Специалистам / Практика / Практика (статья)

Пневмония при COVID-19 – Рекомендации NICE

КоронавирусNational Institute for Health and Care Excellence (NICE; Национальный институт здравоохранения и совершенства медицинской помощи Великобритании) опубликовал рекомендации по обеспечению эффективного оказания медицинской помощи взрослым пациентам с подозрением или подтвержденным диагнозом «пневмония» во время пандемии коронавирусной инфекции COVID-19. Руководство предназначено для врачей и медицинского персонала, который принимает участие в планировании оказания медицинских услуг, а также сотрудников служб экстренной помощи.

Общение с пациентами и профилактика заражения

Пациентам, у которых наблюдаются симптомы коронавирусной инфекции COVID-19 нужно объяснить следующие моменты:

• К типичным признакам COVID-19 относятся повышенная утомляемость, повышение температуры тела, кашель; также может возникать боль в горле, одышка, миалгия (боль в мышцах), артралгия (боль в суставах), головная боль, потеря обоняния и вкуса
• При легком течении (симптомы не сильно выражены) самочувствие улучшается, как правило, через 7 дней
• Предоставить контакты, куда больные могут обращаться в случае ухудшения состояния (например, сильной одышке)

Важно обращать внимание на психологическое состояние пациентов и поддерживать его (см статью «Психические расстройства при COVID-19»). При наличии тревоги, беспокойства или других психических нарушений, связанных с пандемией коронавирусной инфекции, нужно направить к соответствующему специалисту, либо обратиться в благотворительные организации и общества поддержки.

Следует максимально ограничить физический контакт:

• Использовать средства телемедицины с помощью телефонной или видеосвязи (см статью «COVID-19: Принцип дистанционного ведения больных в условиях пандемии»)
• Решение незначительных проблем дистанционно
• Выписывать электронные рецепты, а не на бумаге
• Использовать разные методы доставки медицинских препаратов (почтой или службой доставки), чтобы больной не посещал аптеку

При общении с пациентами с подозрением или подтвержденным диагнозом COVID-19 необходимо придерживаться рекомендаций по обеззараживания оборудования и помещения. Если при общении у пациента наблюдаются симптомы коронавирусной инфекции, необходимо назначить диагностику и придерживаться правил по клиническому ведению таких случаев (см статью «Коронавирус COVID-19: Рекомендации при подозрении и подтвержденных случаях (март 2020)»).

Планирование лечения и ухода

Следует обсудить с пациентом (либо его родственниками или опекунами) возможные риски, преимущества и вероятные результаты лечения COVID-19, что позволит принять обоснованные решения в отношении лечения (в том числе и изменения лечения, если это уместно).

Нужно выяснить, есть ли у пациента план лечения, назначенный ранее, или предыдущие решения об отказе от лечения. Отметим, что такие вопросы по мере возможности следует обсуждать дистанционно. Все обсуждения и решения нужно задокументировать соответствующим образом и учитывать эту информацию при планировании лечения.

ДИАГНОСТИКА И ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ

Диагностика пневмонии

Во время пандемии COVID-19 рекомендовано максимально ограничить контакты медиков с пациентами, поэтому непосредственный осмотр больного может не проводится. В таких случаях прибегают к дистанционной оценки первичной медицинской помощи посредством телефонной или видеосвязи.

Если способы постановки объективного диагноза невозможны, клинический диагноз внегоспитальной пневмонии любой этиологии у взрослых может быть подтвержден на основании следующих симптомов или клинических признаков:

• Повышение температуры тела > 38°C
• Частота дыхания > 20 в минуту
• Частота сердечных сокращений (пульс) > 100 ударов в минуту (тахикардия)
• Другие симптомы

Оценка дыхания (одышки) очень важна при постановке диагноза, но может быть сложной при дистанционной диагностике.

Оценка тяжести течения заболевания

При оценке тяжести состояния больного, а также принятия решения о госпитализации, нужно оценивать следующие симптомы и признаки:

• Сильная одышка в состоянии покоя (ЧД > 25 в минуту)
• Кровь при кашле
• Бледность кожи лица или цианоз в области носогубного треугольника
• Озноб и бледная кожа
• Коллапс или обморок (синкопа)
• Затрудненное пробуждение (больного трудно разбудить)
• Олигоурия (снижение мочевыделения) или анурия (отсутствие мочевыделения)

Для оценки состояния больного также следует проводить измерение артериального давления, пульсоксиметрию. Оценке состояния пациента должна проводиться в соответствии с требованиями по предупреждению распространения инфекции (использование средств индивидуальной защиты, соблюдение правил гигиены и др).

Дифференциальная диагностики вирусной пневмонии с бактериальной пневмонией

Трудно определить, чем вызвана пневмония: коронавирусом или бактериальной инфекцией, особенно при дистанционных консультациях. Но, учитывая пандемию COVID-19, особенно в регионах с высоким эпидемиологическим показателем, вероятность вирусной этиологии пневмонии гораздо выше.

Вероятность вирусной этиологии пневмонии гораздо выше, если у больного отмечаются следующие симптомы:

• Респираторные симптомы, характерные для COVID-19
• Миалгия и/или артралгия
• Потеря обоняния и/или вкуса
• Одышка (при этом нет плеврита)
• В анамнезе контакт с лицом, у которого подозревается или подтвержден диагноз COVID-19

Подозревать пневмонию бактериальной этиологии можно в следующих случаях:

• Симптомы развиваются быстро (в течение нескольких суток)
• Отсутствуют симптомы, характерные для коронавирусной инфекции
• Есть плеврит
• Гнойная мокрота

Принятие решения о госпитализации

Лица пожилого возраста, а также пациенты с сопутствующими патологиями, нарушениями иммунитета, а также больные с нарушением функции глотания (см статью «COVID-19 при патологиях нервной системы») относятся к группе риска тяжелого течения и осложнений COVID-19 (например, дыхательная недостаточность, ОРДС и др). Пациентам, которые относятся к группе риска при COVID-19, рекомендована госпитализация.

Решение о госпитализации больных с подозрением или подтвержденным диагнозом COVID-19 принимается на основании следующих данных:

• Степень тяжести пневмонии (см статью «Рентгенография: Пневмония»)
• Симптомы и признаки других патологий
• Преимущества, риски и недостатки госпитализации
• Качество ухода и медицинской помощи, которые предоставляет медицинское учреждение по сравнению с домашним уходом
• Требования и планы лечения пациента
• Вопросы оказания медицинской помощи во время пандемии COVID-19

Пациенту нужно объяснить:

• Преимущества госпитализации подразумевают более лучшие возможности диагностики (рентгенография органов грудной клетки, микробиологические анализы и т.д.)
• Возможность предоставления респираторной поддержки в условиях стационара
• Риски и недостатки госпитализации, к которым относятся, например, изоляция (невозможность видится с родными и близкими), риск распространения инфекции и др.

В случае появления одышки у пациента может начаться паника, что в свою очередь, может еще больше усилить одышку.

Назначение антибиотиков

Поскольку пневмония при COVID-19 в большинстве случаев обусловлена вирусной этиологией, антибактериальные препараты считаются неэффективными.

Не рекомендуется назначать антибиотики для лечения или профилактики пневмонии в следующих случаях:

• Вероятной причиной развития пневмонии является коронавирусная инфекция
• Легкое течение заболевания

Неправильное назначение антибиотиков может снизить эффективность препарата, а применение антибиотиков широкого спектра действия могут быть причиной развития резистентности микробов.

Назначить пероральный прием антибактериальных препаратов для лечения пневмонии можно в следующих случаях:

• Вероятной причиной развития пневмонии является бактериальная инфекция либо при невыясненной этиологии
• Симптомы и данные лабораторных исследований указывают на бактериальный характер пневмонии
• Высокий риск развития осложнений (например, пожилой возраст, нарушения иммунитета, сопутствующие патологии, хронические патологии дыхательной и сердечно-сосудистой систем
• Легочная инфекция в анамнезе

При назначении пероральной антибиотикотерапии пневмонии препаратами выбора являются:

• Доксициклин: первый день приема – 200 мг, затем по 100 мг 1 раз в день в течение 4 дней (общий курс составляет 5 дней); Доксициклин противопоказан при беременности
• Амоксициллин (альтернативный препарат): по 500 мг 3 раза в день в течение 5 дней

Отметим, что Доксициклин имеет больший спектр действия по сравнению с Амоксициллином, особенно против Staphylococcus aureus (золотистый стафилококк) и Mycoplasma pneumoniae, которые часто выступают в роли вторичных бактериальных причин развития пневмонии при COVID-19.

В случае наличия показаний лечение антибиотиками рекомендуется назначать как можно быстрее.

УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ С COVID-19

Если состояние больного резко ухудшается или не улучшается в течение длительного времени (независимо от приема антибиотиков), врач должен провести соответствующую диагностику с целью оценки состояния, изменения плана лечения, а также возможной госпитализации и респираторной поддержки.

Источник: NICE