О
с
т
а
в
и
т
ь
С
о
о
б
щ
е
н
и
е

Специалистам / Практика / Практика (статья)

Обзор ESCMID по лечению и профилактике острого бактериального менингита. ЧАСТЬ 1

МенингитМенингитЭМПИРИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БАКТЕРИАЛЬНОГО МЕНИНГИТА

Выбор эмпирического лечения антибактериальными препаратами зависит от возраста пациента и регионального показателя резистентности пневмококка (Streptococcus pneumoniae) к пенициллину и цефалоспоринам III поколения.

Нужно отметить, что спектр возбудителей неонатального бактериального менингита у новорожденных отличается от такового у более старших детей и взрослых (см статью «Обзор ESCMID по диагностике острого бактериального менингита»), что отражено в рекомендациях по эмпирической антибиотикотерапии для данных возрастных групп (например, Listeria monocytogenes).

При риске возможной резистентности Streptococcus pneumoniae, эмпирическое лечение должно включать Ванкомицин или Рифампицин. Если риска резистентности к цефалоспорину III поколения нет (при показателе минимальной ингибирующей концентрации > 2 мг/л), специалисты в качестве эмпирической антибиотикотерапии рекомендуют назначать Цефтриаксон или Цефотаксим (вместо Ванкомицина и Рифампицина).

У взрослых до 50 лет, который относятся к группе риска инфицирования (например, при сахарном диабете, онкологической патологии, применение иммунодепрессантов и др), или у лиц старше 50 лет, схема эмпирического лечение антибактериальными препаратами должна включать Ампициллин или Амоксициллин, действие которых направленно на листерии (Listeria monocytogenes). Кроме этого, на усмотрение врача Ампициллин или Амоксициллин на этапе эмпирической антибиотикотерапии может быть назначен всем взрослым при подозрении на бактериальный менингит.

ЭМПИРИЧЕСКАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОГО БАКТЕРИАЛЬНОГО МЕНИНГИТА В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА

 

 

Группа пациентов

Стандартное лечение

 

 

Внутривенная доза

 

Резистентность Streptococcus pneumoniae к пенициллину

 

Streptococcus pneumoniae чувствителен к пенициллину

 

 

 

 Новорожденные до 1 месяца

 

Амоксициллин

или

Ампициллин

или

Пенициллин
+
Цефотаксим

или

Амоксициллин
+
Ампициллин
+
Аминогликозид

 

 

Возраст до 7 дней:

Цефотаксим: 50 мг/кг каждые 8 часов

Ампициллин или Амоксициллин: 50 мг/кг каждые 8 часов

Гентамицин: 2,5 мг/кг каждые 12 часов

Возраст от 1 до 4 недель

Ампициллин: 50 мг/кг каждые 6 часов

Цефотаксим: 50 мг/кг каждые 6-8 часов

Гентамицин: 2,5 мг/кг каждые 8 часов

Тобрамицин: 2,5 мг/кг каждые 8 часов

Амикацин: 10 мг/кг каждые 8 часов

 

 

 

 

 Пациенты, возрастом от 1 месяца до 18 лет

 

Цефотаксим или Цефтриаксон
+
Ванкомицин или Рифампицин

 

Цефотаксим или Цефтриаксон

 

Ванкомицин: 10-15 мг/кг каждые 6 часов (целевая концентрация препарата в сыворотке крови – 15-20 мкг/мл)

Рифампицин: 10 мг/кг каждые 12 часов (максимальная суточная доза – 600 мг)

Цефотаксим: 75 мг/кг каждые 6-8 часов

Цефтриаксон: 50 мг/кг каждые 12 часов (максимальная дозировка – 2 г каждые 12 часов)

 

 

 

 Пациенты, возрастом от 18 до 50 лет

 

Цефотаксим или Цефтриаксон
+
Ванкомицин или Рифампицин

 

Цефотаксим или Цефтриаксон

 

Цефтриаксон: 2 г каждые 12 часов, или 4 г каждые 24 часа

Цефотаксим: 2 г каждые 4-6 часов

Ванкомицин: 10-20 мг/кг каждые 8-12 часов (целевая концентрация препарата в сыворотке крови – 15-20 мкг/мл)

Рифампицин: 300 мг каждые 12 часов

 

 

 Пациенты, возрастом от 18 до 50 лет, а также пациенты от 18 до 50 лет в группе риска инфицирования Listeria monocytogenes*

 

Цефотаксим или Цефтриаксон
+
Ванкомицин или Рифампицин
+
Амоксициллин или Ампициллин или Пенициллин G

 

Цефотаксим или Цефтриаксон
+
Амоксициллин или Ампициллин или Пенициллин G

 

Цефтриаксон: 2 г каждые 12 часов, или 4 г каждые 24 часа

Цефотаксим: 2 г каждые 4-6 часов

Ванкомицин: 10-20 мг/кг каждые 8-12 часов (целевая концентрация препарата в сыворотке крови – 15-20 мкг/мл)

Рифампицин: 300 мг каждые 12 часов

Амоксициллин или Ампициллин: 2 г каждые 4 часа

 

 * - сахарный диабет, применение иммунодепрессантов, злокачественные патологии, иммунодефицитные состояния

 

СПЕЦИФИЧЕСКАЯ АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ БАКТЕРИАЛЬНОГО МЕНИНГИТА

После определения возбудителя бактериального менингита путем проведения лабораторных анализов, а также исследования культуры на чувствительность к антибиотикам, врач назначает оптимизированное лечение.

Возбудитель Streptococcus pneumoniae (пневмококк)

На сегодняшний день пневмококк является наиболее распространенным возбудителем бактериального менингита у взрослых. Также пневмококк находится на втором месте среди самых распространенных возбудителей патологии у детей, которые не относятся к неонатальному периоду. На сегодняшний день все более актуальной становится проблема снижения чувствительности пневмококковой инфекции к пенициллину и цефалоспоринам III поколения, несмотря на то, что показатель резистентности значительно отличается между разными регионами. Поэтому, при идентифицировании пневмококка и отсутствии или ожидании результатов исследований на чувствительность инфекции к антибиотикам, лечение должно основываться на региональных показателях резистентности.

Комбинация Ванкомицина или Рифампицина с цефалоспоринами III поколения

На сегодняшний день специалисты не пришли к единому мнению в отношении комбинации Ванкомицина или Рифампицина с цефалоспорином III поколения при лечении больных с пневмококковым менингитом в условиях сниженной частоты возникновения пневмококковой инфекции. Специалисты провели анализ данных по эффективности применения Ванкомицина и Рифампицина при менингите, вызванных резистентным к цефалоспоринам III поколения Streptococcus pneumoniae, при этом удалось установить, что Цефтриаксон в комбинации с Ванкомицином или Рифампицином позволяет достичь более высокого уровня стерилизации спинномозговой жидкости через 24 часа, чем при монотерапии Цефтриаксоном. А исследования на животных продемонстрировали преимущество Цефтриаксона в комбинации с Рифампицином или Рифампицином и Ванкомицин над комбинацией Цефтриаксона с Ванкомицином.

Таким образом, несмотря на отсутствие достаточного количество доказательств применения Ванкомицина или Рифампицина, в случае резистентности Streptococcus pneumoniae, ESCMID рекомендует добавлять в схему лечения цефалоспоринами III поколения Ванкомицин или Рифампицин на основании моделей восприимчивости in vitro (рекомендованный срок лечения – 10-14 дней).

Возбудитель Neisseria meningitidis (менингококк)

Последние десятилетия отмечается пропорциональное увеличение количество резистентных штаммов Neisseria meningitidis у больных менингококковым менингитом. Некоторые исследования фиксируют до 80% штаммов, резистентных к пенициллину. Большинство больных, инфицированных штаммами менингококка с промежуточной резистентностью к пенициллинам хорошо отвечали на лечение пенициллином. Однако, данные результатов лечения у детей, больных менингококковым менингитом, продемонстрировали более высокий показатель летальности и риска возможных последствий при инфицировании резистентными штаммами Neisseria meningitidis.

Таким образом, при подозрении на менингококковый менингит, вызванного бактериальными штаммами, которые на основании локальных эпидемиологических данных, вероятно, являются резистентными к пенициллину и/ил цефалоспоринам III поколения, необходимо проводить исследование на чувствительность к антибиотикам in vitro (рекомендованный срок лечения – 7 дней).

Возбудитель Listeria monocytogenes (листерии)

Исследования in vitro продемонстрировали эффективность Линезолида, Пенициллина, Гентамицина, хинолонов, Меропенема, Хлорамфеникола и Ванкомицина против Listeria monocytogenes. Однако, специалисты располагают ограниченными клиническими данными в отношении конкретных рекомендаций при бактериальном менингите, обусловленного листериями. В качестве стандартной схемы лечения менингита с Listeria monocytogenes используют Амоксициллин, Ампициллин или Пенициллин G. Также специалисты не пришли к единому мнению в отношении применения в схемах лечения аминогликозидов (из-за почечной недостаточности). Добавление Гентамицина (аминогликозидов) в схему лечения можно рассматривать в качестве схемы лечения при инфицировании листериями. Лечение Listeria monocytogenes должно быть ограниченным (особенно при использовании Гентамицина) с точки зрения предупреждения развития почечной недостаточности. Также нет данных исследований в отношении оптимальной длительности терапии менингита, обусловленного листериями; рекомендуемый курс лечения – 21 день и более.

Возбудитель Staphylococcus aureus (золотистый стафилококк)

При стафилококковом менингите в качестве антибиотикотерапии используют Флуклоксациллин, Нафциллин, Оксациллин или комбинированное лечение с Фосфомицином или Рифампицином. При метициллин-резистентном стафилококковом менингите рекомендуется назначать Ванкомицин. Линезолид можно выбирать в случае резистентности к Ванкомицину (минимальная ингибирующая концентрация > 2 мкг/мл) или при наличии противопоказаний к назначению Ванкомицина. Рифампицин также можно рассматривать в качестве дополнительно терапии вместе с Ванкомицином или Линезолидом.

Триметоприм и Сульфаметоксазол или Даптомицин можно назначать в качестве вариантов лечения стафилококкового менингита (есть данные, подтверждающие успешное применение этих препаратов). Рифампицин и Фосфомицин не рекомендуется применять в качестве монотерапии с целью предупреждения развития резистентности. Несмотря на отсутствие данных исследований в отношении длительности терапии стафилококкового менингита, рекомендуемый курс лечения – 14 дней.

Если возбудителем бактериального менингита является золотистый стафилококк, необходимо учитывать другие локализации инфекции (например, эпидуральные абсцессы позвоночника, эндокардит и др), которые могут потребовать длительной антибиотикотерапии и хирургического вмешательства.

Культурально-отрицательные пациенты

В случаях, когда анализ спинномозговой жидкости свидетельствует о бактериальном менингите, а микробиологический анализ спинномозговой жидкости и другие исследования (например, ПЦР) демонстрируют отрицательный результат, при этом возбудитель также не обнаруживается в других локализациях (например, в крови, культуре петехиальной сыпи и др), рекомендуется продолжать эмпирическое лечение длительностью не менее 14 дней. При этом, в зависимости от клинического состояния больного, курс лечения может быть продлен.

ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ БАКТЕРИАЛЬНОГО МЕНИНГИТА

Анализ результатов исследований по оптимальной длительности курса антибиотикотерапии при бактериальном менингите не позволил сделать однозначный вывод в отношении краткосрочной терапии антибиотиками. Например, некоторые исследования продемонстрировали, что 5-дневный курс лечения такой же эффективный, как и 10-дневный курс у детей с бактериальным менингитом, у которых отмечалось стабильное состояние через 3 дня лечения.

ЭТИОТРОПНАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОГО БАКТЕРИАЛЬНОГО МЕНИНГИТА В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА

Возбудитель

Стандартная схема лечения

Альтернативная схема лечения

Длительность лечения

 

Пневмококк (Streptococcus pneumoniae)

 

Чувствительный к пенициллину (минимальная ингибирующая концентрация < 0,1 мкг/мл)

 

Пенициллин, Амоксициллин или Ампициллин

 

Цефтриаксон, Цефотаксим,
Хлорамфеникол

 

10-14 дней

 

Резистентный к пенициллину (минимальная ингибирующая концентрация > 0,1 мкг/мл), чувствительный к цефалоспоринам III поколения (минимальная ингибирующая концентрация < 2 мкг/мл)

 

Цефтриаксон или Цефотаксим

 

Цефепим, Меропенем, Моксифлоксацин

 

10-14 дней

 

Резистентный к цефалоспоринам (минимальная ингибирующая концентрация ≥ 2 мкг/мл)

 

Ванкомицин + Рифампицин

или

Ванкомицин + Цефтриаксон или Цефотаксим

или

Рифампицин + Цефтриаксон или Цефотаксим

 

Ванкомицин + Моксифлоксацин или Линезолид

 

10-14 дней

 

Менингококк (Neisseria meningitidis)

 

Чувствительный к пенициллину (минимальная ингибирующая концентрация < 0,1 мкг/мл)

 

Пенициллин, Амоксициллин или Ампициллин

 

Цефтриаксон, Цефотаксим,
Хлорамфеникол

 

7 дней

 

Резистентный к пенициллину (минимальная ингибирующая концентрация > 0,1 мкг/мл)

 

Цефтриаксон или Цефотаксим

 

Цефепим, Меропенем, Ципрофлоксацин, Хлорамфеникол

 

7 дней

 

Листерии (Listeria monocytogenes)

 

 

Амоксициллин или Ампициллин, Пенициллин G

 

Триметоприм и Сульфаметоксазол, Моксифлоксацин, Меропенем, Линезолид

 

Минимум 21 день

 

Гемофильная палочка (Haemophilus influenzae) тип b

 

β-лактамаза-отрицательная

 

Амоксициллин или Ампициллин

 

Цефтриаксон, Цефотаксим или Хлорамфеникол

 

7-10 дней

 

β-лактамаза-положительная

 

Цефтриаксон или Цефотаксим

 

Цефепим, Ципрофлоксацин, Хлорамфеникол

 

7-10 дней

 

β-лактамаза-отрицательный, резистентный к Ампициллину

 

Цефтриаксон или Цефотаксим

+

Меропенем

 

Ципрофлоксацин

 

7-10 дней

 

Золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus)

 

Метициллин-чувствительный

 

Флуклоксациллин, Нафциллин, Оксациллин

 

Ванкомицин, Линезолид, Рифампицин, Даптомицин

 

Минимум 14 дней

 

Резистентный к Метициллину

 

Ванкомицин

 

Триметоприм и Сульфаметоксазол, Линезолид, Рифампицин, Фосфомицин, Даптомицин

 

Минимум 14 дней

 

Резистентный к Ванкомицину (минимальная ингибирующая концентрация > 2,0 мкг/мл)

 

Линезолид

 

Рифампицин, Фосфомицин, Даптомицин

 

Минимум 14 дней

 

 - Рекомендации должны соответствовать результата анализа на чувствительность к антибиотикам

 - Некоторые рекомендации основаны на информации о конкретных случаях

 - Дозировка Цефтриаксона: 2 г каждые 12 часов; Цефотаксима: 2-3 г каждые 6 часов

 - Можно рассматривать добавление аминогликозида

 - Можно не применять в монотерапии

 - Можно рассматривать добавление Рифампицина

 

СПОСОБ ВВЕДЕНИЯ АНТИБИОТИКОВ

При лечении бактериального менингита антибактериальные препараты можно вводить путем беспрерывной инфузии или болюсно (например, каждые 4 часа). Постоянная внутривенная инфузия антибиотиков играет гипотетическую роль в лечении бактериального менингита.

Эмпирическая антибактериальная терапия бактериального менингита основана на экспертных выводах и дифференцируется по демографическим и эпидемиологическим факторам (возраст, уровень резистентности к антибиотикам и др).

Конкретная схема лечения антибиотиками должна быть основана на результатах исследования резистентности инфекции.

Отсутствует достаточная доказательная база, обосновывающая короткий курс антибиотикотерапии при бактериальном менингите у детей и взрослых.

РЕКОМЕНДАЦИИ ESCMID ПО ЭМПИРИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ БАКТЕРИАЛЬНОГО МЕНИНГИТА

  • Назначение эмпирического лечения бактериального менингита должно основываться на возрасте пациента и данных региональных показателей резистентности к антибиотикам
  • Специфическое лечение бактериального менингита должно назначаться на основании результатов исследования резистентности инфекции
  • В случаях, когда возбудитель бактериального менингита не идентифицирован, курс эмпирической терапии назначается минимум на 14 дней
  • ESCMID не рекомендует назначать короткий курс антибиотикотерапии при бактериальном менингите детям и взрослым

 

ПРОДОЛЖЕНИЕ ЗДЕСЬ: «Обзор ESCMID по лечению и профилактике острого бактериального менингита. ЧАСТЬ 2»

 

Похожие новости

Комменатрии к новости

Уважаемый посетитель, Вы зашли на сайт как незарегистрированный пользователь.
Мы рекомендуем Вам зарегистрироваться либо войти на сайт под своим именем.

Написать свой комментарий: