Специалистам / Практика / Практика (статья)

Кома: Клинические аспекты неврологического обследования

НеврологияНеврологическая картина комы имеет различия, в зависимости от причин развития состояния – структурного повреждения полушарий или ствола головного мозга, либо метаболических причин (см статью «Коматозное состояние: Обследование пациента»).

Метаболическая кома характеризуется «мерцающим» сознанием, отмечается длительное сохранение реакции зрачков на свет. Глазные яблоки сохраняют срединное положение, их оси остаются параллельными, роговичный рефлекс и рефлекторные движения глаз постепенно утрачиваются – диссоциация стволовых рефлексов. У больного могут возникать локализованные или генерализованные судороги (такие судороги отмечаются и при структурных поражениях). При метаболической коме характерна децеребрационная или декортикационная ригидность (поза), а у некоторых пациентов наблюдается гемиплегия (например, при печеночной или гипогликемической коме; по мере коррекции состояния гемиплегия исчезает). При уремии и гиперкапнии отмечаются периодические мультифокальные миоклонические подергивания. А при алкогольной энцефалопатии (энцефалопатии Вернике) нарушение сознания часто сочетается с атаксией, нистагмом и офтальмопатией. Нужно отметить, что при гиперкапнии (дыхательной недостаточности) возникает отек диска зрительного нерва (см статью «Обследование: Зрительные Нервы (Nervus Opticus)»).

При лекарственной коме реакция глаз на свет сохраняется в течение длительного времени, несмотря на отсутствие рефлекторных движений глазных яблок.

Если кома вызвана супратенториальными образованиями (опухолями), вклинение может быть двух вариантов – латеральное или центральное. Клиническая картина зависит от объема поражения и изменяется по мере роста образования. При латеральном вклинении поражается полушарие головного мозга, в результате возникает гемиплегия с противоположной поражению стороны. При этом отмечается повышение тонуса мускулатуры конечностей на стороне поражения, часто возникает дыхательная аритмия по типу Чейн-Стокса. Центральное вклинение по мере расстройства сознания изначально вызывает нарушение рефлекторного движения глазных яблок вверх – парез вертикального взора вверх. При этом зрачки сохраняют интактность (рисунок 1).

Центральный синдром вклинения

Рисунок 1. Центральный синдром вклинения (клиническая картина)

По мере усугубления тенториального вклинения состояние больного ухудшается. Отсутствует реакция зрачков на свет. Возникают нарушения горизонтальных рефлекторных движений глаз при калорической стимуляции.

Латеральный синдром вклинения (вклинение крючка височной доли) сопровождается динамичным развитием симптоматической картины, характеризующаяся расширением зрачка на стороне поражения с последующим развитием полной офтальмоплегии (зрачок расширенный, его размеры не изменяются). При этом с противоположной поражению стороны на начальных этапах патологии реакция зрачка на свет и рефлекторное движение глаза сохраняются, но по мере прогрессирования патологии они затухают. Со стороны поражения также возникает гемиплегия, обусловленная компрессией противоположной ножки головного мозга в вырезке мозжечкового намета (рисунок 2). В итоге развивается двусторонняя децеребрационная реакция (ригидность) – повышение тонуса мышц-разгибателей на фоне относительного расслабления мышц-сгибателей. Может возникать центрогенная гипервентиляция.

Латеральный синдром вклинения

Рисунок 2. Латеральный синдром вклинения (вклинение крючка правой височной доли)

При отеке (сдавлении) продолговатого мозга, возникающем из-за инфратенториального вклинения (грыжеобразного выбухания миндалины мозжечка в большое затылочное отверстие), у больного отмечаются серьезные нарушения функции сердечно-сосудистой системы (реакция или феномен Кушинга – повышение артериального давления, брадикардия, низкое пульсовое давление) и расстройства дыхания (замедленное, нерегулярное) (см статьи «Неврологическая артериальная гипертензия», «Кардиология: Оценка Пульса»).

В независимости от типа вклинения, конечная стадия всегда одинаковая:

• Постепенное угнетение дыхательной функции
• Зрачки расширяются и становятся ареактивными

Терминальная (глубокая) кома – конечная стадия большинства метаболических и структурных поражений головного мозга. В этом состоянии функция сердечно-сосудистой системы может сохраняться на протяжении длительного времени при условии поддержания дыхания искусственным путем (респиратор, ИВЛ).

Смерть мозга

Установление времени смерти традиционно возложено на врача. Под понятием «смерть мозга» (впервые было использовано специалистами Гарвардского университета (США, Бостон) в 1968 году) подразумевают необратимую утрату всех функций головного мозга (в том числе и ствола головного мозга) на фоне сохранения функции кровообращения. В 1969 году на Международном конгрессе по вопросам внезапной смерти и реанимации (Флоренция) специалисты приравняли смерть мозга к смерти человека.

Установление факта смерти мозга проводится со строгим соответствием с установленными медицинскими стандартами. Констатация требует проведения трех этапов диагностики:

• Предварительные требования. Врач должен убедиться, что причина комы известна, а клиническая картина не обусловлена применением искусственных мер (использование медикаментозной терапии, искусственная гипотермия и др)
• Специальное исследование. У пациента отсутствует сознание более 12 часов, гипотермия, атония всех мышц, устойчивое апноэ (в том числе, при отключении респиратора на 3 минуты), отсутствие рефлексов ствола головного мозга (вестибулоокулярный рефлекс отсутствует, зрачки расширены, отсутствие реактивности зрачков), показатели ЭЭГ (изоэлектрической электроэнцефалографии при максимальной чувствительности 2 мкВт/мм)
• Мониторинг состояния пациента с повторными исследованиями. Проводят через 2 часа, при этом результаты не изменяются.

В некоторых странах (например, в Великобритании) в качестве обязательного критерия смерти мозга не учитывают результаты электроэнцефалографии

Отметим, что при исследовании врач должен учитывать несколько спинальных рефлексов, которые остаются интактными, даже после смерти стволовых структур:

• Миотатические рефлексы (рефлексы растяжения)
• Подошвенные рефлексы
• Рефлекторные сгибания конечностей при сгибании шеи

При отсутствии установленных запретов, в соответствии с действующим законодательством, инструкциями и распоряжениями, с момента установления факта смерти мозга, можно изымать органы для трансплантации.