Специалистам / Практика / Практика (статья)

Колыбельная для «нервного» желудка

ДиспепсияЖелудочно-кишечный тракт, пожалуй, как ничто другое, тонко реагирует на состояние психосоматической системы. В чем же причина жалоб пациентов на болезненные ощущения в области живота, связанные с психоэмоциональным стрессом.

Состояние расстройства желудка, да и вообще работы желудочно-кишечного тракта под влиянием внешних факторов, не связанных с острым или хроническим заболеванием, называется функциональной диспепсией. То есть это некое промежуточное, временное, остро возникающее ситуативное состояние, которое не нужно лечить, нужно только купировать симптомы, избавивши пациента от неприятных ощущений. Одновременно необходимо разобраться с причиной, вызвавшей желудочную реакцию.

Все болезни от нервов

Под диспепсией понимают не просто общее расстройство пищеварения, а подразумевают нарушение моторики желудка и пищеварительного тракта, сопровождающееся болевым синдромом. Признаком диспепсии может быть любой дискомфорт: тяжесть в желудке после еды, быстрое насыщение, отрыжка, тошнота, изжога.

Наиболее частыми причинами функциональной диспепсии являются различные нарушения в питании - например, резкая смена диеты, злоупотребление алкоголем и питанием всухомятку, переедание или пристрастие к очень острой и жирной пище. Но есть и особая разновидность диспепсии - стрессовая. И она чрезвычайно распространена в наше время.

Врачу следует обратить особое внимание к пациенту, который пришел с жалобами на периодическое нарушение стула, изжогу, отрыжку или нарушение аппетита. Возможно, он выглядит уставшим или расстроенным. Вполне возможно, что этот пациент – человек с неудовлетворенными амбициями или обладатель синдрома хронической усталости – настоящей гидры, пожирающей психосоматическое здоровье современного человека. Специалист должен поинтересоваться у пациента, не было ли в обозримом прошлом у пациента развода, смерти близкого человека, понижения и сокращения на работе? В конце концов, каждая мелочь могла сыграть роль, ведь все люди реагируют на стрессы по-разному. Кто-то сравнительно легко переживает расставание с любимым, а кто-то может впасть в пограничное состояние и от лишения премии.

Находясь в стрессе, вызванном любым внешним фактором, в организме нарушается суточный ритм желудочной секреции, что приводит к избыточной стимуляции выработки гастроинтестинальных гормонов, и, как следствие, - поражению излишками соляной кислоты стенок желудка, верхних отделов желудочно-кишечного тракта, что вызывает неприятные ощущения. Кроме того, желудок устроен по принципу мясорубки (измельчение поступающей пищи и эвакуация ее в нижележащие отделы ЖКТ), и от ударов по нервной системе теряет свою способность к слаженной работе, синхронизации моторики верхних и нижних отделов. В связи с этим замедляется эвакуация желудочного содержимого, что является причиной таких неприятных симптомов, как боль в животе, тяжесть в желудке, отрыжка, изжога. Часто не полностью переваренная, вследствие нарушения моторики, пища начинает бродить, вызывая вздутие и диарею. Испытывая от своего необъяснимого состояния дискомфорт, у пациента усугубляются эмоционально-психологические расстройства, углубляется стресс, что приводит к ухудшению соматического состояния. Возникает замкнутый круг, разорвать который под силу только грамотному и вдумчивому врачу, оценивающего состояние пациента с позиций подхода к больному как целостного организма, а не сочетания его отдельных органов.

Следует отметить, что на сегодняшний день функциональная диспепсия, которая, к слову, часто идет в комплексе с другим ныне широко распространенным явлением - синдромом раздраженного кишечника, - считается психосоциальным заболеванием. А это значит, что практически в 70% случаев это состояние организма имеет психоэмоциональные причины.

Крайне важна правильная диагностика функциональной диспепсии. Поскольку во многом симптомы ее схожи с такими опасными заболеваниями, как язвенная болезнь, рефлюкс-эзофагит, хронический панкреатит и даже рак желудка, пациента нужно непременно обследовать, исключив другие диагнозы. Как правило, это такие виды обследования, как:

- эзофагогастродуоденоскопия;
- ультразвуковое исследование ОБП;
- клинические и биохимические анализы крови;
- рентгенологическое исследование желудка;
- электрогастрография;
- манометрия и сцинтиграфия желудка;
- суточный мониторинг внутрипищеводной кислотности.

Функциональную диспепсию условно подразделяют на три синдрома: язвенноподобный, дискинетический и неспецифический. Если для язвенно­подобного характерны боли в эпигастральной области, как правило, натощак, особенно вечернее и ночное время, купирующиеся пищей, то для дискинетического синдрома более характерны боли в верхней части живота с ощущением тяжести в желудке. Если трудно выделить какой-то один из двух описанных синдромов, говорят о неспецифическом его проявлении.

Как правило, проблема состоит в том, что в чистом виде язвенноподобный или дискинетический синдромы встречаются редко, трудно отличимые друг от друга, но требуют принципиально разного подхода к лечению. В это же время наиболее часто встречаемый в клинической практике - это смешанный синдром, сочетающий в себе основные черты обоих предыдущих синдромов: и боль, и нарушение моторики в той или иной степени. При этом основная масса предлагаемых для лечения препаратов может нормализовать либо секреторную функцию желудка (что показано при язвенноподобной диспепсии), либо же его моторику (при при дискинетической диспепсии), но не предоставляет возможности терапии одним препаратом для купирования всех симптомов ФД.

Иными словами, лечить функциональную диспепсию непросто. Более того, практически нереально дифференцировать, какой именно из ее синдромов превалирует даже в смешанном типе. И если для повышенной секреции давно применяются ингибиторы протонной помпы, надолго связывающие избыток соляной кислоты, нейтрализуя ее вредное воздействие на стенки желудка, то для восстановления моторики наилучшим средством признан домперидон. Выходит, и воздействовать на разные синдромы нужно по-разному. Но как это сделать, если в подавляющем большинстве случаев невозможно точно сказать, с каким из синдромов имеет дело врач?

Двойной удар

Домперидон относится к группе препаратов - прокинетиков, нормализующих двигательную функцию желудочно-кишечного тракта. Долгое время в качестве альтернативы ему выступал метоклопрамид, однако у него обнаружились серьезные побочные эффекты. Так, частота побочных эффектов при применении метоклопрамида составляет в 20-30%, и в большинстве своем это эффекты, связанные с нежелательным действием на ЦНС: сонливость, усталость, беспокойство. Разумеется, что такие неблагоприятные эффекты при высокой частоте их проявления, серьезно ограничили применение этого действующего вещества. У пациентов же с расстройством психоэмоциональной сферы, отягощающего соматические заболевания, к выбору препарата следует подходить крайне взвешенно, назначая максимально безопасные лекарства. В сравнении с метоклопрамидом, домперидон обладает и высокой эффективностью, и хорошей переносимостью, и низкой частотой побочных эффектов, не требующих отмены препарата. Поэтому, большинство врачей в нашей стране признают, что на сегодняшний день альтернативы домперидону нет.

Что же касается омепразола - представителя самого современного класса антисекреторных препаратов - ингибиторов протонной помпы, то уже более двух десятков лет он возглавляет список самых назначаемых препаратов не только в нашей стране, то и во всем мире. Пройдя долгий путь от белладонны в «доисторической» медицине и Н2-блокаторов (уже почти канувших в лету и не назначаемых для длительного лечения), а также антацидов, противопоказанных целому ряду пациентов, омепразол прочно занял предназначенную ему нишу как наиболее эффективное и безопасное средство длительного применения при всех кислотозависимых заболеваниях.

В общем, становится ясно, что монотерапия в лечении функциональной диспепсии - это уже не только несовременно, но и неэффективно. Концепция современного патогенетического подхода к лечению ФД подразумевает влияние на все основные звенья этого заболевания, однако увеличивает стоимость лечения, поскольку приходится чуть ли не для каждого симптома назначать отдельный препарат! С фармако-экономической точки зрения оптимальным является назначение одного препарата вместо горы лекарств, что обеспечит хороший терапевтический эффект и сэкономит Вашему пациенту денежные средства.

P.S. Ежедневно в своей работе врач сталкивается с психопатологическим симптомокомплексом, замаскированным под различные соматические болезни. Задача семейного врача необычайно сложна, ведь он должен быть не только узким специалистом в различных областях медицины, но и устранить у своего пациента негативную психоэмоциональную составляющую болезни. Как психолог, врач должен рассказать своему пациенту, с чем связаны его расстройства, натолкнув на качественные изменения в жизни, и параллельно избавить от неприятных симптомов, облегчив возвращение здоровья в нормальное состояние, а жизни - в правильное русло.