Специалистам / Практика / Практика (статья)

Оценка Жалоб Пациента: Тошнота и Рвота

ДиспепсияТермин «диспепсия» как врачи, так и пациенты применяют достаточно свободно, когда описывают самые разные неприятные ощущения со стороны пищеварительной системы (см статьи «Функциональная диспепсия. Обзор проблемы», «Диспепсия. Краткий обзор»). Как правило, этот термин применяют для описания болевых ощущений в подложечной области, тяжести или дискомфорта, при этом у больного часто возникает тошнота, рвота или отрыжка.

Диспепсию или несварение желудка хотя бы раз испытывали почти все люди. При осмотре больного врач должен уточнить время возникновения и характер этих симптомов, определить провоцирующие и купирующие факторы, а также выявить сопутствующие нарушения. Врач должен уделять должное внимание диспепсии, подозревая, прежде всего, заболевания пищеварительной системы (особенно у пожилых пациентов).

Тошнота, как правило, предшествует рвоте. Пациент может испытывать тошноту часами и даже сутками, она может иметь волнообразный характер и сочетаться с отрыжкой. Часто чувство тошноты облегчается (или полностью проходит) после рвоты. Провоцировать тошноту могут такие факторы, как:

• Зрительные образы
• Вкус пищи
• Запахи
• Укачивание (раздражение лабиринта внутреннего уха)

Тошнота является типичным симптомом при патологии желчевыводящих путей (например, холецистит) или в продромальном периоде вирусного гепатита. Определенные лекарственные препараты могут вызывать раздражение слизистой оболочки желудка (например, нестероидные противовоспалительные средства) или возбуждать рвотный центр в продолговатом мозге (например, цитостатические препараты, дигоксин, морфин и др), тем самым провоцировать тошноту.

Рвота часто возникает при разных патологиях пищеварительной и эндокринной систем, а также при аутоиммунных заболеваниях или нарушениях метаболизма. В некоторых случаях рвота является симптомом разного рода психогенных нарушений (например, фобии, анорексия, булимия и др). У пациентов, принимающих противоопухолевые средства, дигоксин или морфин, причина возникновения рвоты носит ятрогенный характер.

При осмотре больного (см статью «Пищеварительная Система: Жалобы Пациента») следует выяснить время возникновения рвоты и характер рвотных масс. Например, рвота в утренние часы часто возникает при хроническом алкоголизме или на ранних сроках беременности. Если в рвотных массах есть примесь желчи, это свидетельствует о нормальной проходимости привратника; кусочки пищи и отсутствие желчи более типично при стенозе превратника.

Обильная рвота может вызвать разрыв (перфорацию) пищевода (синдром Бурхаве; Boerhaave), характеризующийся болью в загрудинном пространстве, подкожной эмфиземой и выраженной гипотензией.

Гематемезис (рвота с кровью) – симптом, который указывает на кровотечение в двенадцатиперстной кишке, желудке или пищеводе. При обильном кровотечении рвотные массы окрашены алой кровью, при незначительном кровотечении рвотные массы имеют цвет кофейной гущи (такой цвет обусловлен реакцией гемоглобина с соляной кислотой). Часто причину гематемезиса можно определить при анамнезе (см статью «Сбор Анамнеза и Беседа с Пациентом»). Например, если кровотечению предшествовала рвота или сильная отрыжка, вероятной причиной кровотечения может быть механическое повреждение слизистой оболочки пищеводно-желудочного соединения – синдром Маллори-Вейсса (Mallory-Weiss).

Врач должен выяснить, злоупотребляет ли пациент алкоголем, принимает ли нестероидные противовоспалительные препараты (например, аспирин), а также определить другие факторы, вызывающие повреждение слизистой оболочки желудка. Если в анамнезе присутствует патология печени, нужно исключить кровотечение, обусловленное варикозным расширением вен пищевода (см статью «Пищеварительная Система: Жалобы Пациента»). Нужно отметить, что не у каждого больного с циррозом печени при обострении состояния открывается кровотечение из варикозных узлов пищевода или дна желудка, причиной кровотечения также могут быть язва (примерно 25% случаев) или эрозивный гастрит (около 25% случаев). Значительная потеря массы тела за короткий промежуток времени может быть признаком злокачественной патологии желудка, что также может выступать причиной кровотечения, и изжога или боли в эпигастральной области – симптомы язвенного поражения желудка или пищевода (также см статьи «Колыбельная для «нервного» желудка» и «Диагностика болезней толстой кишки»).