результатам бактериологического посева кала оценивают два показателя: видовую принадлежность и концентрацию микроорганизмов.

Для определения антигенов кишечных возбудителей в реакции коагглютинации исследуют копрофильтраты, сыворотку крови и мочу. При оценке состояния кишечной микрофлоры результаты бактериологического посева в ряде случаев целесообразно дополнить бактерио-скопической экспрессной идентификацией микрофлоры в нативном кале с использованием видеотест-системы. Метод позволяет определить соотношение грамположительных и грамотрицательных форм, выявить извитые грамотрицательные бактерии, относящиеся к кампилоподобным, и актинобактерии. Регистрация численности различных морфотипов с учетом размеров микробных клеток кишечной микрофлоры позволяет оценить изменение трофических условий жизнедеятельности каждого вида.

Коллагеновый колит

Для коллагенового колита характерна длительная (до 5-6 лет), резистентная к проводимой терапии водянистая (секреторная) диарея до 5-10 раз в сутки объемом до 4 л. У 50% больных диарея развивается после длительного приема нестероидных противовоспалительных препаратов. По данным морфологического исследования обнаруживают значительное утолщение субэпителиального коллагенового слоя и замену в нем коллагена IV типа на коллаген III типа, а также фибронектин в прямой кишке или только в слепой и восходящем отделе ободочной кишки.

Лимфоцитарный колит

При лимфоцитарном колите наблюдается водянистая (секреторная) диарея интермиттирующего характера 4-6 раз в сутки. По данным гистологического исследования определяют увеличение количества межэпителиальных лимфоцитов в СО толстой кишки как минимум до 20-24 на 100 клеток поверхностного эпителия. При этом лимфоциты распределяются не равномерно, а отдельными группами, преимущественно в восходящем отделе ободочной кишки и в своде слепой кишки; увеличивается количество эозинофильных гранулоцитов в собственной пластинке; в отдельных участках слизистой оболочки толстой кишки обнаруживают уплощение и десквамацию эпителия, а также исчезновение крипт. Учитывая сходные клинические проявления, коллагеновый колит и лимфоцитарный колит объединяют в понятие «микроскопический колит».

Синдром раздраженного кишечника

Синдром раздраженного кишечника (СРК) определяют как комплекс функциональных (не связанных с органическим поражением кишечника) расстройств продолжительностью более 3 мес, основными клиническими симптомами которого являются боль в животе (обычно уменьшающаяся после дефекации), сопровождающаяся метеоризмом, урчанием, ощущением неполного опорожнения кишечника или императивными позывами к дефекации, а также нарушениями его функции: запором, диареей или их чередованием.

Клинические симптомы СРК часто развиваются после перенесенных ОКИ с давностью этих инфекций в анамнезе от 3 мес до 6 лет. У отдельных пациентов возможно спонтанное выздоровление, в некоторых случаях заболевание приобретает волнообразное течение. Данный синдром в литературе получил название «постинфекционный СРК (ПИ-СРК)». Этиологическими факторами в его развитии могут быть Shigella flexneri, Campylobacter jejunii, Salmonella enteritidis, Norovirus. После вирусного гастроэнтерита ПИ-СРК развивается часто, но проходит быстрее, чем после бактериальных кишечных инфекций.

Острые бактериальные гастроэнтериты являются серьезным фактором риска развития ПИ-СРК, у 7-33% пациентов после ОКИ клиническая картина подобна таковой при СРК с преобладанием диареи. У 15,4% пациентов симптомы заболевания персистировали до 6 лет после перенесенных инфекций, обусловленных Campylobacter jejunii и Escherichia coli 0157:Н7. У 78% больных с СРК обнаруживают избыточный рост микроорганизмов в толстой кишке, по.сле элиминации которых наблюдается улучшение клинической картины. Количество анаэробных бактерий уменьшается, а условно-патогенных и патогенных микроорганизмов в просвете кишечника — увеличивается. Развитие дисбиотических изменений в толстой кишке после кишечных инфекций служит причиной обострения СРК. К нарушению качественного и количественного состава микрофлоры кишечника приводит его двигательная дисфункция.

Сформулированы следующие критерии ПИ-СРК:

1. соответствие диагноза Римским критериям;
2. сведения в анамнезе о перенесенных кишечных инфекциях, предшествующих заболеванию;
3. обнаружение маркеров ОКИ в биологических средах больного;
4. нарушение состава микрофлоры в бактериологических посевах кала;
5. избыточный бактериальный рост в тонкой кишке;
6. изменение мукозной микрофлоры слизистой оболочки толстой кишки;
7. снижение активности иммунитета;
8. эффективность терапии кишечными антисептиками и пробиотиками.

Дивертикулез толстой кишки

Дивертикулы кишечника — ограниченные расширения или выпячивания СО сквозь мышечный слой толстой кишки в ее наиболее слабых точках, как правило, локализующиеся в местах пенетрации артерий в кишечную стенку. Наличие множественных дивертикулов определяется как дивертикулез (дивертикулярная болезнь кишечника). Приблизительно у 1/3 населения дивертикулез толстой кишки развивается к 50-летнему возрасту, а у 2/3 — к 80-летнему. Около 85% дивертикулов локализованы в сигмовидной кишке. Возраст пациентов и уменьшение количества клетчатки в рационе — два основных фактора, предрасполагающих к развитию дивертикулов. В развитии структурных изменений в слизистой оболочке толстой кишки при дивертикулезе важное значение имеет иммунный ответ с выработкой ауто- и гетерологичных антител.

Пациенты жалуются на боль приступообразного характера в левой подвздошной области, особенно после приема пищи, неустойчивый стул, клинические проявления напоминают таковые при СРК. Дивертикулез без кровотечения чаще возникает в возрасте 50-60 лет, осложненный кровотечением — в 60-70 лет. Для диагностики заболевания выполняют ирриго- и колоноскопию.

Мегаколон

Мегаколон — хроническое расширение толстой кишки с гипертрофией ее стенок, приводящее к нарушению перистальтики, развитию упорных постоянных запоров, возникновению боли в животе и стойкого метеоризма. Выделяют следующие типы заболевания:

1. Болезнь Гиршпрунга (аганглионарный мегаколон) — врожденное недоразвитие нервного аппарата толстой кишки.
2. Психогенный мегаколон (ассоциирован с вредными привычками и расстройствами психики).
3. Обструктивный мегаколон (вследствие рубцовых и спаечных процессов в толстой кишке, послеоперационных деформаций прямой кишки).
4. Токсический мегаколон (как результат обострения кишечных инфекций с поражением интрамуральных ганглиев толстой кишки, злоупотребления слабительными препаратами в высоких дозах).
5. Нейрогенный мегаколон (чаще после перенесенного менингоэнцефалита с нарушением центральной регуляции моторно-эвакуаторной функции толстой кишки).
6. Эндокринный мегаколон (при гипотиреозе).
7. Идиопатический мегаколон (этиологический и патогенетический факторы не определены).

Основная жалоба больных — стойкий хронический запор. Реже пациенты отмечают вздутие живота и ноющую боль в нижних его отделах. После опорожнения кишечника боль уменьшается или исчезает, при отсутствии стула нарастает и может носить характер кишечной колики. Над расширенным участком кишки определяют тимпанит, при ухудшении состояния — «шум плеска» и видимую перистальтику кишечника. Часто пальпируют расширенную болезненную сигмовидную кишку.

Долихосигма

При удлинении сигмовидной кишки чаще образуется одна дополнительная петля, реже — две или три. Выделяют врожденную и вторичную (снижение тонуса при заболеваниях толстой кишки и в старческом возрасте) долихосигму. При долихосигме может возникать заворот с развитием непроходимости кишечника. Больные жалуются на выраженный запор, боль в животе, ощущение неполного опорожнения кишечника, вздутие живота. Боль возникает в области селезеночной кривизны, нисходящего отдела ободочной и сигмовидной кишки, не связана с приемом пищи, может быть ноющей или приступообразной. Основной метод диагностики — ирригоскопия, позволяющая выявить удлиненную сигмовидную кишку и ее дополнительные петли.

На нынешнем этапе развития медицины важна не только клиническая информативность своевременно проведенных методов диагностики заболевания, но и получение данных для их профилактики и индивидуализированного выбора терапии. В настоящее время лабораторные исследования при заболеваниях толстой кишки, как и других органов и систем, проводят уже при наличии болезни и начатом лечении. Молекулярно-биологические исследования в будущем дадут возможность выявить предрасположенность человека к некоторым видам патологии и осуществить оптимальный выбор препаратов и доз с учетом чувствительности к ним. Выявление предрасположенности к конкретному заболеванию позволит проводить профилактику и мониторинг с ориентацией на предупреждение, а не на лечение уже развившейся болезни. Выбор препарата и его дозы с использованием генетического паспорта позволит применять индивидуальный подход к лечению каждого пациента.