Специалистам / Практика / Практика (статья)

Обследование: Тройничный нерв (Nervus Trigeminus)

Тройничный нервОценка состояния тройничного нерва подразумевает проведения обследования путем проверки чувствительности (тактильной, болевой и термической) в области подбородка, щек и лба. Перед началом обследования пациент закрывает глаза. При исследовании тактильной чувствительности удобно использовать кусочек ваты.

Чаще всего обнаруживают частичную потерю чувствительности, чем общую анестезию. Поэтому врач должен сравнивать степень чувствительности на симметричных областях кожи с обеих сторон, которые иннервируют разные ветви тройничного нерва. После исследования тактильной чувствительности проводят оценку болевой чувствительности, путем проверки реакции пациента на покалывание. Патологии тройничного нерва в большинстве случаев отмечается сохранение чувствительности в области угла нижней челюсти и теменной области.

При исследовании врач должен контролировать силу и частоту импульса – они должны быть одинаковыми. Так как этот контроль не всегда легко реализуется на практике, незначительная разница чувствительности не является патологической.

Оценка роговичного рефлекса проводится путем легкого касания ваты к роговице не в проекции зрачка (если пациент использует контактные линзы, из необходимо снять перед началом диагностики). Это исследование позволяет определить мигательную реакцию обоих глаз. В нормальном состоянии отмечается значительная вариация чувствительности роговицы. При патологии, сопровождающейся выраженным угнетением роговичного рефлекса, ответная реакция на раздражение не возникает. Если пациент находится в бессознательном состоянии, проверка роговичного рефлекса проводится с особой осторожностью, чтобы не повредить роговицу.

Угнетение роговичного рефлекса – один из симптомов патологии тройничного нерва.

Во время обследования пациента врач должен обращать внимание на состояние лицевой мускулатуры, а именно – на атрофию мышц лица. Так, гипотрофия височных мышц хорошо определяется визуально, а состояние жевательных мышц часто определяется при пальпации (рисунок 1).

Рисунок 1. Пальпация жевательных и крыловидных мышц

После этого исследуют нижнечелюстной рефлекс: пациента просят немного приоткрыть рот, врач прикладывает указательный палец к вершине подбородка и легонько ударяет по пальцу неврологическим молоточком. При этом должна последовать рефлекторная реакция – сокращение жевательных мышц. Отметим, что нижнечелюстной рефлекс достаточно вариабельный даже у здоровых лиц.

Клинические аспекты

Односторонний синдром верхнего мотонейрона, как правило, не вызывает нарушение моторной функции тройничного нерва. Двустороннее поражение сопровождается усилением нижнечелюстного рефлекса. При опухолевой инвазии тройничного нерва или его узла возникает нарушение чувствительной и двигательной функции, однако при поражении узла двигательная функция некоторое время сохраняет интактность.

Патология тройничного нерва приводит к прогрессирующему нарушению (снижению) чувствительности кожи в области лица, однако не вызывает нарушений моторной функции. Также у больных могут возникать сопутствующие вегетативно-трофические расстройства.

Поражение мозга выше уровня C2 приводит к изолированному снижению термической (температурной) и болевой чувствительности в области лица (иногда по типу «луковых колец – зоны Зельдера). Синдром Валленберга—Захарченко (латеральный синдром продолговатого мозга или дорсолатеральный медуллярный синдром) вызывает снижение термической и болевой чувствительности половины лица со стороны поражения только в случае развития патологического очага ниже средней части моста, и на противоположной стороне – при развитии патологического очага выше средней части моста.

Нарушение (снижение) тактильной чувствительности обусловлено изолированным поражением главного ядра тройничного нерва, а нарушение всех видов чувствительности – инфарктами таламической области.

Тригеминальная невралгия (tic dolorosus; невралгия тройничного нерва) характеризуется прозопалгией – стреляющими, пароксизмальными пронзительными болями в местах иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва. Симптоматические тригеминальная боль может быть обусловлена стоматологической патологией (боль в зубах, воспаление в полости рта и др), синуситами, патологией глаз, аневризмой внутренней сонной артерии и т.д., но эта боль не сильно выражена.

Синдром Градениго характеризуется болью в области лобной ветви тройничного нерва в сочетании с парезом отводящего нерва. Эти симптомы обусловлены воспалением пневматизированных клеток пирамиды височной кости.

Нарушение (снижение) роговичного рефлекса часто является одним из ранних симптомов компрессии тройничного нерва. Поэтому, в случае обнаружения этого признака, врач должен тщательно исследовать состояние пациента, особенно если у него отмечаются нарушения слуха и односторонние лицевые боли. Также нарушение роговичного рефлекса отмечается у пациентов с периферическим парезом лицевого нерва (nervus facialis – VII пара) (при этом роговичный рефлекс сохранен с противоположной стороны).