Специалистам / Практика / Практика (статья)

Клинические аспекты при нарушениях чувствительной функции

НеврологияНеврологическое обследование чувствительной функции нервной системы (см статью «Неврология: Обследование чувствительной функции») позволяет выявить довольно большой перечень разного рода отклонений от классических понятий о зонах кожной иннервации (например, врач может обнаружить, что срединный нерв иннервирует четыре или три пальца вместо классических трех с половиной пальцев).

При повреждении нерва или корешка в их дерматоме (зоне иннервации; см статью «Чувствительная функция нервной системы») полностью теряются все виды чувствительности с пограничными зонами, в которых отмечается только частичная потеря чувствительности (больше всего страдает тактильная чувствительность, болевая и термическая чувствительность нарушаются в меньшей степени).

Периферическая полинейропатия, обусловленная повреждением чувствительных волокон, вызывает характерное нарушение (потерю) чувствительности по периферическому типу (по типу «перчаток» или «носков») без четких границ. Преимущественное поражение толстых (быстрых) волокон характеризуется относительным сохранением термической и болевой чувствительности. При поражении тонких (медленных) волокон (довольно редко встречается в клинической практике) у больного отмечается преимущественное нарушение болевой и термической чувствительности. Повреждение ноцицепторов (реагируют на боль) может сопровождаться серьезными патологиями кожи и суставов, которые иногда требуют ампутации конечности.

Синдром полного поперечного поражения характеризуется потерей всех видов чувствительности с обеих сторон и, в зависимости от уровня поражения, развитием спастической тетра- или параплегии с нарушением функции органов таза. При этом на границах с зоной анестезии, как правило, расположены зоны сильной болевой чувствительности. Чаще всего синдром полного поперечного поражения обусловлен поперечным миелитом (воспалением спинного мозга).

Синдром Броун-Секара (синдром половинного поражения спинного мозга) характеризуется потерей вибрационной и проприоцептивной (мышечно-суставной) чувствительности на стороне поражения, а также развитием центрального паралича и диссоциированным сенсорным дефицитом (отсутствует термическая и болевая чувствительность) на противоположной поражению стороне (рисунок 1). Синдром Броун-Секара часто возникает вследствие травм, рассеянного склероза или онкологического процесса.

Рисунок 1. Синдром Броун-Секара (синдром половинного поражения спинного мозга)

Синдром серой спайки (синдром центрального поражения спинного мозга) обусловлен повреждением спинно-таламических трактов в местах перекрещивания, в результате чего у больных на уровне соответствующих поражению сегментов спинного мозга отмечается двусторонняя утрата термической и болевой чувствительности. Чаще всего синдром центрального поражения спинного мозга возникает при сириномегалии и опухолях спинного мозга.

Поражение задних канатиков характеризуется потерей мышечно-суставной, тактильной, вибрационной и дискриминационной чувствительности на стороне поражения (на фоне интактной термической и болевой чувствительности). При этом часто возникает синдром сенситивной атаксии.

Поражение шейного отдела спинного мозга приводит к нарушению проприоцептивной чувствительности в верхних конечностях. В некоторых случаях при повреждении задних канатиков шейного отдела возникают нетипичные парастезии при движениях шеи (наклоне головы вперед) – симптом Лермита, характеризующийся ощущением ползанья мурашек или прохождения тока). К возможным причинам развития патологии относятся ишемия мозга, спинная сухотка (tabes dorsalis; форма третичного сифилиса), фуникулярный миелоз.

Нужно отметить, что из-за особенности анатомического расположения нервных волокон в спинно-таламическом пути, в соответствии с законом Ауэрбаха-Флатау (закон эксцентрического расположения длинных проводников), при прогрессирующем экстрамедуллярном процессе нарушения болевой и термической чувствительности имеют восходящий характер (то есть, сначала происходит расстройство низко расположенных сегментов спинного мозга, затем чувствительные и двигательные проводниковые нарушения распространяются вверх).

При боковых поражения структур продолговатого мозга происходит нарушение термической и болевой чувствительности с противоположной поражению стороны, тогда как при медиальных повреждениях отмечается нарушение чувствительности, связанной с задними канатиками. Выше этого уровня в большинстве случаев возникает нарушение всех видов чувствительности с противоположной стороны туловища, а также нарушение чувствительности лица со стороны поражения (из-за повреждения ядра тройничного нерва – см статью «Обследование: Тройничный нерв (Nervus Trigeminus)»). Возникают центральные парезы и параличи.

Патологии таламуса вызывают нарушение всех видов чувствительности половины тела с противоположной поражению стороны (включая лицо). Иногда больные предъявляют жалобы на спонтанное чувство сильного жжения – таламическая боль (таламический синдром). Также возникают и другие симптомы, характерные при таламическом синдроме. Вероятная причина появления этих симптомов – повреждение сосудов головного мозга.

Кора головного мозга отвечает за самые тонкие механизмы чувствительной функции. Например, с помощью коры человек способен оценивать форму, размер, текстуру и массу объектов (астереогнозия возникает вследствие утраты этой синтетической функции). Также в коре головного мозга происходят процессы, которые позволяют определять точную локализацию зоны тактильной стимуляции, а также дифференцировать одиночную стимуляцию от множественной. Функция коры тесно связана с проприорецепцией. Отсутствие всех видов чувствительности на верхней или нижней конечности с противоположной поражению стороны зависит от зоны повреждения постцентральной извилины. При корковых поражениях у больных часто отмечается феномен сенсорного торможения. Поражение теменной доли недоминантного полушария вызывает нарушения более сложных видов чувствительности (например, у больных возникает ощущение дополнительной конечности, неспособность узнавать собственные части тела и др).

Отсутствие всех видов чувствительности кожи, кроме проприоцептивной, – самый распространенный вариант нарушений чувствительности функционального генеза. В таких случаях происходит поражение, как правило, одной конечности (в некоторых случаях патология распространяется на половину нижней или верхней части туловища) (рисунок 2).

Рисунок 2. Варианты нарушения чувствительности функционального генеза

Распределение нарушений чувствительности не соответствует ни одному из органических типов и, как правило, определяется личным представлением больного о зонах иннервации.

При возникновении расстройств чувствительности в верхних или нижних конечностях, граница патологии часто расположена строго на уровне плеча или паховой складки. В некоторых случаях больные неосознанно все-таки реагируют на стимуляцию поврежденных зон словами «да» или «нет». Отметим, что зоны анестезии могут смещаться (по площади и по границам) при выполнении пациентом каких-либо движений (повороты или изменения положения туловища и конечностей). При гемианестезии функционального генеза границы поражения расположены строго по срединной линии тела, чего никогда не бывает в случае органического поражения вследствие перекрестной иннервации кожных зон.

Граница зоны нарушения чувствительности в области лица часто проходит по линии волос (сверху), и нижней челюстью (снизу).

Нарушения чувствительности лица чаще всего обусловлены неврозом.