Медицина / Диагностика / Диагностика (статья)

Рентгенография: Эмпиема плевры

Рентген легкихЭмпиема плевры (гнойный плеврит, пиоторакс) – скопление гнойного экссудата в плевральной полости, обусловленная инфицированием плеврального выпота неспорообразующими анаэробами (фузобактериями, анаэробными кокками, бактероидами), стафилококками, грамотрицательными микроорганзмами (Pseudomonas aeruginosa (Синегнойная палочка), Haemophilus influenzae (Гемофильная палочка), Escherichia coli (Кишечная палочка), Klebsiella pneumoniae), кроме этого эмпиема может возникать вследствие туберкулезной инфекции.

Эмпиема плевры возникает как осложнение инфекционных болезней легких (при пневмонии, инфекционной деструкции легких), травм и ранений грудной клетки. Кроме этого, в плевральную полость инфекция может проникать гематогенным путем (без образования гнойного процесса непосредственно в легких или повреждений грудной клетки). К основным факторам, располагающих к развитию эмпиемы плевры, относятся высокая концентрация фибрина в плевральном выпоте и наличие сгустков крови в плевральной полости.

Клиническая картина эмпиемы плевры характеризуется одышкой, кашлем, болями в грудной клетке, ослаблением дыхания на стороне поражения, повышением температуры тела, интоксикацией. В случае образования бронхоплеврального свища при кашле выделяется большое количество гнойной мокроты, при этом в общем анализе крови отмечается лейкоцитоз (сдвиг лейкоцитарной формулы влево).

Эмпиема плевры может быть свободной и осумкованной. Осумкованная эмпиема плевры в зависимости от расположения подразделяется на: паракостальные, наддиафрагмальные, междолевые, парамедиастинальные, апикальные и многокамерные (при многокамерной осумкованной эмпиеме плевры накопления гноя в плевральной полости локализованы на разных уровнях и разделены плевральными спайками). Также эмпиема плевры может быть острой и хронической (если патологический процесс протекает более 3 месяцев).

Эмпиема плевры не имеет специфических рентгенологических признаков. Иногда рентгенологическая картина эмпиемы похожа на типичный гидроторакс (рисунок 1а). При развитии эмпиемы на рентгенограмме может отмечаться картина осумкованного плеврального выпота, как правило, паракостально (рисунок 1б, в) (также см статью «Рентгенография: Междолевые и Осумкованные выпоты»).

Эмпиема плевры

Рисунок 1. Эмпиема плевры. А – субтотальный гидроторакс справа. Б, В – рентгенограмма в прямой и боковой проекциях, выполненная после проведения плевральной пункции: справа определяется частично осумкованное паракостально содержимое, локализованное преимущественно вдоль переднего ската диафрагмы (см стрелки), а также «перегородки» (см указатель)

При эмпиеме плевры возникает характерная рентгенологическая картина – пиопневмоторакс (гидропневмоторакс), вызванный прорывом абсцесса легкого (туберкулезной каверны или другой нагноившейся полости) в плевральную полость (см статью «Рентгенография: Инфекционная Деструкция Легких»). При этом в плевральную полость попадает гнойное содержимое и воздух, что на рентгенограмме отображается наличием одновременно выпота (гидроторакс; см статью «Рентгенография: Гидроторакс») и воздуха (пневмоторакс) в плевральной полости. В этом случае верхняя граница выпота горизонтальная, а не дугообразная, что обусловлено наличием воздуха в плевральной полости (рисунок 2). Также при эмпиеме плевры может образовываться бронхоплевральный свищ, который способен «поддерживать» пневмоторакс на протяжение длительного периода.

Пневмоцистная пневмония, Эмпиема плевры

Рисунок 2. Пневмоцистная пневмония, осложнившаяся эмпиемой плевры слева у больного со СПИДом. А – в обеих легких определяется распространенная интерстициальная инфильтрация по типу «матового стекла». Б – рентгенограмма того же пациента, выполненная через 7 дней: на снимке отмечается более интенсивная (альвеолярная) инфильтрация в нижних и средних отделах легких; в нижнем отделе левого легкого видны кольцевидные тени – тонкостенные полости. В, Г – слева определяется пневмоторакс в результате разрыва полостей. В – на рентгенограмме в прямой проекции видно край легкого (см указатели) и небольшое количество содержимого в плевральной полости, образующее горизонтальный уровень (см стрелка). Г – рентгенограмма в боковой проекции: левое легкое значительно коллабировано (пунктирной линией обозначен край легкого), в плевральной полости слева определяется содержимое с горизонтальной верхней границей (см стрелка). Д – в левой плевральной полости отмечается значительно увеличение количества выпота, при этом содержимое в плевральной полости образует крупный горизонтальный уровень жидкость/газ (см стрелка), ниже определяются несколько мелких уровней. С обеих сторон визуализируются тени плевральных дренажей (перед проведением рентгенограммы у больного развился пневмоторакс справа; на момент исследования правое легкое расправлено). Е – слева в плевральной полости определяется крупный горизонтальный уровень жидкость/газ (см стрелка), над которым не определяется легочная ткань – картина типичного гидропневмоторакса при эмпиеме плевры

В случае развития эмпиемы плевры в осумкованном плевральном выпоте может определяться горизонтальный уровень жидкость/газ (см рисунки 3, 4).

Эмпиема плевры

Рисунок 3. Эмпиема плевры справа. А – рентгенограмма в прямой проекции; Б – рентгенограмма в правой боковой проекции. На снимках определяется большой плевральный выпот справа, осумкованный паракостально. На фоне тени выпота определяется горизонтальный выпот жидкость/газ

Эмпиема плевры

Рисунок 4. Эмпиема плевры справа. А – рентгенограмма в прямой проекции: слева отмечается картина гидропневмоторакса – в плевральной полости виден горизонатльный уровень жидкость/газ (см стрелка), определяется утолщение висцеральной плевры (см указатели). Б – рентгенограмма в левой боковой проекции: на снимке виден горизонтальный уровень содержимого в плевральной полости (см стрелки), также определяется типичная картина осумкованного выпота, образуемый частью содержимого

Бывают случаи, когда возникают проблемы при дифференциальной диагностике ограниченной эмпиемы плевры и внутрилегочного абсцесса. Отметим, что осумкованный выпот имеет полуовальную форму и широким основанием прилегает к стенке грудной клетки, «углы», образованные осумкованным выпотом с грудной стенкой, тупые. Если мысленно «дорисовать» контуры тени осумкованного выпота, чтобы образовался полный овал (или круг), центр тени будет расположен вне пределов легочного поля (см статью «Рентгенография: Междолевые и Осумкованные выпоты» рисунок 8). В сложных случаях для дифференцирования деструктивных полостей в легких и отдельные «камеры» в плевральной полости необходимо проводить рентгеновскую компьютерную томографию (РКТ).

В случае развития многокамерной эмпиемы плевры на фоне содержимого в плевральной полости определяются дополнительные горизонтальные уровни жидкости/газа, отражающие наличие отдельных «камер» с содержимым в плевральной полости. Такие «камеры» между собой разделены плевральными сращениями и могут быть расположены на разной высоте, в результате чего отмечается картина «ступенчатого пневмоплеврита» (см рисунок 2д, 5).

Рисунок 5. Эмпиема плевры с горизонтальными уровнями жидкость/газ в плевральной полости, расположенными на разных уровнях (схематическое изображение рентгенограммы легких)

Бывают случаи, когда трудно определить расположение таких уровней содержимого – в легком или в плевральной полости. В плевральной полости уровни жидкость/газ визуализируются как полуовальные просветления на фоне общего снижения прозрачности легочного поля за счет содержимого в плевральной полости, при этом широкое основание этих просветлений обращено книзу. В случае формирования полости в легком, определяется более округлая форма просветления, также вокруг полости отмечается инфильтрация.

При эмпиеме плевры воспалительный процесс может распространяться на стенку грудной клетки с развитием подкожных и межмышечных абсцессов, образованием плевро-кожных свищей. Если эмпиема плевры приобретает хроническое течение, происходит организация экссудата с формированием массивных плевральных наслоений. При этом фиброзные изменения распространяются также на ткань легкого, в результате чего уменьшается его объем («плеврогенный цирроз» легкого). На таких участках фиброзных плевральных наслоений могут обнаруживаться обызвествления – кальциноз плевры. Исход эмпиемы может сопровождаться формированием фиброторакса разной протяженности.

При диагностике эмпиемы плевры основную роль играет исследование плеврального выпота, поскольку рентгенологическое исследование не позволяет определить гнойный характер экссудата. Также в диагностике эмпиемы плевры важное значение имеет ультразвуковое исследование (УЗИ) плевральных полостей, с помощью которого можно определить неоднородность содержимого в плевральной полости – включения газа, нити фибрина. РКТ применяют с целью проведения дифференциальной диагностики эмпиемы с абсцессами легких, определения точного расположения полостей деструкции в легких и «камер» в плевральной полости, а также с целью обнаружения топографических взаимоотношений между ними (это необходимо для проведения эффективных лечебных мероприятий).