О
с
т
а
в
и
т
ь
С
о
о
б
щ
е
н
и
е

Специалистам / Методические пособия / Методические пособия (статья)

Туберкулез легких: Мониторинг, Рекомендации, Прогноз, Осложнения

ТуберкулезТуберкулезПеред началом противотуберкулезной терапии, на этапе диагностики, и на протяжении лечения необходимо контролировать состояние пациента (см статьи «Туберкулез легких: Диагностика» и «Туберкулез легких: Лечение»).

Исследования функции печени (аминотрансферазы, билирубин, щелочная фосфатаза) необходимо проводить на исходном этапе перед назначением противотуберкулезной терапии. Больные с исходными нарушениями функции печени, сопутствующими патологиями печени, ассоциированных с ВИЧ, беременные и лица с другими факторами риска развития гепатитов нуждаются в ежемесячной оценке печеночной функции.

Пациенты, которые принимают Этамбутол, должны обследоваться у офтальмолога. Если лечение длится более двух месяцев, больной нуждается в ежемесячном офтальмологическом обследовании. Также может понадобиться стандартная оценка почечной и печеночной функции.

По завершению курса лечения туберкулеза легких всем пациентам назначается рентгенография легких, результат которой является новым исходным уровнем (см статью «Рентгенография: Туберкулез легких»). При туберкулезе с множественной медикаментозной резистентностью пациентам необходимо проводить тщательную диагностике в течение 2 лет с момента завершения лечения туберкулеза (рентгенография легких и анализ мокроты через каждые 4-6 месяцев).

Рекомендации пациентам

Пациенты должны быть должным образом проинформированы об их состоянии. Особое внимание должно уделяться обсуждению следующих вопросов:

  • Необходимость проведения назначенного курса лечения. В случае возникновения побочных эффектов необходимо обратиться к врачу
  • Необходимость стандартного мониторинга почечной и печеночной функций
  • Необходимость регулярного проведения анализа мазков мокроты (в том числе и техника сбора образцов биологического материала)

Учитывая инфекционную природу заболевания, пациент должен быть изолирован от окружающих на короткий срок. Примерно через 14 дней больной становится менее заразным при тесных контактах.

Врачи должны информировать всех больных туберкулезом с множественной медикаментозной резистентностью и с крайне устойчивой к противотуберкулезным препаратам инфекцией о том, что они не должны совершать авиаперелеты, пока они не станут неконтагиозными (например, после двух последовательных отрицательных результатов бакпосева мокроты). Туберкулез с множественной медикаментозной резистентностью определяется как «резистентность к Изониазиду и Рифампицину», «с или без резистентности к другим препаратам первой линии», крайне устойчивый к противотуберкулезным препаратам считается при резистентности как минимум к Изониазиду, Рифампицину и любому фторхинолону, а также к любому из трех инъекционных препаратов второй линии (Амикацин, Капреомицин, Канамицин).

Врач обязан немедленно оповестить соответствующие органы здравоохранения, если ему стало известно, что заразный или потенциально заразный больной туберкулезом собирается путешествовать несмотря на медицинские рекомендации и противопоказания или у пациента возникли исключительные обстоятельства, требующие вынужденного авиаперелета. Также врачи должны немедленно оповещать соответствующие органы здравоохранения об известных случаях совершенных авиаперелетов заразным или потенциально заразным больным туберкулезом в течение последних трех месяцев.

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ

Без соответствующей противотуберкулезной терапии показатель смертности превышает 50%, несмотря на то, что туберкулез считается излечимой патологией. Например, в США зарегистрировано 529 случаев смерти от туберкулеза из 11 528 сообщенных случаев в 2009 году (показатель летальности – 4,6%).

К основным факторам риска смертности при туберкулезе легких относятся:

  • Пожилой возраст
  • Позднее обнаружение (диагностика) заболевания
  • Увеличения объема поражения легких
  • Потребность в искусственной вентиляции легких
  • Терминальная стадия патологии почек
  • Сахарный диабет
  • Иммунодепрессивные состояния

У большинства пациентов после пролеченного туберкулеза легких отмечается удовлетворительное общее состояние без или с минимальными осложнениями.

ОСЛОЖНЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ

Осложнения

Продолжительность

Вероятность

 

Передача туберкулеза

 

Краткосрочное

 

Высокая

 

Передача туберкулеза происходит при тесных контактах. В случае подозрения на туберкулез, врач должен предпринять меры по предотвращению дальнейшего распространения инфекции: изоляция пациента (в домашних условиях или в условиях стационара в палате с отрицательным давлением). При изоляции больного в домашних условиях, он не должен контактировать с новыми людьми, детьми или иммуноскомпроментированными лицами.

Больной туберкулезом считается заразным до тех пор, пока 3 последовательных результатов анализа мазка мокроты на наличие кислотоустойчивых бактерий не будут отрицательными, пока не прошло минимум 14 дней стандартной противотуберкулезной терапии на фоне клинического улучшения.

 

Воспалительный синдром восстановления иммунитета

 

Краткосрочное

 

Средняя

 

Воспалительный синдром восстановления иммунитета (также известный как парадоксальный ответ) характеризуется временным прогрессированием симптомов туберкулеза и патологическими изменениями после начала противотуберкулезной терапии (повышение температуры тела, ухудшение рентгенологической картины, сопровождающиеся увеличением объема плеврального выпота [см статью «Рентгенография: Междолевые и Осумкованные выпоты»] и лимфаденопатией). Чаще возникает у ВИЧ-положительный пациентов с выраженной иммунодепрессией, которые принимают антиретровирусную терапию.

Примерно у 20-30% ВИЧ-инфицированных пациентов с туберкулезом возникает воспалительный синдром восстановления иммунитета после начала антиретровирусной терапии (медиана возникновения – 2 недели). Также это осложнение возникает у ВИЧ-отрицательных лиц (медиана возникновения – 8 недель с момента начала противотуберкулезной терапии). В обеих группах ВСВИ чаще возникает при внелегочных формах туберкулеза.

При этом нужно исключить другие патологии (например, пневмонию, обусловленную Pneumocystis jirovecii; см статью «Рентгенография: Грибковые Инфекции Легких»), а также неэффективное лечение туберкулеза из-за несоблюдения назначений или резистентности инфекции.

Парадоксальный ответ является временной реакцией, и в целом противотуберкулезная терапия или антиретровирусная терапия не требует прерывания. При сильно выраженной симптоматике необходимо рассмотреть назначение стероидных препаратов (например, Преднизолон: 1-2 мг/кг 1 раз в день в течение нескольких недель, затем постепенно, на протяжение нескольких недель дозу уменьшают) на фоне продолжения противотуберкулезной и антиретровирусной терапии. В случае развития тяжелых, опасных для жизни состояний (редко) некоторые препараты или полностью всю схему лечения (на усмотрение специалистов) отменяют полностью или делают перерыв.

 

Острый респираторный дистресс-синдром

 

Краткосрочное

 

Низкая

 

Туберкулез не является типичной причиной развития дыхательной недостаточности, при которой требуется проведение искусственной вентиляции легких. Связь между дыхательной недостаточностью с милиарным туберкулезом гораздо выше, чем с туберкулезной пневмонией (риск выше примерно в 20 раз). Отметим, что показатель смертности при туберкулезе, который требует проведение искусственной вентиляции легких составляет 69%.

Основная задача лечения – поддержка дыхательной функции с использованием искусственной вентиляции легких и противотуберкулезная терапия. В критическом состоянии может быть нарушен процесс усвоения лекарственных средств, что обусловлено неадекватной концентрацией препаратов (при этом может понадобиться парентеральное введение противотуберкулезных средств, например, Изониазида, Рифампицина, Левофлоксацина и Амикацина)

 

Пневмоторакс

 

Краткосрочное

 

Низкая

 

Пневмоторакс (см статью «Рентгенография: Травмы грудной клетки. Пневмоторакс. Пневмомедиастинум») при туберкулезе является результатом разрыва в плевральную полость, периферическую каверну или субплевральный расплавленный казеозный очаг. Ассоциированная бронхоплевральная фистула запустевает или сохраняется. Большая бронхоплевральная фистула может способствовать формированию эмпиемы (см статью «Рентгенография: Эмпиема плевры»). Лечение подразумевает проведение зондовой торакостомии (с плевральным дренажем). При персистирующей бронхоплевральной фистуле может потребоваться хирургическое вмешательство

 

Эмпиема

 

Краткосрочное

 

Низкая

 

Может возникать при первичном заболевании, но обычно развивается при диссеминированной паренхиматозной патологии. Лечение подразумевает проведение зондовой торакостомии (с плевральным дренажем). Может потребоваться хирургическое вмешательство

 

Бронхоэктаз

 

Длительное

 

Низкая

 

Бронхоэктаз (см статью «Рентгенография: Бронхоэктаз») может развиваться при первичном туберкулезе дистальнее места обструкции, если аденопатия вызывает бронхиальную компрессию. Если реактивация вызывает паренхиматозную деструкцию, бронхоэктазы могут увеличивать зону вовлечения. У больного отмечается типичная симптоматическая картина (иногда симптоматика может быть слабовыраженной – «сухие» бронхоэктазы). Постановка диагноза основана на результатах компьютерной томографии с высоким цифровым разрешением

 

Распространенная деструкция легких

 

Длительное

 

Низкая

 

Распространенная паренхиматозная деструкция легких (см статью «Рентгенография: Инфекционная Деструкция Легких») может возникать первично или при реактивации туберкулеза. Часто является результатом хронического прогрессирующего, нелеченного туберкулеза легких. Радиологическое исследование может демонстрировать фибротическое, сжатое легкое, поднятие корней легких, эмфизему в нижних долях, бронхоэктазы. Иногда может возникать нетипичный быстропрогрессирующий процесс деструкции легких («гангрена легких»). Диффузный тромбоз сосудов вызывает инфаркт (см статьи «Рентгенография: Нарушения легочного кровообращения» и «Рентгенография: Тромбоэмболия легочной артерии»)

 

Синдром средней доли справа

 

Длительное

 

Низкая

 

Временный или постоянный коллапс правой средней доли обусловлен компрессией среднедолевого бронха, расположенного возле увеличенных лимфоузлов (см статью «Рентгенография: Ателектаз»). Может возникать при туберкулезе и других патологиях; имеет склонность к рецидивирующим среднедолевым пневмониям. Постановка диагноза основана на результатах бронхоскопии. В тяжелых случаях может понадобиться лобэктомия (удаление части легкого).

 

Гемопсис

 

Периодическое

 

Низкая

 

Гемопсис (кровохарканье) возникает менее чем у 10% больных туберкулезом. Может возникать при активной или пролеченной патологии. Как правило, объемы небольшие; случаи массивного гемопсиса при туберкулезе легких могут быть обусловлены аневризмой Расмуссена в результате эрозии сосудистой стенки туберкулезной каверной. Этиология гемопсиса, связанная с туберкулезом, может включать бронхоэктазы, аспергиллому, рубцовую карциному (см статью «Рентгенография: Рак легкого»).

Диагностика гемопсиса включает анализ мокроты (на предмет рецидива туберкулеза), бронхоскопию и компьютерную томографию легких.

В случае возникновения гемопсиса при активной форме туберкулеза в качестве адекватного лечения, кроме противотуберкулезной терапии, назначается постельный режим и седация. При тяжелых случаях гемопсиса требуется консультация пульмонолога и соответствующее лечение (например, интервенционная радиология для эмболизации или хирургическое вмешательство для резекции)

 

Источники:

1. World Health Organization. Tuberculosis and air travel: guidelines for prevention and control. 2008. (last accessed 13 December 2016)

2. World Health Organization. Tuberculosis (TB). Frequently asked questions - XDR-TB. (last accessed 13 December 2016)

3. Abubakar I, Fernandez de la Hoz K. WHO publishes the third edition of guidelines for the prevention and control of air-travel-associated tuberculosis. Euro Surveill. 2008;13:18898

4. Anyama N, Bracebridge S, Black C, et al. What happens to people diagnosed with tuberculosis? A population-based cohort. Epidemiol Infect. 2007;135:1069-1076

5. Fielder JF, Chaulk CP, Dalvi M, et al. A high tuberculosis case-fatality rate in a setting of effective tuberculosis control: implications for acceptable treatment success rates. Int J Tuberc Lung Dis. 2002;6:1114-1117

6. American Thoracic Society / Centers for Disease Control and Prevention / Infectious Diseases Society of America. Controlling tuberculosis in the United States. Am J Respir Crit Care Med. 2005;172:1169-1227

7. Uthman OA, Okwundu C, Gbenga K, et al. Optimal timing of antiretroviral therapy initiation for HIVinfected adults with newly diagnosed pulmonary tuberculosis: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med. 2015;163:32-39

8. Narita M, Ashkin D, Hollender ES, et al. Paradoxical worsening of tuberculosis following antiretroviral therapy in patients with AIDS. Am J Respir Crit Care Med. 1998;158:157-161

9. Cheng V, Ho P, Lee R, et al. Clinical spectrum of paradoxical deterioration during antituberculosis therapy in non-HIV-infected patients. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2002;21:803-809

10. Manosuthi W, Kiertiburanakul S, Phoorisri T, et al. Immune reconstitution inflammatory syndrome of tuberculosis among HIV-infected patients receiving antituberculous and antiretroviral therapy. J Infect. 2006;53:357-363

11. Penner C, Roberts D, Kunimoto D, et al. Tuberculosis as a primary cause of respiratory failure requiring mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med. 1995;151:867-872

12. Garay SM. Pulmonary tuberculosis. In: Rom WM, Garay SM, eds. Tuberculosis. 2nd ed. New York: Lippincott, Williams & Wilkins; 2003:345-394

13. Santiago S, Tobias J, Williams AJ. A reappraisal of the causes of hemoptysis. Arch Intern Med. 1991;151:2449-2451

14. Johnston H, Reisz G. Changing spectrum of hemoptysis. Underlying causes in 148 patients undergoing diagnostic flexible fiberoptic bronchoscopy. Arch Intern Med. 1989;149:1666-1668

 

Похожие новости

Комменатрии к новости

Уважаемый посетитель, Вы зашли на сайт как незарегистрированный пользователь.
Мы рекомендуем Вам зарегистрироваться либо войти на сайт под своим именем.

Написать свой комментарий: