Специалистам / Практика / Практика (статья)

Осмотр Органов Слуха

ЛОРУхо – орган человека, основная функция которого заключается в восприятии звуковых колебаний. Ухо делят на наружное, среднее и внутреннее. Наружное ухо состоит из ушной раковины и наружного слухового прохода (рисунок 1). Ушная раковина имеет хрящевую основу (кроме мочки уха – она образована за счет жировой ткани) и полностью покрыта кожей.

Рисунок 1. Ушная раковина (точками отмечена локализация преаурикулярного синуса и добавочной ушной раковины)

Наружный слуховой проход, длина которого составляет примерно 25 см (причем около 16 см проложены в височной кости), имеет две части:

• Фиброзно-хрящевая
• Костная

Хрящевая часть слухового прохода покрыта кожей, богатой волосяными фолликулами, серными и сальными железами (серные железы представляют собой видоизмененный сальные железы). Наружное ухо иннервируют чувствительные нервные волокна (рисунок 2).

Рисунок 2. Иннервация наружного уха

На задней стенке наружного слухового прохода расположены рецепторы афферентного звена кашлевого рефлекса, что объясняет рефлекторный кашель при механическом раздражении (серной пробкой, инородным телом и др) рецепторов ушной ветви блуждающего нерва.

Наружное ухо от среднего уха отделяется барабанной перепонкой. Структура среднего уха включает: барабанную полость, евстахиеву (слуховую) трубу (объединяет барабанную полость с носоглоткой) и воздухоносные ячейки сосцевидного отростка (cellulae mastoideae). В барабанной полости содержатся слуховые косточки: malleus (молоточек), incus (наковальня) и stapes (стремя). Основная функция молоточка, наковальни и стремя – передача колебаний звуковых волн во внутреннее ухо (рисунок 3). Основная функция евстахиевой трубы – регуляция давления в среднем ухе. Ячейки сосцевидного отростка обеспечивают аэрацию барабанной полости.

Рисунок 3. Строение уха

Среднее ухо связано с лабиринтом (или внутренним ухом) через окна преддверия и улитки. Внутреннее ухо имеет две функциональные части – слуховую и вестибулярную. Слуховую функцию выполняет спиральный канал (улитка), кортиев орган (волосковые клетки) которой механическую энергию звуковых колебаний трансформирует в нервные сигналы, проходящих по улитковой порции VIII пары черепно-мозговых нервов. Органом равновесия является вестибулярная часть внутреннего уха, состоящая из преддверия (сферических и эллиптических мешочков) и полукружных каналов. Основу внутреннего уха образует костный лабиринт, заполненный перилимфой (видоизмененная спинномозговая жидкость). В перепончатом лабиринте содержится эндолимфа (внутриклеточная жидкость).

Diagnostic Modus Operandi

Патологии органов слуха характеризуются болью в ухе (оталгия), тиннитусом (шумом в ушах), нарушениями слуха, головокружением, выделениями из ушей, изменением формы ушных раковин.

Осмотр ушных раковин проводится с целью оценки их формы, размера и положения. Врач должен узнать, использует ли пациент слуховой аппарат? В некоторых случаях может быть обнаружен преаурикулярный синусит – дополнительное отверстие у завитка ушной раковины (см рисунок 1). Также проводится осмотр шеи и лица, чтобы оценить состояние шейных лимфоузлов, височно-нижнечелюстных суставов, кожи и околоушных желез. Чтобы оценить (исключить) болезненность ушной раковины, проводят пальпацию (при этом врач отмечает, не усиливается ли боль в ухе при надавливании на козелок). Затем проводят осмотр наружного слухового прохода, чтобы исключить симптомы отомикоза, экземы, фурункула, воспаления.

Для осмотра глубоких отделов наружных слуховых проходов и оценки состояния барабанной перепонки применяют отоскоп: врач оттягивает ушную раковину (у детей – назад и вниз, у взрослых – назад и вверх) для выпрямления слухового прохода при введении отоскопа (рисунок 4). Чтобы не допустить механической травмы, важно сохранять правильное положение отоскопа, а также не вводить инструмент очень глубоко в слуховой проход, поскольку это вызывает болезненные ощущения и может вызвать у пациента рефлекторный кашель.

Рисунок 4. Отоскопия

С помощью отоскопа врач оценивает состояние наружного слухового прохода на предмет экзостозов (разрастания костно-хрящевой ткани), симптомов отита и других патологий. Часто при осмотре слухового прохода обнаруживают cerumen – серную пробку – распространенная причина кондуктивной тугоухости.

Отметим, что удалять серную пробку должен только врач (путем вымывания). В случае подозрения на перфорацию (разрыв) барабанной перепонки промывание ушей ПРОТИВОПОКАЗАНО!!!

После осмотра наружного слухового прохода врач осматривает барабанную перепонку (рисунок 5) для идентификации всех опознавательных элементов – световой конус, пупок, короткий отросток и рукоятка молоточка, задняя и передняя складки.

Рисунок 5. Барабанная перепонка

Патологические изменения барабанной перепонки характеризуются гиперемией, снижением прозрачности, исчезновением отличительных элементов, а также разрывом (перфорацией) в области натянутой или расслабленной части (рисунок 6).

Рисунок 6. Патология барабанной перепонки. А – нормальная барабанная перепонка; Б – втянутая перепонка; В – отмечается уровень жидкости; Г – выбухание перепонки; Д – пузырьки (скопление) воздуха; Е – разрыв барабанной перепонки

Гиперемия, выбухание и исчезновение отличительных признаков часто наблюдаются при остром среднем отите. Белесоватые налеты в области краевой перфорации натянутой части барабанной перепонки являются признаком холестеатомы (слущенный эпидермис, пропитанный гноем), являющейся серьезным осложнением патологий среднего уха (иногда холестеатома может быть врожденной).

Диагностика слуха проводится путем произнесения врачом слов (или фраз) шепотом или нормальной речью с расстояния 6 метров, или путем применения камертонов, а также с помощью аудиометра. Камертональная диагностика дает возможность выяснить, является ли глухота одно- или двусторонней, а также определить генез – нейросенсорный или кондуктивный. Используют камертоны разной частоты колебаний – 128, 512, 2048 Гц (в состояние вибрации их приводят ударом бранши о возвышение большого пальца ладони (тенера).

Тест Вебера подразумевает прикладывание рукояти звучащего камертона (128, 512 Гц) к голове пациента в области лба или темени по серединной линии (рисунок 7). При нормальном слухе или симметричной глухоте звук камертона воспринимается пациентом примерно посередине головы или звук равномерно распространяется на оба уха. В случае односторонней глухоты следует определить сторону, где лучше слышно звук камертона – так называемый феномен латерализации звука. Выраженная латерализация звука в сторону уха, которое плохо слышит, наблюдается при кондуктивной тугоухости. Нейросенсорная тугоухость характеризуется латерализацией звука в ухо, которое лучше слышит.

Рисунок 7. Тест Вебера

Тест Ринне позволяет определить воздушную и костную звукопроводимость. Тест Ринне помогает уточнить результаты теста Вебера, поэтому их проводят совместно. Эта процедура диагностики подразумевает размещение рукояти звучащего камертона на сосцевидный отросток пациента, таким образом исследуется костная звукопроводимость. Когда пациент перестает слышать звук, камертон подносят к наружному слуховому проходу, чтобы оценить воздушную звукопроводимость (рисунок 8). Если пациент продолжает слышать звук, тест Ринне считается положительным – норма, - то есть, проводимость звука по воздуху лучше, чем костная звукопроводимость (отсутствует кондуктивное нарушение слуха с исследуемой стороны). Затем пробу Ринне проводят с другой стороны.

Рисунок 8. Тест Ринне

Если при расположении камертона у уха пациент не слышит звук, тест Ринне – отрицательный (патология). В этом случае костная звукопроводимость лучше воздушной – признак кондуктивной тугоухости. Отметим, что при нейросенсорной тугоухости проба Ринне будет положительной.

Более точная диагностика слуха, а также при исследовании слуха у детей младшего возраста применяют аудиометрическое исследование, которое дает возможность исключить симуляцию со стороны пациента и субъективизм врача.

Углубленную диагностику вестибулярной функции проводят врачи-отоневрологи.

В конце обследования врач пальпирует височно-нижнечелюстные суставы, так как заболевание этих суставов (например, ревматоидный артрит) может обуславливать боль в ушах. Для этого врач находится сзади пациента. Во время пальпации пациент должен приоткрыть рот. Латеральная поверхность каждого височно-нижнечелюстного сустава пальпируется кпереди от козелка, задняя – при помощи мизинца, который вводится в наружный слуховой проход. При этом врач должен отмечать наличие болезненности, а также крепитацию или щелканье суставов при их движении.

КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

Деформация ушных раковин в большинстве случаев обусловлена травмой, приобретенной патологией (рецидивирующий перихондрит, ухо боксера в виде цветной капусты, тофусы) или является врожденной (ухо сатира, бугорок Дарвина). Также у пациента может быть частичное или полное отсутствие ушной раковины, врожденные свищи (рисунок 1), а также добавочная ушная раковина (спереди от козелка). Лопоухость и изменение размеров ушных раковин для многих людей являются косметической проблемой. Односторонние аномалии развития наружного слухового прохода часто сочетаются с врожденной патологией мочевыделительной системы.

Низкое расположение ушей – характерный симптом при синдроме Дауна. Складки Франка (поперечные складки мочки уха) – признак высокого риска развития ишемической болезни сердца.

Симптом Баттла, характеризующийся гематомой за ушной раковиной, и кровотечение в наружном слуховом проходе – признак возможного перелома височной кости. Опоясывающий лишай с поражением слуховой порции VIII пары и лицевого нерва (синдром Рамзая-Ханта) с локализацией внутри и вокруг наружного слухового прохода, характеризующийся появлением множественных мелких везикул, могут выступать в качестве одного из симптомов СПИДа.

Оталгия (боль в ухе) в большинстве случаев обусловлена воспалительным процессом (например, отит), а также может возникать вследствие отражения боли при патологиях челюстей, зубов, носоглотки, носа, слюнных желез, височно-нижнечелюстных суставов, языка, гортани, шейного отдела позвоночника (C2-C3). Оторея (слизистые, гнойные или кровянистые выделения из уха) часто обусловлена острым или хроническим инфекционным заболеванием органов слуха, которые сочетаются с оталгией и нарушением слуха.

Наружный отит, этиология которого может быть инфекционной и неинфекционной, характеризуется отеком и гиперемией стенок наружного слухового прохода, которые часто покрываются гнойным экссудатом. При пальпации козелка отмечается сильная болезненность. Часто причиной развития наружного отита является инфекция Pseudomonas (т. н. «ухо пловца»). Это заболевание представляет серьезную опасность больным сахарным диабетом, так как может вызвать остеомиелит височной кости.

Буллезный мирингит (воспаление барабанной перепонки) в большинстве случаев возникает как осложнение острых респираторных вирусных и пневмококковых заболеваний (грипп, пневмония и др). Средний отит часто возникает у детей на фоне респираторных патологий, характеризуется гиперемией и утолщением барабанной перепонки. Клиническая картина сопровождается сильными болями в ушах, ощущением заложенности и другими общими симптомами – чувство общего недомогания, слабость, повышение температуры тела и др. Отметим, что одной из причин повышения температуры тела неясного генеза среди детей является средний отит.

Эпитимпанит (хронический гнойный средний отит) приводит к разрыву (краевой перфорации) барабанной перепонки. Отметим, что при эпитимпаните происходит краевая перфорация барабанной перепонки (расположена в ненатянутой части), а при мезотимпаните – центральная перфорация (натянутая часть барабанной перепонки).

Холестеатома – серьезная форма осложнения эпитимпанита, которая выступает серьезным фактором риска развития осложнений среднего отита – лабиринтит и внутричерепные осложнения (менингит, абсцесс головного мозга). Синдром Градениго (осложнение мастоидита, воспалительно-деструктивного заболевания верхушки пирамиды височной кости) характеризуется триадой симптомов:

• Воспаление среднего уха
• Гомолатеральный паралич отводящего нерва
• Боли в области орбиты глаза

Тугоухость бывает легкой, умеренной и выраженной (степень тугоухости определяется путем исследования возможности восприятия речи (шепот или разговор), камертональных проб и тональной аудиометрии. Тугоухость бывает кондуктивной (обусловлена патологией звукопроводящего аппарата) или нейросенсорной (обусловлена патологией звуковоспринимающего аппарата); это определяется на этапе диагностики. Во время опроса пациента нужно выяснить, в каком возрасте стали отмечаться нарушения слуха. Каждая возрастная группа пациентов имеет характерные, наиболее вероятные причины развития тугоухости. Так, если тугоухость развивается у ребенка до того, как он начал разговаривать, у него отмечается прелингвальная речь (необычное звучание речи). Полное отсутствие слуха приводит к развитию немоты.

У маленьких детей развитие тугоухости можно подозревать при следующих признаках:

• Отсутствие гуления
• Небольшой словарный запас
• Нарушения поведения
• Отставание в развитии

Многие патологии, которые вызывают тугоухость, носят наследственный характер – синдром Альпорта, Ваарденбурга и др). Высокая вероятность развития тугоухости у детей, чьи матери во время беременности перенесли краснуху или получали антибиотикотерапию аминогликозидами (гентамицин, стрептомицин). Другие лекарственные препараты также обладают выраженным ототоксическим действием: фуросемид, салицилаты, цисплатин и др. Отосклероз – разрастание костной ткани в лабиринте вокруг стремени, часто выступает в роли наследственной отягощенности (отметим, что такие пациенты лучше слышат в шумных местах – paracusis Willisii).

Глухота, возникшая вследствие травмы (тупой или острой), может быть обусловлена образованием сгустка крови в наружном слуховом проходе, повреждением цепи слуховых косточек, перфорации барабанной перепонки и др. Травма может привести к частичному или полному отрыву ушной раковины (в этом случае может развиться хроническое воспаление хряща или надхрящницы ушной раковины – рецидивирующий перихондрит). Травма наружного слухового прохода может возникать при чистке ушей твердыми предметами – металлические или деревянные стержни и др (в этом случае часто отмечается поражение барабанной перепонки и слуховых косточек).

Тупая травма уха обусловлена сильным ударом по голове и характеризуется разрывом барабанной перепонки, повреждением цепи слуховых косточек и внутреннего уха. Любое, даже незначительное повреждение может привести к потере слуха, появлению болевого синдрома, головокружению, параличу лицевого нерва, а тяжелые травмы – к внутричерепным и лабиринтовым осложнениям. Повреждения внутреннего уха также могут возникать при травме височной кости.

Самая частая причина приобретенной тугоухости – серная пробка. В пользу этого диагноза также свидетельствует ухудшение слуха при попадании воды в ухо. Опухоли и инфекционные поражения (например, сифилис) вызывают поражение VIII пары черепно-мозговых нервов. Врач должен опросить пациента на предмет условий работы (шумные помещения) и хобби (громкое прослушивание музыки) – частые причины баротравмы.

Евстахиит – воспаление слуховых труб, приводящее к нарушению их проходимости и, как следствие, к нарушению аэрации барабанной полости, часто обусловлено патологией носа, носоглотки и околоносовых пазух. Крайнее проявление евстахиита – экссудативный средний отит, вызывающий снижение слуха.

Выраженные вестибулярные расстройства, тиннитус (шум в ушах) и тугоухость – повод подозревать болезнь Меньера. Пресбиакузис (старческая тугоухость, обусловленная атрофическими и дистрофическими изменениями внутреннего уха) – основная причина нарушения слуха у лиц пожилого возраста. Нейросенсорная тугоухость или поражение улитки также являются причиной снижения слуха; эти состояния обусловлены перепадами артериального давления, чрезмерной физической нагрузкой, стрессом, профессиональной вредностью (шум, вибрация, действие токсических веществ и др), нарушениями опорно-двигательного аппарата (патологии шейного отдела позвоночника), вирусными заболеваниями.

Тиннитус (шум в ушах) бывает объективным (редко) или субъективным (часто) явлением. Такой шум имеет характер свиста, шипения, шума прибоя, звона, хода часов и др. Источник и причины субъективного шума в ушах до сих пор досконально не изучены. Тем не менее в ряде случаев шум исчезает или снижается при излечении основной патологии органов слуха. При врожденных артериовенозных фистулах, клонусе мышц мягкого неба или среднего уха врач может услышать этот шум. Отметим, что тиннитус нужно отличать от слуховых галлюцинаций.

Головокружения – одна из самых частых жалоб, предъявляемых пациентами. Головокружение не следует путать с обморочным состоянием или нарушениями сознания – при патологиях органов слуха оно имеет вращательный характер. При этом врач должен определить генез головокружения – центральное или периферическое (например, в случае поражения лабиринта внутреннего уха). Центральное головокружением характеризуется появлением более постоянных и, как правило, прогрессирующих симптомов, в отличие от периферического головокружения, при котором симптомы прогрессируют редко, однако тяжелее переносятся больными часто сопровождаются другими жалобами.

Паралич Белла – изолированный паралич лицевого нерва, характеризуется слезотечением, повышением температуры тела, тиннитусом и нарушением слуха, болями в заушной области, головокружением, которые спонтанно исчезают примерно через 14-21 день. Иногда паралич Белла является симптомом саркоидоза или неврологической патологии (например, инсульта). Нужно установить время возникновения этих симптомов, а также их связь с другими жалобами пациента. Так как лицевой нерв пролегает через височную кость, барабанную полость и сосцевидный отросток, патологии органов слуха в анамнезе имеют большое значение. Определить степень поражения лицевого нерва можно с помощью выявления симптомов нарушения функции веточек лицевого нерва – нарушения вкуса (на сладкое, кислое, соленое) передних 2/3 языка (chorda tympani, барабанная струна), сухость глаза на стороне поражения (nervus petrosus superficialis major).