Медицина / Диагностика / Диагностика (статья)

Обзор ESCMID по диагностике острого бактериального менингита

МенингитБактериальный менингит является тяжелым инфекционным заболеванием оболочек головного мозга с высокой летальностью (см статью «Бактериальный Менингит»). В течение последних нескольких десятилетий эпидемиологические и лечебные стратегии ведения больных с внебольничным бактериальным менингитом значительно изменились, что обусловлено несколькими факторами.

Во-первых, внедрение конъюгированных вакцин в Европе привело к фактическому исчезновению гемофильной палочки (Haemophilus influenzae) типа b, тогда как конъюгированные пневмококковые и менингококковые вакцины позволили значительно снизить отрицательные показатели бактериального менингита. В последствии, внебольничный бактериальный менингит стал патологией, которая сегодня поражает больше взрослых, чем младенцев (учитывая специфические осложнения и варианты лечения заболевания).

Во-вторых, нужно учитывать еще один важный факт – увеличение показателя снижения восприимчивости (резистентности) к распространенным противомикробным средствам среди штаммов пневмококка (Streptococcus pneumoniae) и менингококка (Neisseria meningitidis). Есть много разных данных о показателях резистентности инфекции в Европе, поэтому эмпирическую антибиотикотерапию необходимо корректировать в соответствии с данными региональной эпидемиологии. В-третьих, рандомизированные контролируемые исследования, целью которых были испытания вспомогательных методов лечения менингита, продемонстрировали сомнительные результаты. Вышеперечисленные факты не позволяют предоставить врачам точное практическое руководство по диагностике, антибактериальной и вспомогательной терапии при бактериальном менингите.

В данной статье рассмотрены рекомендации, созданные на базе European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID; Европейское общество клинической микробиологии и инфекционных заболеваний) исследовательской группой, которая занимается развитием руководящих принципов в сфере инфекционных заболеваний. Ниже представлены рекомендации ESCMID по диагностике бактериального менингита, которые можно применять врачам в повседневной практике. Отметим, что эти рекомендации основаны на научных доказательствах.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ БАКТЕРИАЛЬНОГО МЕНИНГИТА В ЕВРОПЕ

Последние несколько десятилетий эпидемиология внебольничного бактериального менингита изменилась из-за внедрения конъюгированных вакцин против гемофильной палочки (Haemophilus influenzae) типа b, менингококка (Neisseria meningitidis) серогруппы C, а также 7-, 10- и 13-валентных пневмококковых конъюгированных вакцин (также см статью «Бактериальный Менингит: Первичная и Вторичная Профилактика»). Иммунизация населения позволило резко снизить показатель заболеваемости бактериальным менингитом среди детей (сегодня бактериальный менингит чаще возникает у взрослых). Возбудитель бактериального менингита может быть разным (зависит от многих факторов, включая возраст пациента).

Бактериальный менингит у новорожденных

Бактериальный менингит в неонатальном периоде считается ранним, если патология развивается в течение первой недели жизни, и поздним, если патология развивается между второй и шестой неделями жизни. При раннем неонатальном менингите первичным механизмом передачи инфекции является вертикальная передача (от матери-ребенку) через родовой канал; при позднем неонатальном менингите – нозокомиальная или горизонтальная (от человека-человеку). В качестве патогенов чаще всего выступают стрептококки группы B (Streptococcus agalactiae) и кишечная палочка (Escherichia coli) (на долю этих возбудителей приходится 2/3 случаев неонатальных менингитов).

Наиболее распространенным возбудителем бактериального менингита у более старших детей являются Neisseria meningitidis и Streptococcus pneumoniae.

Внебольничный бактериальный менингит у взрослых

Большинство случаев бактериального менингита у взрослых вызваны пневмококком (Streptococcus pneumoniae) и менингококком (Neisseria meningitidis). Также часто в роли возбудителя выступает Listeria monocytogenes.

ДИАГНОСТИКА ВНЕБОЛЬНИЧНОГО БАКТЕРИАЛЬНОГО МЕНИНГИТА

Диагностика неонатального бактериального менингита

Бактериальный менингит у новорожденных характеризуется развитием неспецифической симптоматической картины – нарушение аппетита, раздражительность, респираторный дистресс-синдром новорожденных (синдром дыхательных расстройств), гипо- или гипертония, бледная или мраморная кожа (см статью «Бактериальный Менингит: ДИАГНОСТИКА»). Повышение температуры тела отмечается не часто – примерно в 6-39% случаев. приступы эпилепсии регистрируются в 9-34% случаев (чаще возникают при возбудителе Streptococcus agalactiae, чем при Escherichia coli).

Респираторный дистресс-синдром у новорожденных считается одним из первых признаков неонатального менингита.

При неонатальном менингите, обусловленного стрептококком группы B, который развивается в первые 24 часа после рождения ребенка, часто возникают респираторные (72%), сердечно-сосудистые (69%) и неврологические (63%) нарушения. Примерно в 25% случаев неонатального менингита может развиваться сопутствующий септический шок.

Диагноз неонатального менингита нельзя исключать только на основании клинического обследования (диагностическая точность клинических характеристик при оценке неонатального менингита считается низкой). При подозрении на бактериальный менингит у новорожденного может потребоваться люмбальная пункция.

Диагностика бактериального менингита у детей

Классические признаки и симптомы бактериального менингита (повышение температуры тела, раздражительность, возбудимость, ригидность шейной мускулатуры и др) реже встречаются у младших детей, чем у детей более старшего возраста и у взрослых. Как правило, бактериальный менингит у детей начинается с повышения температуры тела, озноба, тошноты, рвоты, светобоязни, сильных головных болей. В целом, чем младше ребенок (с бактериальным менингитом), тем менее выражены и нетипичны такие симптомы, как головная боль, светобоязнь, ригидность шейной мускулатуры, рвота. Так, при бактериальном менингите у детей в возрасте до 1 года головная боль отмечается в 2-9% случаев, а при бактериальном менингите у детей в возрасте старше 5 лет – у 75%. Рвота возникает примерно в 55-67% случаев бактериального менингита у детей. Повышение температуры тела является самым распространенным симптомом (92-93%). Судороги возникают в 10-56% случаев; изменение психического состояния – 13-56%.

Некоторые признаки и симптомы возникают только при конкретных возбудителях бактериального менингита у детей. Например, петехиальная сыпь и пурпура обусловлены менингококком (может возникать и при пневмококковой инфекции). Анализ исследований показал, что у 51% детей отмечается ригидность шейной мускулатуры, у 53% - симптом Кернига, 66% - симптом Брудзинского. Таким образом, учитывая перечисленные выше данные анализа исследований, можно сделать вывод, что клиническая картина не является основанием исключить диагноз «бактериальный менингит».

У детей старше неонатального возраста наиболее типичными признаками бактериального менингита являются: повышение температуры тела, головная боль, тошнота, рвота, ригидность шейной мускулатуры.

ВАЖНО!!! При бактериальном менингите не существует характерного признака, который бы возникал у всех больных.

Диагностика бактериального менингита у взрослых

Анализ клинических характеристик, полученных из многих исследований, показал, что наиболее типичными признаками бактериального менингита являются: головная боль, повышение температуры тела, ригидность шейной мускулатуры и нарушения психического состояния. Однако, классическая триала (лихорадка, ригидность шейной мускулатуры и нарушения психического состояния) отмечается только в 41-41% случаев. Петехиальная сыпь отмечалась у 20-52% больных (свидетельствует о менингококковой инфекции более чем у 90% больных).

Итоги исследований анализа диагностической ценности ригидности шейной мускулатуры (чувствительность – 31%), симптома Кернига (чувствительность – 11%) и симптома Брудзинского (чувствительность – 9%) при дифференциальной диагностике бактериального менингита у взрослых продемонстрировали, что отсутствие этих признаков не может быть основанием для исключения бактериального менингита (эти выводы обладают низкой точностью диагностики для прогнозирования плеоцитоза спинномозговой жидкости).

Самые распространенные признаки бактериального менингита у взрослых – повышение температуры тела, головная боль, ригидность мышц шеи, нарушение психического состояния. Однако, лихорадка, ригидность шейной мускулатуры и головная боль и нарушения психического состояния при бактериальном менингите могут не возникать.

При диагностике менингита отмечается низкая чувствительность и отрицательное прогностическое значение симптомов Кернига и Брудзинского, поэтому на основании их отсутствия нельзя исключать менингит.

Точность диагностических алгоритмов при дифференциальной диагностике бактериального и вирусного менингита

Большинство пациентов с подозрением на бактериальный менингит в конечном итоге проходят альтернативную диагностику асептического (вирусного) менингита (часто с плеоцитозом спинномозговой жидкости). Существует несколько диагностических алгоритма, с помощью которых дифференцируют бактериальный менингит с вирусным. Эти алгоритмы особенно полезны при отсутствии положительного окрашивания по Граму или положительного результата культурального исследования, так как у этой группы пациентов диагноз «острый бактериальный менингит» трудно установить или исключить. Нужно отметить, что ни один из известных на сегодняшний день алгоритмов не обладает 100%-й чувствительностью (см статью «Специфичность и чувствительность анализа»), то есть, каждый алгоритм не способен идентифицировать часть пациентов с бактериальным менингитом.

Основным недостатком этих алгоритмов является то, что, несмотря на способность дифференцировать вирусный и бактериальный менингит, в повседневной клинической практике врачам нужно учитывать много других факторов и причин. Кроме этого, эффективность этих алгоритмов была исследована только на отдельных популяциях, поэтому их нельзя использовать на других группах (например, при диагностике менингита у новорожденных), что также ограничивает их применение.

Ни один из существующих диагностических алгоритмов не обладает 100% чувствительностью при анализе в независимой когорте. То есть, при использовании любого алгоритма диагностики бактериального менингита есть вероятность получения ложноотрицательного результата.

Применение диагностических алгоритмов полезно для ведения пациентов с подозрением на острый бактериальный менингит, однако, клиническое мышление является ключевым фактором при рассмотрении вопроса назначения эмпирического лечения.

Диагностическая точность лабораторных методов диагностики при бактериальном менингите

Диагноз «бактериальный менингит» может не может быть поставлен без подтверждения лабораторного анализа спинномозговой жидкости. Положительный результат культурального исследования спинномозговой жидкости обладает достаточной диагностической ценностью при бактериальном менингите, а также позволяет проводить исследования in vitro на резистентность к антибактериальным препаратам, что дает возможность оптимизировать лечение. Окрашивание по Граму, латексная агглютинация, иммунохроматографическое исследование антигенов и ПЦР способны предоставлять дополнительную диагностическую информацию, особенно в случае отрицательного результата анализа спинномозговой жидкости.

Анализ спинномозговой жидкости

Количество лейкоцитов, уровень глюкозы, общего белка и лактата в спинномозговой жидкости. При бактериальном менингите анализ спинномозговой жидкости демонстрирует следующие классические аномалии:

• Плеоцитоз (преимущественно полиморфные лейкоциты)
• Снижение уровня глюкозы
• Низкий коэффициент соотношения уровня глюкозы в спинномозговой жидкости и крови
• Повышение уровня белка

У большинства новорожденных при анализе спинномозговой жидкости эти отклонения отсутствуют.

На основании анализа полученных данных исследований, можно сделать следующие выводы:

• У новорожденных при менингите показатель уровня лейкоцитов в спинномозговой жидкости, глюкозы и общего белка часто находится в пределах референсных значений или незначительно превышает норму
• Классические признаки бактериального менингита при анализе спинномозговой жидкости (высокий уровень белка, снижение уровня глюкозы, лейкоцитоз) отмечаются у 90% больных (детей и взрослых). Нормальные показатели анализа спинномозговой жидкости при бактериальном менингите встречаются очень редко
• Анализ на уровень лактата в спинномозговой жидкости обладает хорошей чувствительностью и специфичностью при дифференциальной диагностике бактериального менингита с вирусным. Диагностическая ценность анализа на уровень лактата в спинномозговой жидкости ограничена у больных, получавших предварительно лечение антибиотиками, или у больных с сопуствующими патологиями ЦНС
• Микробиологический анализ спинномозговой жидкости при бактериальном менингите демонстрирует положительный результат в 60-90% случаев. Отметим, что предварительный прием антибактериальных препаратов снижает результативность микробиологического исследования спинномозговой жидкости примерно на 10-20%
• Окрашивание спинномозговой жидкости по Граму обладает хорошей специфичностью, в зависимости от вида инфекции. Даже если пациент перед проведением люмбальной пункции принимает антибиотики, результат анализа изменяется незначительно
• При отрицательном результате микробиологического анализа и окрашивания по Граму спинномозговой жидкости, для идентификации патогена назначают анализ ПЦР
• Анализ путем латексной агглютинации обладает незначительным диагностическим значением при бактериальном менингите
• Нет единого мнения в вопросе, обладает ли иммунохроматографический анализ достаточной диагностической ценностью при бактериальном менингите
• При менингите у детей, повышенный уровень СРБ и прокальцитонина обусловлен бактериальной инфекцией. Отметим, что на основании этих анализов нельзя поставить диагноз «бактериальный менингит»
• При бактериальном менингите у детей и взрослых, микробиологическое исследование крови позволяет выделить возбудителя (если пациент перед сдачей анализа принимал антибиотики, результативность исследования снижается – возможно получение ложноотрицательного результата)

ЛЮМБАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ

Показания к проведению краниальной визуализации перед люмбальной пункцией

Люмбальная пункция, посредством которой производят забор ликвора (спинномозговой жидкости) на анализ (обнаружение патогена, определение резистентности и др), играет важную роль в диагностике бактериального менингита. Перед проведением люмбальной пункции необходимо убедиться в отсутствии противопоказания к этой процедуре.

Люмбальная пункция противопоказана при смещении головного мозга вследствие образования пространства, обусловленного поражением. Таким образом, забор ликвора на поясничном уровне может привести к еще большему смещению мозга, что вызовет развитие церебральной грыжи. Нужно отметить, что ученым трудно определить причинно-следственную связь образования церебральной грыжи, так как она также возникает во время течения бактериального менингита, независимо от проведения люмбальной пункции.

Снизить риск образования церебральной грыжи при проведении люмбальной пункции можно путем определения факторов, обуславливающих смещение головного мозга (например, субдуральная эмпиема, большой инфаркт мозга, абсцесс мозга и др), с помощью визуализации черепа (как правило, с помощью компьютерной томографии). Исследования показывают, что внутричерепные образования при бактериальном менингите непосредственно связано с клинической картиной. Также нужно отметить, что плохие результаты, полученные при краниальной визуализации, значительно замедляют начало назначения антибиотикотерапии. Таким образом, клиническое обследование может помочь идентифицировать больных с риском поражения, которое вызвало смещение головного мозга, что обосновывает назначение компьютерной томографии до проведения люмбальной пункции.

Основные показания к проведению краниальной визуализации:

• Фокальный неврологический дефицит (в том числе паралич черепно-мозговых нервов)
• Рецидивирующие приступы
• Значительное изменение психического состояния (определяется, например, по шкале комы Глазго < 10)
• Иммуносупрессивные пациенты (например, ВИЧ-инфицированные лица, реципиенты органов и др)

При отсутствии перечисленных показаний, не рекомендуется назначать компьютерную томографию перед проведением люмбальной пункции при подозрении на бактериальный менингит, так как краниальная визуализация вряд ли предоставит новые диагностические данные. Таким пациентам краниальная визуализация может назначаться с другой целью (например, обнаружение синусита или мастоидита), но уже после проведения люмбальной пункции.

Отсутствуют убедительные данные в отношении проведения дополнительных исследований перед назначением люмбальной пункции у новорожденных.

К другим противопоказаниям к назначению люмбальной пункции при подозрении на бактериальный менингит, не связанных с внутричерепными поражениями, относятся:

• Нарушения свертываемости крови
• Местные инфекционные поражения кожи
• Необходимость гемодинамической стабилизации

Риск возникновения церебральной грыжи после проведения люмбальной пункции у больных с подозрением на бактериальный менингит выше, чем у здоровых лиц.

Лечение до и после проведения люмбальной пункции

Отложенная антибиотикотерапия при бактериальном менингите повышает риск тяжелого течения заболевания, развития осложнений и смертности.

При остром бактериальном менингите лечение антибиотиками должно быть назначено как можно быстрее – период о поступления в стационар до начала антибиотикотерапии не должен превышать 1 час.

Задержка лечения часто обусловлена необходимостью проведения краниальной визуализации перед назначением люмбальной пункции. В случае задержки проведения люмбальной пункции при клиническом подозрении бактериального менингита, даже если диагноз не подтвержден, необходимо немедленно назначать эмпирическое лечение (перед применением антибиотиков необходимо провести забор крови на микробиологический анализ с целью повышения вероятности обнаружения возбудителя патологии).

Источник: CMI