Специалистам / Практика / Практика (статья)

Обзор ESCMID по лечению и профилактике острого бактериального менингита. ЧАСТЬ 1

МенингитЭМПИРИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БАКТЕРИАЛЬНОГО МЕНИНГИТА

Выбор эмпирического лечения антибактериальными препаратами зависит от возраста пациента и регионального показателя резистентности пневмококка (Streptococcus pneumoniae) к пенициллину и цефалоспоринам III поколения.

Нужно отметить, что спектр возбудителей неонатального бактериального менингита у новорожденных отличается от такового у более старших детей и взрослых (см статью «Обзор ESCMID по диагностике острого бактериального менингита»), что отражено в рекомендациях по эмпирической антибиотикотерапии для данных возрастных групп (например, Listeria monocytogenes).

При риске возможной резистентности Streptococcus pneumoniae, эмпирическое лечение должно включать Ванкомицин или Рифампицин. Если риска резистентности к цефалоспорину III поколения нет (при показателе минимальной ингибирующей концентрации > 2 мг/л), специалисты в качестве эмпирической антибиотикотерапии рекомендуют назначать Цефтриаксон или Цефотаксим (вместо Ванкомицина и Рифампицина).

У взрослых до 50 лет, который относятся к группе риска инфицирования (например, при сахарном диабете, онкологической патологии, применение иммунодепрессантов и др), или у лиц старше 50 лет, схема эмпирического лечение антибактериальными препаратами должна включать Ампициллин или Амоксициллин, действие которых направленно на листерии (Listeria monocytogenes). Кроме этого, на усмотрение врача Ампициллин или Амоксициллин на этапе эмпирической антибиотикотерапии может быть назначен всем взрослым при подозрении на бактериальный менингит.

СПЕЦИФИЧЕСКАЯ АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ БАКТЕРИАЛЬНОГО МЕНИНГИТА

После определения возбудителя бактериального менингита путем проведения лабораторных анализов, а также исследования культуры на чувствительность к антибиотикам, врач назначает оптимизированное лечение.

Возбудитель Streptococcus pneumoniae (пневмококк)

На сегодняшний день пневмококк является наиболее распространенным возбудителем бактериального менингита у взрослых. Также пневмококк находится на втором месте среди самых распространенных возбудителей патологии у детей, которые не относятся к неонатальному периоду. На сегодняшний день все более актуальной становится проблема снижения чувствительности пневмококковой инфекции к пенициллину и цефалоспоринам III поколения, несмотря на то, что показатель резистентности значительно отличается между разными регионами. Поэтому, при идентифицировании пневмококка и отсутствии или ожидании результатов исследований на чувствительность инфекции к антибиотикам, лечение должно основываться на региональных показателях резистентности.

Комбинация Ванкомицина или Рифампицина с цефалоспоринами III поколения

На сегодняшний день специалисты не пришли к единому мнению в отношении комбинации Ванкомицина или Рифампицина с цефалоспорином III поколения при лечении больных с пневмококковым менингитом в условиях сниженной частоты возникновения пневмококковой инфекции. Специалисты провели анализ данных по эффективности применения Ванкомицина и Рифампицина при менингите, вызванных резистентным к цефалоспоринам III поколения Streptococcus pneumoniae, при этом удалось установить, что Цефтриаксон в комбинации с Ванкомицином или Рифампицином позволяет достичь более высокого уровня стерилизации спинномозговой жидкости через 24 часа, чем при монотерапии Цефтриаксоном. А исследования на животных продемонстрировали преимущество Цефтриаксона в комбинации с Рифампицином или Рифампицином и Ванкомицин над комбинацией Цефтриаксона с Ванкомицином.

Таким образом, несмотря на отсутствие достаточного количество доказательств применения Ванкомицина или Рифампицина, в случае резистентности Streptococcus pneumoniae, ESCMID рекомендует добавлять в схему лечения цефалоспоринами III поколения Ванкомицин или Рифампицин на основании моделей восприимчивости in vitro (рекомендованный срок лечения – 10-14 дней).

Возбудитель Neisseria meningitidis (менингококк)

Последние десятилетия отмечается пропорциональное увеличение количество резистентных штаммов Neisseria meningitidis у больных менингококковым менингитом. Некоторые исследования фиксируют до 80% штаммов, резистентных к пенициллину. Большинство больных, инфицированных штаммами менингококка с промежуточной резистентностью к пенициллинам хорошо отвечали на лечение пенициллином. Однако, данные результатов лечения у детей, больных менингококковым менингитом, продемонстрировали более высокий показатель летальности и риска возможных последствий при инфицировании резистентными штаммами Neisseria meningitidis.

Таким образом, при подозрении на менингококковый менингит, вызванного бактериальными штаммами, которые на основании локальных эпидемиологических данных, вероятно, являются резистентными к пенициллину и/ил цефалоспоринам III поколения, необходимо проводить исследование на чувствительность к антибиотикам in vitro (рекомендованный срок лечения – 7 дней).

Возбудитель Listeria monocytogenes (листерии)

Исследования in vitro продемонстрировали эффективность Линезолида, Пенициллина, Гентамицина, хинолонов, Меропенема, Хлорамфеникола и Ванкомицина против Listeria monocytogenes. Однако, специалисты располагают ограниченными клиническими данными в отношении конкретных рекомендаций при бактериальном менингите, обусловленного листериями. В качестве стандартной схемы лечения менингита с Listeria monocytogenes используют Амоксициллин, Ампициллин или Пенициллин G. Также специалисты не пришли к единому мнению в отношении применения в схемах лечения аминогликозидов (из-за почечной недостаточности). Добавление Гентамицина (аминогликозидов) в схему лечения можно рассматривать в качестве схемы лечения при инфицировании листериями. Лечение Listeria monocytogenes должно быть ограниченным (особенно при использовании Гентамицина) с точки зрения предупреждения развития почечной недостаточности. Также нет данных исследований в отношении оптимальной длительности терапии менингита, обусловленного листериями; рекомендуемый курс лечения – 21 день и более.

Возбудитель Staphylococcus aureus (золотистый стафилококк)

При стафилококковом менингите в качестве антибиотикотерапии используют Флуклоксациллин, Нафциллин, Оксациллин или комбинированное лечение с Фосфомицином или Рифампицином. При метициллин-резистентном стафилококковом менингите рекомендуется назначать Ванкомицин. Линезолид можно выбирать в случае резистентности к Ванкомицину (минимальная ингибирующая концентрация > 2 мкг/мл) или при наличии противопоказаний к назначению Ванкомицина. Рифампицин также можно рассматривать в качестве дополнительно терапии вместе с Ванкомицином или Линезолидом.

Триметоприм и Сульфаметоксазол или Даптомицин можно назначать в качестве вариантов лечения стафилококкового менингита (есть данные, подтверждающие успешное применение этих препаратов). Рифампицин и Фосфомицин не рекомендуется применять в качестве монотерапии с целью предупреждения развития резистентности. Несмотря на отсутствие данных исследований в отношении длительности терапии стафилококкового менингита, рекомендуемый курс лечения – 14 дней.

Если возбудителем бактериального менингита является золотистый стафилококк, необходимо учитывать другие локализации инфекции (например, эпидуральные абсцессы позвоночника, эндокардит и др), которые могут потребовать длительной антибиотикотерапии и хирургического вмешательства.

Культурально-отрицательные пациенты

В случаях, когда анализ спинномозговой жидкости свидетельствует о бактериальном менингите, а микробиологический анализ спинномозговой жидкости и другие исследования (например, ПЦР) демонстрируют отрицательный результат, при этом возбудитель также не обнаруживается в других локализациях (например, в крови, культуре петехиальной сыпи и др), рекомендуется продолжать эмпирическое лечение длительностью не менее 14 дней. При этом, в зависимости от клинического состояния больного, курс лечения может быть продлен.

ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ БАКТЕРИАЛЬНОГО МЕНИНГИТА

Анализ результатов исследований по оптимальной длительности курса антибиотикотерапии при бактериальном менингите не позволил сделать однозначный вывод в отношении краткосрочной терапии антибиотиками. Например, некоторые исследования продемонстрировали, что 5-дневный курс лечения такой же эффективный, как и 10-дневный курс у детей с бактериальным менингитом, у которых отмечалось стабильное состояние через 3 дня лечения.

СПОСОБ ВВЕДЕНИЯ АНТИБИОТИКОВ

При лечении бактериального менингита антибактериальные препараты можно вводить путем беспрерывной инфузии или болюсно (например, каждые 4 часа). Постоянная внутривенная инфузия антибиотиков играет гипотетическую роль в лечении бактериального менингита.

Эмпирическая антибактериальная терапия бактериального менингита основана на экспертных выводах и дифференцируется по демографическим и эпидемиологическим факторам (возраст, уровень резистентности к антибиотикам и др).

Конкретная схема лечения антибиотиками должна быть основана на результатах исследования резистентности инфекции.

Отсутствует достаточная доказательная база, обосновывающая короткий курс антибиотикотерапии при бактериальном менингите у детей и взрослых.

ПРОДОЛЖЕНИЕ ЗДЕСЬ: «Обзор ESCMID по лечению и профилактике острого бактериального менингита. ЧАСТЬ 2»