Медицина / Патология / Патология (статья)

Туберкулез легких

ТуберкулезТуберкулез легких – инфекционное заболевание, вызываемое палочкой Коха (Mycobacterium tuberculosis). В большинстве случаев возбудитель находится в неактивном состоянии, прежде чем вызвать развитие активной фазы туберкулеза. Часто болезнь поражает легкие и передается в той же самой форме, однако инфекция может поражать любые другие системы организма человека, в том числе мочеполовую систему, кости, пищеварительную, лимфатическую, центральную нервную системы.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

По данным некоторых международных организаций, примерно 1,5 млн людей умерли от туберкулеза (360 000 из которых были ВИЧ-инфицированными) и около 9,6 млн заболели туберкулезом в 2014 году. Примерно 58% случаев регистрировались в регионах Юго-Восточной Азии и Западно-тихоокеанских регионах, 28% - в Африке, где отмечается самый высокий уровень заболеваемости туберкулезом и показатель смертности от этого заболевания на долю населения. Показатель заболеваемости в Китае, Индонезии и Индии составляет соответственно 10%, 10% и 23% (с момента регистрации первых случаев туберкулеза). Нужно отметить, что особенно агрессивные случаи туберкулеза отмечаются в регионах с высоким уровнем распространения ВИЧ-инфекции. Основным очагом инфекции палочки Коха у человека являются легкие.

В США зарегистрировано примерно 9,5 млн больных с легочной формой туберкулеза. В 2014 году сообщалось о 9412 случаев туберкулеза с коэффициентом 3 случая на 100 000 населения, что на 2,2% ниже, чем в 2013 году. Заболеваемость туберкулезом составляет примерно 1,1 на 100 000 людей, рожденных в США и 15,3 для лиц, рожденных в других странах. Показатель процента случаев заболевания у лиц, рожденных в других странах увеличился до 66,5% от всех случаев в США (регистрация неуклонного роста этого показатель отмечается с 1993 года). При этом среди всех расовых и этнических групп, проживающих на территории США, азиаты имеют самый высокий уровень заболеваемости туберкулезом (17,9 на 100 000 человек).

ЭТИОЛОГИЯ

Для развития туберкулеза необходимо наличие палочки Коха и нарушение (ослабление) функции иммунной системы. Инфицированным лицам без каких-либо клинических признаков, бактериологических или радиологических доказательств активного туберкулеза ставят диагноз «латентная туберкулезная инфекция». Развитие активного туберкулеза обусловлено реактивацией латентной инфекции или развитием первичной инфекции.

Передача туберкулеза происходит от лиц с легочной (реже ларингеальной) формой заболевания. Инфицирование осуществляется путем вдыхания капель аэрозоли, в которой содержится палочка Коха. Вероятность передачи туберкулеза зависит от уровня инфекционности источника (например, статуса мазка мокроты, размеров каверн на рентгеновских снимках – см статью «Рентгенография: Туберкулез легких»), степени контакта (расстояния, дыхания, длительности контакта), а также индивидуальной восприимчивости человека, контактирующего с источником инфекции.

ВИЧ-инфицированные лица относятся к группе высокого риска реактивации и прогрессирования первичного туберкулеза. К другим группам высокого риска развития активной формы туберкулеза относятся лица с трансформацией последней туберкулиновой кожной пробы (реакция Манту, проба Пирке), бездомные, инъекционные наркоманы, курильщики и иммуноскомпроментированные лица (нарушения питания, сахарный диабет, длительный прием кортикостероидных средств, патология почек в терминальной стадии, гемобластозы).

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Инфицирование туберкулезом осуществляется воздушно-капельным путем, то есть, при вдыхании взвеси инфицированных частиц. Попадая в альвеолы, палочка Коха захватывается альвеолярными макрофагами, но выживает и начинает размножаться внутри макрофагов. Пролиферация инфекции разрушает макрофаги и Mycobacterium tuberculosis высвобождается, в результате чего возникает реакция иммунной системы организма. Экспозиция может привести к очищению от инфекции, формированию персистирующей латентной инфекции или прогрессированию в первичное заболевание.

Успешная защита от Mycobacterium tuberculosis зависит от клеточного звена иммунной системы, в основном от T-хелперов (ответ TX1). T-клетки и макрофаги формируют гранулему, в центре которой содержится некротический материал (казеозный центр), Mycobacterium tuberculosis, а в периферической грануляционной ткани содержаться в основном макрофаги и лимфоциты. Отметим, что гранулема предотвращает дальнейшее размножение и распространение палочки Коха. Лица с гранулемой не заразны и имеют латентную форму туберкулеза, у большинства из них нормальные рентгеновские снимки грудной клетки и положительная туберкулиновая кожная проба.

Активный туберкулез обусловлен, как правило, процессом реактивации. Примерно у 10% лиц с латентной формой туберкулеза процесс развивается в активную патологию на протяжение всей жизни. Более высокий риск возникновения активной формы туберкулеза в первые 2 года с момента проникновения палочки Коха в организм. При определенных условиях степень риска изменяется, особенно у ВИЧ-инфицированных лиц (при ВИЧ ежегодный риск развития активной формы туберкулеза составляет 8-10%). У лиц с нарушенной функцией иммунитета и принимающих иммуносупрессоры, в том числе кортикостероидные средства и антагонисты TNF-alpha, также повышается риск реактивации туберкулеза.

КЛАССИФИКАЦИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА

Классификация Американского торакального общества и Центра по контролю и профилактике заболеваний, которая применяется в эпидемиологии с целью коммуникации в сфере общественного здравоохранения для отчетов и исследования контактов:

• Класс 0: Контакта с больным туберкулезом не было
• Класс 1: Был контакт с больным туберкулезом, доказательств наличия инфекции нет
• Класс 2: Латентная туберкулезная инфекция, заболевание отсутствует
• Класс 3: Туберкулез, клинически активный
• Класс 4: Туберкулез, клинически неактивный
• Класс 5: Подозрение на туберкулез, ожидается подтверждение диагноза

ОСНОВНЫЕ АСПЕКТЫ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ

• Туберкулез – заболевание, которое подлежит обязательной регистрации
• К специфическим факторам риска туберкулеза легких относится длительное проживание в странах Азии, Латинской Америки, Восточной Европы или Африки, а также контакт с инфицированным туберкулезом лицом, проживание в социальных учреждениях и отсутствие места жительства
• Симптомы туберкулеза легких могут включать кашель, жар, потерю массы тела
• При подозрении на туберкулез легких пациента необходимо изолировать, провести рентгенологическое исследование органов грудной клетки (см статью «Рентгенография: Туберкулез легких»), взять 3 образца мокроты для мазка на кислотоустойчивые бактерии и бакпосев, а также исследовать как минимум один образец с применением метода амплификации нуклеиновых кислот (МАНК)
• При подтверждении диагноза больному необходимо настойчиво рекомендовать лечение под непосредственным присмотром, особенно больным из группы лиц, над которыми невозможно осуществлять контроль выполнения рекомендаций врача
• Ранняя диагностика и применение эффективного лечения инфекционного туберкулеза является ключевым фактором в предотвращении распространения заболевания

Источники:

1. American Thoracic Society / Centers for Disease Control and Prevention / Infectious Diseases Society of America. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children. Am J Respir Crit Care Med. 2000; 161 : 1376-1395

2. World Health Organization. Global tuberculosis report 2016

3. Dye C. Global epidemiology of tuberculosis. Lancet. 2006; 367 : 938-940

4. Khan K, Wang J, Hu W, et al. Tuberculosis infection in the United States: national trends over three decades. Am J Respir Crit Care Med. 2008; 177 : 455-460

5. Scott C, Kirking HL, Jeffries C, et al. Tuberculosis trends - United States, 2014. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2015; 64 : 265-269

6. Lienhardt C. From exposure to disease: the role of environmental factors in susceptibility to an development of tuberculosis. Epidemiol Rev. 2001; 23 : 288-301

7. American Thoracic Society / Centers for Disease Control and Prevention / Infectious Diseases Society of America. Treatment of tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med. 2003; 167 : 603-662

8. Lin HH, Ezzati M, Murray M. Tobacco smoke, indoor air pollution and tuberculosis: a systematic review and meta-analysis. PLoS Med. 2007; 4 : e20