Специалистам / Практика / Практика (статья)

Осмотр Пациента: Органы Дыхания

АускультацияПри патологиях органов дыхания основными жалобами больных являются кашель, одышка, выделение мокроты, свистящие хрипы при дыхании, боль в области грудной клетки, кровохарканье. Каждый их этих симптомов врач должен детализировать.

Опрос пациента

При жалобах пациента на одышку врач должен уточнить ее характер:

• Приступообразная или постоянная одышка?
• Одышка возникает или усиливается при физических нагрузках (например, при подъеме по лестнице; при этом нужно уточнить этаж, на котором появляется или усиливается одышка)?
• Одышка возникает при быстрой продолжительной ходьбе на ровной местности
• Одышка появляется при любом движении
• Одышка появляется в покое
• Одышка возникает в горизонтальном положении – феномен ортопноэ

Жалобы на удушье (асфиксию) также требуют уточнения:

• Время появления
• Продолжительность
• Сопутствующие симптомы

При кашле:

• Сила кашля (сильный, умеренный, незначительный)
• Характер кашля (постоянный или приступообразный, сухой или с отхождением мокроты)
• Неприятные ощущения, возникающие при кашле (боли, чувство саднения за грудиной, потеря сознания)
• Условия (причины) возникновения, усиления и уменьшения кашля

Мокрота – продукт гиперсекреции бронхиальных желез. Отхождение мокроты является признаком воспаления бронхов. Визуальная оценка мокроты проводится при размещении мокроты в чашку Петри, где ее осматривают на светлом и темном фоне. Описание мокроты требует уточнение следующих моментов:

• Мокрота отходит с трудом или свободно
• Отхождение мокроты происходит равномерно при всех приступах кашли или только при сильных приступах
• Время отхождения мокроты (определенное или произвольное)
• Колебания количества мокроты в зависимости от времени суток или положения пациента
• Суточное количество мокроты
• Характер мокроты (слизисто-гнойная, слизистая, с примесями крови)
• Вид мокроты (пенистая, комковидная, монетообразная, гомогенная)
• Цвет мокроты (серая, черная, зеленая, желтая, ржавая, в виде желе смородины)
• Консистенция мокроты (слизистая, вязкая, жидкая)
• Разделение мокроты на слои
• Запах мокроты

В случае появления кровохарканья необходимо:

• Отметить время появления кровохарканья
• Интенсивность приступов
• Мокрота, смешанная с кровью или отмечаются кровяные прожилки
• Наличие чистой крови в одном или нескольких плевках, полном объеме или его части (чашки, стакана)
• Характер (со сгустками или жидкая)
• Цвет (темный, черный, алый)

Боли в области грудной клетки требует уточнения следующих моментов:

• Локализация боли
• Характер боли («стреляющая», ноющая, тупая, острая, колющая)
• Интенсивность боли (сильная, слабая, умеренная)
• Продолжительность (приступообразная, постоянная)
• Влияние движения, положения тела, интенсивности дыхания или кашля на появление или усиление боли
• Иррадиация (распространение) боли (с указанием области распространения)

Шумное дыхание и ночной храп:

• Свистящее, стридорозное, пыхтящее

Сразу отметим, что инсомния (бессонница, нарушение сна), которая часто обусловлена приступами кашля в ночное время или одышкой, может возникать также из-за болевого синдрома или депрессии.

Отметим, что при общении с пациентом нужно собрать информацию о перенесенных ранее заболеваниях органов дыхание – особое внимание следует уделять раннему детству и подростковому возраста пациента (также см статью «Сбор Анамнеза и Беседа с Пациентом» и «Опрос Пациента»). Врач должен всегда помнить, что легкие имеют функциональную связь с другими органами и системами организма, поэтому могут вовлекаться (как вторичное заболевание) в патологические процессы пищеварительной, сердечно-сосудистой, выделительной и других систем.

Большое значение имеет информация, курит ли пациент. Курение рассматривается как этиологический фактор большой группы патологий курильщиков, к которой относится хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), рак легких, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда и др. Большинство пациентов не скрывают факт курения, тем не менее они могут сознательно предоставлять неверные сведения, о количестве выкуренных сигарет в день, занижая его. Полученная информация нужна для расчета показателя ИКЧ (индекса курящего человека), а также для определения степени никотиновой зависимости и мотивации (стремлении) пациента отказаться от курения. При этом врач не должен занимать осуждающую позицию, так как никотин вызывает довольно сильную психологическую и физическую зависимость.

Если пациент не курит, врач должен выяснить, не курил ли он ранее, а также курят ли члены его семьи (чтобы уточнить факт пассивного курения).

При аллергических заболеваниях важно провести аллергологический анамнез, обращая особое внимание на случае анафилаксии. Отметим, что часто встречаются пациенты, в семейном анамнезе которых отмечается атопия («странная» болезнь), в том числе атопический дерматит и поллиноз (аллергический ринит). Самым распространенным наследственным аллергическим заболеванием легких является бронхиальная астма. Также к наследственным патологиям легких относятся муковисцидоз и первичная эмфизема легких, обусловленная недостатком α-1-антитрипсина (рисунок 1).

Рисунок 1. Генетика муковисцидоза

В некоторых семьях также может прослеживаться туберкулез. Информация о ранее перенесенной пневмонии или туберкулеза помогают интерпретировать изменения на рентгенограмме пациента.

Нужно узнать профессию пациента, так как работа, связанная с вдыханием загрязненного воздуха, имеет потенциальную опасность для здоровья.

Кроме этого необходимо провести анамнез половой жизни и репродуктивный анамнез из-за широкой распространенности ВИЧ-инфекции. Также важно получать информацию о характере и эффективности назначенного пациенту лечения.

Внешний осмотр пациента

При осмотре пациента на предмет патологии органов дыхания врач должен отмечать следующие моменты:

• Насколько свободно передвигается больной
• Есть ли у пациента одышка
• Может ли пациент спокойно говорить, не прерываясь из-за одышки
• Повышается ли частота дыхания при незначительной физической нагрузке

Отметим, что именно первые наблюдения играют важную роль при постановке диагноза.

Затем врач оценивает характер дыхания:

• Частое или редкое
• Глубокое или поверхностное
• Есть ли шумы при дыхании
• Возникает ли у пациента кашель
• Положение больного для облегчения дыхания
• Раздувание крыльев носа при вдохе
• Участие в дыхательном процессе вспомогательной мускулатуры (лестничные мышцы, грудинно-ключично-сосцевидные)
• Потребность больного в кислородотерапии

Кроме этого, нужно обратить внимание на окружающую пациента обстановку, особенно если осмотр проходит у него дома (например, пачка сигарет или запах никотина указывает на курение (или пассивное курение), а небулайзер – использование ингаляционных средств и др).

Необходимо обратить внимание на пальцы рук (также см статью «Осмотр ногтей»). Так, симптом «барабанных палочек», характеризующийся изменением угла между ногтевой пластиной и околоногтевым валиком, который в норме составляет примерно 160°, легко определяется при осмотре боковом осмотре контура пальцев (рисунок 2) или при соприкосновении двух ногтевых пластинок одноименных пальцев рук (рисунок 3).

Рисунок 2. Симптом «барабанных палочек» на ранних стадиях формирования. У больного отмечается сглаживание угла между фалангой и основанием ногтя

Рисунок 3. Диагностика симптома «барабанных палочек»

Симптом Schamroth – исчезновение пространства между околоногтевым валиком и ногтевой пластиной на начальных стадиях развития признака «барабанных палочек»

Прогрессирование патологии сопровождается изменением формы ногтевых пластинок по типу «часовых стрелок», при этом дистальные фаланги пальцев рук утолщаются. Похожие изменения могут возникать на ногах. Патогенез этого симптома до сих пор полностью не изучен, но известно, что такая трансформация обусловлена появлением в крови мегакариоцитов, которые в нормальном состоянии организма секвестрируются в сосудах легких. В случае редукции легочного кровеносного русла мегакариоциты задерживаются в капиллярах кончиков пальцев, что приводит к разрастанию окружающих тканей.

Во время осмотра кистей пациента нужно обращать внимание на наличие тремора (дрожания) пальцев рук, изменения цвета ногтевых лож (на предмет цианоза), следу от ожогов сигаретами у курильщиков. Также измеряется артериальный пульс (ритм и количество) и уровень ундуляции (на пульсации) и степень наполнения яремных вен (рисунок 4).

Рисунок 4. Внутренняя яремная вена (топография). 1 – внутренняя яремная вена, 2 – наружная яремная вена

Если отмечается набухание вен, например, при сердечной недостаточности, их наполнение можно увеличить путем надавливания на область правого подреберья (симптом Плеша или гепатоюгулярный рефлюкс).

Методика пальпации лимфоузлов рассмотрена в статье «Общий Осмотр: Лимфоузлы». Отметим, что лимфатические сосуды легких дренируются в лимфоузлах корней легких, затем в надключичные и шейные лимфоузлы (через паратрахеальную цепочку лимфатических узлов). От грудной стенки, париетальной плевры и молочных желез лимфатическая жидкость направляется в подмышечные лимфоузлы. Эти группы лимофузлов должны быть обязательно осмотрены у пациентов с патологией плевры и легких.

Осмотр грудной клетки

Во время осмотра врач должен обратить внимание на наличие послеоперацинных рубцов в области грудной клетки (например, после комиссуротомии или торакопластики), а также оценить форму грудной клетки пациента по следующим характеристикам:

• Коническая (норма)
• Бочкообразное (эмфизематозная)
• Цилиндрическая (паралитическая)
• Рахитическая
• Куриная
• Воронкообразная

У пациентов могут отмечаться и другие деформации грудной клетки, например, западание подключичных и надключичных пространств. Проводится оценка состояния межреберных промежутков при глубоком дыхании: втягивания и выпячивания с обозначением локализации этих изменений.

Обращают внимание на положение лопаток:

• Плотное приложение лопаток к грудной клетке
• Scapula alata (отставание)

Описывается тип дыхания пациента: нормальный или смешанный (с преобладанием реберного дыхания у женщин и брюшного – у мужчин), преимущественно брюшной или реберный тип. Также отмечается:

• Поверхностное дыхание – учащенное дыхание с уменьшением его глубины
• Tachypnoe – учащенное дыхание без изменений его глубины
• Orthopnoe – учащенное дыхание, сопровождающееся принятием пациентов вынужденного сидячего положения
• Dyspnoe – учащенное дыхание с увеличением его глубины
• Большое дыхание Куссмауля – замедленное дыхание (учащенное или нормальное) с углублением вдоха и выдоха
• Инспираторная одышка – дыхание с удлиненным вдохом
• Экспираторная одышка – дыхание с удлиненным выдохом
• Ритм дыхания: правильный или неправильный (дыхание Биота, дыхание Грокко, дыхание Чейн-Стокса и др)
• Частота дыхания в минуту (норма 12-20)
• Синхронность движений грудной клетки при сравнении обеих половин спереди и сзади, а также с обозначением места и стороны, где отмечается отставание грудной клетки при дыхании

Пальпация грудной клетки

Пальпация грудной клетки начинается с определения положения трахеи: врач средним и указательным пальцами прощупывает трахею и определяет ее положение относительно сухожилий грудино-ключично-сосцевидных мышц (рисунок 5) (в норме трахея расположена по срединной линии шеи).

Рисунок 5. Пальпация трахеи

После трахеи пальпируют грудную клетку и отмечают места отечности кожи и болезненные участки (см статью «Пальпация Грудной Клетки»). Затем проводят измерение окружности грудной клетки и определение максимальной дыхательной экскурсии, которая в норме более 5 см.

Последующие обследования пациента проводят таким образом, чтобы сопоставить физикальные данные исследований симметричных участков обоих легких – сравнительная пальпация, сравнительная перкуссия (см статью «Перкуссия Грудной Клетки») и сравнительная аускультация. Пациента обследуют сверху-вниз, потом обследуют заднюю поверхность грудной клетки (рисунок 6).

Порядок перкуссии и аускультации легких

Рисунок 6. Порядок перкуссии и аускультации легких. Основные точки

Голосовое дрожание исследуют путем приложения к грудной клетке подушечками или ребрами ладоней: пациента просят произнести «стой», «бой», «тридцать три», «трактор» и др. Во время произнесения слов или фраз легочная ткань проводит вибрацию на поверхность грудной клетки, которые ощущают руки врача. При этом отмечают следующие характеристики вибрации: ослабленное или усиленное, а также места изменений вибрации. Значение этого метода исследования аналогично бронхофонии (vide infra).

Потом определяется симметричность участков обеих половин грудной клетки в процессе дыхания – врач ладонями охватывает боковые отделы грудной клетки пациента таким образом, чтобы большие пальцы рук располагались на одинаковом расстоянии от срединной линии (рисунок 7). При этом пациент должен глубоко дышать. Врач отмечает симметричность смещения кончиков больших пальцев в соответствии с экскурсией грудной клетки.

Рисунок 7. Оценка дыхательной экскурсии грудной клетки

Сравнительная перкуссия легких

Впервые метод перкуссии был применен доктором Леопольдом Ауэнбруггером (Leopold von Auenbrugger) в 1754 году, который взял этот прием у виноторговцев, определявших таким образом количество вина в бочках. В наши дни с помощью этого физического метода диагностики устанавливают степень воздушности подлежащих тканей или пневматизации.

Перкуссия проводится средним пальцем обеих рук, один из них – палец-плексор – наносит перкуторные удары, другой – палец-плессиметр – плотно прилегает к грудной клетке пациента (рисунок 8).

Рисунок 8. Перкуссия грудной клетки

Перкуторные удары отрывисто и равномерно проводят движением кисти в лучезапястном суставе, при этом концевая фаланга перкутирующего пальца опускается перпендикулярно плоскости плессиметра. Отметим, что сила удара зависит от цели перкуссии – поверхностная или глубокая перкуссия. Кроме слухового восприятия, врач оценивает перкуторный удар пальпаторно. Перкуссия применяется на симптоматических областях грудной клетки, при этом надо помнить об исследовании боковых отделов грудной клетки, что дается возможность более точно определить границу перехода более ясного (громкого) перкуторного звука в более тупой (тихий).

Перкуссия легких проводится по межреберным промежуткам. Верхушки легких исследуют путем непосредственной перкуссии по ключицам (по Гольдштейну – между ножками грудинно-ключично-сосцевидных мышц). Обратим внимание на тот факт, что нижние границы легких по задней части грудной клетки расположены ниже, чем спереди (рисунок 9).

Рисунок 9. Определение нижних границ легких

Над легкими может перкуторный звук может быть ясным, тупым, притупленным, коробчатым, тимпаническим. При этом нужно обозначить точные границы каждого звука в вертикальном направлении (по ребрам, межреберьям и ключице) и горизонтальном направлении. Особое внимание нужно уделять следующим зонам:

• Зоны под ключицами (диагностика туберкулеза)
• Зона IV межреберья по средней аксиллярной линии справа (диагностика синдрома средней доли)
• Зона VI межреберья по средней аксиллярной линии (диагностика плеврального выпота)
• Зона над лопатками (диагностика рака легких)
• Зона между лопатками (диагностика корней легких)
• Зона под лопатками (диагностика застойных явлений в легких)

При сильной перкуссии звук распространяется на 4-5 см в ширину и до 7 см в глубину, при средней – на 2-3 см в ширину и на 4-5 см в глубину, при тихой перкуссии – на меньшее расстояние. То есть, чем меньше патологический очаг и чем ближе он расположен к плевре, тем перкуторный удар должен быть тише (слабее).

С помощью перкуссии врач может определить следующие показатели:

• Высота стояния верхушек легких в сантиметрах спереди над ключицей и сзади по отношению к processus prominens
• Пространство Траубе – левая подреберная область
• Топографическая перкуссия нижних границ обеих легких по всем линиям
• Подвижность нижнего легочного края при дыхании (норма > 5 см)

Нужно помнить, что левый купол диафрагмы расположен ниже правого. В области печени сокращение перкуторного тона начинается на уровне VI ребре по правой срединно-ключичной линии.

Топографическая перкуссия сердца проводится в соответствующей области, как показано на рисунке 10 (отметим, что возможность топографической перкуссии сердца может быть ограничена повышенной воздушностью легких, например, при эмфиземе).

Рисунок 10. Топографическая перкуссия органов грудной клетки (характер перкуторного звука)

 Сравнительная аускультация легких

Аускультация проводится стетофонендоскопом. Перед проведением исследования головку стетофонендоскопа нужно согреть в руках, чтобы у пациента не возникало неприятных ощущений. Перед аускультацией пациента просят откашляться и дышать открытым ртом. У астеников и пациентов с развитым волосяным покровом рекомендовано применять фонендоскоп без мембраны (несмотря на то, что без мембраны проводимость дыхательных шумов будет хуже, при обследовании не будут возникать артефактные шумы при трении о мембрану волос кожи).

Аускультация начинается с области верхушек легких, потом перемещается вниз, при этом оценивается дыхание над симметричными участками легких по передней, боковой и задней поверхностями легких.

В нормальном состоянии над легкими определяется везикулярное дыхание. Также над легкими может аускультироваться везикулярное дыхание с удлиненным выдохом, бронхиальное, ослабленное, неопределенное. Первооткрыватель аускультации Рене Лаэннек сравнивал нормальное везикулярное дыхание с шумом листвы.

При описании дыхательных шумов, а также их отсутствии, необходимо точно отмечать границы каждого вида дыхания. Например, при обнаружении хрипов, которые могут быть влажные (незвонкие, звонкие, крупно- и мелкопузырчатые) или сухие, высокого и низкого тона (дискантовые и басовые), врач должен указать области их выслушивания в вертикальном и горизонтальном направлениях с указанием их количества, а также влияние откашливания пациента на их обнаружение. При аускультации может обнаруживаться шум трения плевры, напоминающий крепитацию, скрип кожи или шелест шелковой материи (в этом случае врач также должен точно указывать границы определения таких шумов).

В конце процедуры проводят сравнительную аускультацию голоса. Голосовые связки посредством колебаний образуют звуковые волны, которые передаются через резонатор (грудную клетку) и могут восприниматься при бронхофонии (выслушивании легких) или пальпаторно (голосовое дрожание).

Процедура выслушивания голоса проводится посредством размещения фонендоскопа на грудной стенке, при этом пациент должен несколько раз произнести слова «ложка», «чашка», «кошка» и т.д. В это время врач выслушивает грудную клетку сверху до низу, кроме верхушек легких (аускультация верхушек легких не дает надежной диагностической информации). В нормальном состоянии над легкими прослушиваются глухие, неясные звуки, такие как шипение, жужжание или гудение. При разного рода патологиях органов дыхания картина аускультации изменяется: с разных сторон звук голоса слышно по-разному, этот звук может быть в разной степени усилен или, наоборот, ослаблен (aegophonia, pectoriloquia, bronchophonia).