Специалистам / Практика / Практика (статья)

Обзор ESCMID по лечению и профилактике острого бактериального менингита. ЧАСТЬ 2

МенингитПРОДОЛЖЕНИЕ, НАЧАЛО ЗДЕСЬ: «Обзор ESCMID по лечению и профилактике острого бактериального менингита. ЧАСТЬ 1»

ДЕКСАМЕТАЗОН ПРИ ЛЕЧЕНИИ БАКТЕРИАЛЬНОГО МЕНИНГИТА

Исследования показали, что течение бактериального менингита зависит от тяжести воспаления в субарахноидальном пространстве. Специалисты доказали, что применение кортикостероидных средств при бактериальном менингите позволяет снизить риск возникновения таких осложнений, как потеря слуха и неврологические нарушения. Однако, применение кортикостероидов не позволяет снизить показатель летальности при бактериальном менингите. Исследования не обнаружили дополнительных побочных эффектов от применения Дексаметазона по сравнению с группой плацебо.

Анализ некоторых исследований показал, что кортикостероиды позволяют снизить показатель летальности при пневмококковом менингите, но не при менингите, обусловленным другими возбудителями. На сегодняшний день не рекомендуется назначать Дексаметазон новорожденным (при неонатальном менингите). Рекомендованный курс Дексаметазона: дети – 0,15 мг/кг каждые 6 часов в течение 4 дней; взрослые – 10 мг каждые 6 часов в течение 4 дней.

Сроки лечения Дексаметазоном

В крупных исследованиях Дексаметазон при терапии бактериального менингита применяли до или вместе с первой дозой антибиотиков, чтобы предупредить развитие воспалительной реакции, обусловленной бактериолизом. Если с первой дозой антибиотиков Дексаметазон не вводится, специалисты не смогли определить в какой момент вспомогательные глюкокортикостероиды перестают быть полезными. Исследование сроков терапии глюкокортикостероидами при бактериальном менингите не проводилось. Экспериментальное лечение пневмококкового менингита показало, что титр бактерий в спинномозговой жидкости в начале лечения играет более важную роль при влиянии на антимикробную индуцированную воспалительную реакцию, чем время назначения Дексаметазона. Данные показывают, что применение Дексаметазона при лечении бактериального менингита позволяет предупредить развитие осложнения со стороны органов слуха, независимо от того, был ли глюкокортикостероид назначен до или после назначения антибиотиков.

Отмена Дексаметазона после обнаружения возбудителя

Исследования показывают, что дополнительный Дексаметазон является эффективным средством профилактики осложнений бактериального менингита (потеря слуха, неврологические нарушения), независимо от возбудителя патологии. Наиболее выраженный эффект Дексаметазона наблюдается при пневмококковом менингите (также снижает показатель смертности у этой группы больных). Также при менингите, обусловленного гемофильной палочкой, отмечается значительный эффект при профилактике осложнений со стороны органов слуха. При менингококковом менингите Дексаметазон не продемонстрировал какого-либо влияния на любой из результатов (отметим, что частота показателей смертности и потери слуха при Neisseria meningitidis гораздо ниже, чем при пневмококковом менингите, поэтому трудно оценить эффективность Дексаметазона при лечении менингококкового менингита). То есть, применение Дексаметазона при менингококковом менингите безопасно, однако не позволяет эффективно влиять на показатель смертности или потери слуха.

ESCMID рекомендует отменять Дексаметазон, если у больного не подтвердился бактериальный менингит, или если Streptococcus pneumoniae либо Haemophilus influenzae не являются возбудителями (хотя некоторые эксперты рекомендуют продолжать введение глюкокортикостероидов).

ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БАКТЕРИАЛЬНОГО МЕНИНГИТА

Рутинное применение дополнительных стратегий лечения возможно при индивидуальных показаниях (например, противоэпилептические препараты при судорогах).

Осмотическая терапия

Применение осмотических препаратов рекомендовано при некоторых неврологических патологиях с целью снижения внутричерепного давлений. К наиболее изученным осмотическим агентам, которые назначают при бактериальном менингите, является Глицерин. Анализ данных проведенных исследований, направленных на изучение действия Глицерина при лечении бактериального менингита, показал значительные различия результатов в зависимости от региона исследования (Африка, Америка, Европа), возраста больных, дозировки препарата и длительности лечения. Исследования у новорожденных с бактериальным менингитом не проводились. Полученные данные не продемонстрировали значительного преимущества Глицерина при лечении бактериального менингита, поэтому этот препарат не рекомендован к назначению.

Другие осмотические агенты (например, Маннитол или Гипертонический солевой раствор) не изучались в рандомизированных контролируемых исследованиях или в сравнительных исследованиях больных с бактериальным менингитом.

Таким образом, на сегодняшний день не существует достаточной доказательной базы в отношении назначения осмотической терапии при бактериальном менингите.

Парацетамол (Ацетаминофен)

Некоторые специалисты полагают, что Парацетамол улучшает результаты лечения бактериального менингита, снижая степень воспаления и температуры тела. Данные исследований больных с бактериемией демонстрирую связь между применением Парацетамола и более лучшим прогнозом заболевания. Однако, данные рандомизированных контролирумых исследований не показали какого-либо благоприятного эффекта (в этих исследованиях Парацетамол исследовался в факторных конструкциях).

Терапевтическая гипотермия

Некоторые специалисты указывают на тот факт, что терапевтическая гипотермия обладает нейропротекторным действием, хорошо изучена при тяжелых нейротравмах и посттоксической энцефалопатии. Тем не менее, оценка научных данных и исследований (одно из которых было приостановлено из-за высокого показателя смертности пациентов в группе гипотермии) позволяет сделать вывод, что больным с бактериальным менингитом гипотермия не рекомендована.

Противоэпилептическое лечение

В отношении применения антиконвульсантов (противоэпилептических средств) при бактериальном менингите на фоне отсутствия судорог какие-либо исследования не проводились.

Гипертонический солевой раствор

Исследования по применению гипертонического солевого раствора при бактериальном менингите не проводились.

Терапия, основанная на состоянии внутричерепного давления

При бактериальном менингите отмечается повышение внутричерепного давления, что обусловлено несколькими факторами (например, гидроцефалия или отек головного мозга). На сегодняшний день описаны несколько стратегий многоуровневой терапии, направленной на снижение внутричерепного давления. Однако рандомизированные контролируемые исследования не проводились, а практические результаты значительно отличаются от результатов, полученных других исследованиях. Кроме этого, описанные мероприятия способны причинить вред больному. Поэтому, прежде чем рекомендовать данные методики для рутинного применения при лечении бактериального менингита, необходимо получить данные дальнейших исследований.

Другие вспомогательные варианты лечения

На сегодняшний день при лечении бактериального менингита специалисты исследуют действие следующих вспомогательных методов:

• Активированный протеин C: демонстрирует повышение скорости кровоизлияния, поэтому не рекомендован (фактически, больше не доступен)
• Интратекальное (эндолюмбальное) и внутривенное введение иммуноглобулинов: не продемонстрировали значительной разницы в изменении результатов лечения и показателе смертности (исследование проводилось на небольших группах пациентов)
• Адъювантный гепарин: повышает риск развития кровотечений и смертности – не рекомендуется

ПРОФИЛАКТИКА БАКТЕРИАЛЬНОГО МЕНИНГИТА

Профилактика бытовых контактов у больных с менингококковым менингитом

Риск заражения менингококковой инфекцией увеличивается в 400-800 раз у лиц, которые находятся в тесном контакте с больным менингококковым менингитом. Именно менингит, обусловленный Neisseria meningitidis, обладает самым высоким показателем передачи при бытовых контактах (члены семьи, контакт при уходе за детьми, лица, подвергающиеся непосредственному действию перорального секрета). Предупредить этот риск можно путем назначения профилактического приема антибиотиков. Исследования показали, что Цефтриаксон, Рифампицин и Ципрофлоксацин являются наиболее эффективными средствами профилактики вторичных случаев заболевания, а также позволяют достичь эрадикации менингококка в носоглотке. Таким образом, профилактика антибиотиками показана всем лицам, которые тесно контактируют с больными с инвазивной менингококковой патологией, что позволяет предупредить возникновение вторичных эпизодов инфекции и снизить риск ее распространения (также см статью «Бактериальный Менингит: Первичная и Вторичная Профилактика»).

Препаратами выбора для профилактики менингококковой инфекции, введение которых необходимо начинать в течение 24 часов после идентификации возбудителя, являются:

• Цефтриаксон: 1 доза внутримышечно
• Рифампицин: перорально в течение 2 дней
• Ципрофлоксацин: однократный пероральный прием

Если пациент принимает Пенициллин, ему также необходимо назначить эффективные антибиотики. Больные, которые при лечении менингита получали внутривенное введение Цефтриаксона, не нуждаются в дополнительной профилактике.

Вакцинация больных с пневмококковым менингитом

Рецидив пневмококкового менингита возникает примерно у 5% пациентов. Рецидиву, как правило, подвержены лица из группы риска (например, утечка спинномозговой жидкости из-за травмы или хирургического вмешательства, иммунодефицитные состояния и др). Примерно 25% больных с рецидивирующим менингитом (около 1% от общего количества случаев) не относятся к группе риска рецидива менингита. На основании известного показателя частоты рецидива у больных с пневмококковым менингитом, эта популяция также может относится к группе риска, поэтому таким пациентам назначение вакцинации оправдано.

На основании экспертного заключения ESCMID рекомендует проведение вакцинации всем больным с пневмококковым менингитом. Наряду с восстановлением дурального барьера, пациенты с утечкой спинномозговой жидкости должны получать вакцинацию против пневмококковой инфекции, также может рассматриваться вакцинация против гемофильной палочки и менингококка. Для пациентов с другими факторами риска (например, спленэктомия, гипоспленизм, гипогаммаглобулинемия и др) применяются другие рекомендации.

Вакцинацию против гемофильной палочки типа b и менингококка (или серогруппа C, серогруппа B или 4-валентная вакцина A / C / Y / W135, в зависимости от местной эпидемиологии) следует рассматривать у больных с бактериальным менингитом и утечкой спинномозговой жидкости.

Осложнения бактериального менингита при госпитализации

Клиническое течение бактериального менингита может осложняться неврологическими и/или системными нарушениями. У больных может отмечаться нарушения психического статуса, очаговый неврологический дефицит (очаговая неврологическая симптоматика), гемодинамическая нестабильность, дыхательная недостаточность и др. Причину осложнения нужно определять путем физикального и неврологического обследования, а также дополнительных методов диагностики (лабораторные анализы, визуализация черепа, электроэнцефалограмма и др). Частота осложнений при бактериальном менингите зависит от возбудителя патологии, возраста пациента и его общего состояния.

При неонатальном менингите наиболее частыми осложнениями являются: судороги, шок, гидроцефалия.

Примерно у 50% взрослых больных с бактериальным менингитом развивается фокальный неврологический дефицит на протяжении всего клинического течения. Примерно у 1/3 больных отмечается гемодинамическая или дыхательная недостаточность. Диагностика этих осложнений включает компьютерную томографию или МРТ черепа (при подозрении на внутричерепные аномалии), электроэнцефалограмму и повторную люмбальную пункцию (отметим, что рутинное повторное проведение люмбальной пункции не показано).

При обнаружении гидроцефалических и других поражений головного мозга (например, субдуральная эмпиема, абсцесс головного мозга, внутримозговые кровотечения и др) может потребоваться нейрохирургическое вмешательство с целью предупреждения развития церебральной грыжи или удаления поражения. Большинство больных с обструктивной гидроцефалией нуждаются во внешнем желудочковом дренаже. Также при гидроцефалии могут быть показаны инвазивные процедуры (при условии клинического контроля за состоянием больного), например, повторная люмбальная пункция и др.

Бактериальный менингит часто вызывает цереброваскулярные осложнения: инфаркт головного мозга (ишемический инсульт), субарахноидальное кровотечение, тромбоз венозных синусов и др. Развитие внутримозгового кровотечения часто обусловлено применением антикоагулянтных средств (при бактериальном менингите ESCMID рекомендует отменять прием антикоагулянтов, так как осложнения в виде мозговых геморрагий гораздо опаснее, чем тромбоз венозных синусов (по крайней мере, в период острой фазы бактериального менингита). 

УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ С БАКТЕРИАЛЬНЫМ МЕНИНГИТОМ

Примерно у 1/3 пациентов после эпизода бактериального менингита отмечаются персистирующие нарушения. Систематическое наблюдение последствий бактериального менингита в течении 24 месяцев у детей и взрослых, обусловленного в основном гемофильной палочкой типа b, пневмококком и менинкогокком, показало, что наиболее распространенными тяжелыми последствиями является нарушение слуха (34%), судороги (13%), моторный дефицит (12%), когнитивные нарушения (9%), гидроцефалия (7%) и потеря зрения (6%). У 1 из 5 детей наблюдались множественные осложнения.

У взрослых самым распространенным осложнением бактериального менингита является неврологический дефицит, обусловленный ишемическим инсультом, нарушение слуха и когнитивные нарушения.

Семейные врачи должны выявлять пациентов, которым после выписки из стационара назначено нейропсихологическое исследование. Пациенты, члены семьи и опекуны должны быть должным образом проинформированы о потенциальных последствиях и необходимости врачебного контроля.

Нарушение слуха

Бактериальный менингит является наиболее частой причиной приобретенного нарушения слуха у детей, также это осложнения возникает среди новорожденных и взрослых. У 5-35% больных с бактериальным менингитом возникает сенсоневральная тугоухость, примерно у 4% - тяжелая двусторонняя глухота. Нарушения слуха у больного может наблюдаться в момент поступления в стационар или развиваться во время течения менингита. Нужно отметить, что у маленьких детей нарушения слуха могут оставаться не замеченными в течение определенного времени, что отрицательно влияет на развитие речи (своевременная установка кохлеарного имплантата может это предотвратить; если по какой-либо причине имплантация задерживается, может развиться кохлеарный фиброз и кальцификация, что значительно ограничивает функцию имплантата).

Таким образом, нарушения слуха у больных бактериальным менингитом (у детей и взрослых) необходимо выявлять как можно раньше (диагностику органов слуха рекомендуется проводить во время госпитализации больного; см статью «Осмотр Органов Слуха»). У детей отоакустическая эмиссия может использоваться в качестве скринингового теста. Если отоакустическое исследование провести не удается, ребенок должен быть направлен в центр аудиологической экспертизы для дальнейшей диагностики слуха с помощью аудиометрии ответа ствола головного мозга или аудиометрии тонуса речи (в зависимости от возраста пациента).

Взрослым пациентам речевая аудиометрия должна проводится во время приема. Больные без нарушения слуха в момент госпитализации в дальнейшем должны пройти диагностику органов слуха, так как осложнения могут возникать через 6-12 месяцев после эпизода менингита. Больным с потерей слуха более 30 дБ или с прогрессирующей потерей слуха показано проведение МРТ, повторная диагностика слуха, а также рассмотреть вопрос по кохлеарной имплантации.

Нейропсихические нарушения

Нейропсихические осложнения бактериального менингита у детей часто характеризуются плохим развитием познавательных способностей, проблем с поведением и обучением. Исследования краткосрочного и долгосрочного влияния пневмококкового менингита у детей в возрасте от 2 до 59 месяцев продемонстрировали высокий уровень нарушения когнитивной функции, что вызвало проблемы с развитием речи, обучением и социальным отношением.

Рутинная нейропсихологическая диагностика при бактериальном менингите не показана. Пациент должен быть проинформирован о характере и частоте когнитивных нарушений после менингита (например, проблемы с концентрацией внимания, когнитивная заторможенность, нарушения памяти и др). В случае подозрения на когнитивные нарушения, пациенту показана нейропсихологическая диагностика (для оценки состояния специалисту могут понадобиться простые тесты, например, Монреальский когнитивный тест [MoCA; Montreal Cognitive Assessment]).

Осложнения бактериального менингита часто возникают у детей и взрослых. Чаще всего отмечается нарушение слуха, нейропсихические дефекты и фокальные неврологические дефициты.

Источник: CMI