Медицина / Диагностика / Диагностика (статья)

Рентгенография: Междолевые и Осумкованные выпоты

Рентген легкихМеждолевой выпот

Междолевой выпот – накопление жидкости в плевральной полости по ходу междолевых щелей. Эти выпоты возникают при воспалительных процессах в легких и сердечной недостаточности (при сердечной недостаточности могут возникать множественные, двусторонние выпоты). Междолевой выпот также может возникать при пневмонии по типу перисциссурита (см статью «Рентгенография: Пневмония»).

Выпот в горизонтальной междолевой щели справа обуславливает характерную рентгенологическую картину – тень «линзовидной» («веретеновидной») или овальной формы (на рентгенограмме, выполненной в прямой проекции, тень локализуется в среднем отделе легочного поля) (рисунок 1). Отметим, что такую тень можно по ошибке принять на новообразование в легком.

Рисунок 1. Междолевой выпот в горизонтальной (дополнительной) междолевой щели справа (схематическое изображение вариантов рентгенологической картины)

Типичная локализация междолевого выпота на рентгенограмме в прямой и боковой проекции – по ходу горизонтальной междолевой плевры, - четкие контуры и однородность тени облегчают диагностику (рисунок 2).

Междолевой выпот

Рисунок 2. Междолевой выпот справа (больной с сердечной недостаточностью). А – рентгенограмма в прямой проекции: справа определяется выпот в горизонтальной междолевой щели (см стрелка); в нижней доле справа отмечается снижение прозрачности, обусловленное пневмонией. Б – рентгенограмма в правой боковой проекции: кроме выпота в горизонтальной междолевой щели (см стрелки), визуализируется тень выпота по ходу главной (косой) междолевой щели в ее верхнем отделе (см указатели); в синусе определяется небольшое количество содержимого. В, Г – рентгенограммы того же пациента в прямой и боковой проекциях, выполненные после курса лечения: на снимках определяется уменьшение объема выпота в горизонтальной междолевой щели (см стрелки), в синусе и по ходу косой междолевой щели выпот не определяется; улучшилась прозрачность нижней доли правого легкого

Мождолевой выпот может обнаруживаться в косой междолевой щели. При этом на рентгенограмме в прямой проекции отмечается снижение прозрачности легочного поля с нечеткими контурами (рисунок 3). На рентгенограмме в боковой проекции по ходу косой междолевой плевры определяется тень «линзовидной» или овальной формы (рисунок 4, 5).

Рисунок 3. Междолевой выпот в верхнем отделе косой междолевой щели справа (А) и в косой междолевой щели слева (Б) (Схематическое изображение рентгенограммы в прямой и боковой проекциях)

Междолевой выпот

Рисунок 4. Междолевой выпот справа. А – рентгенограмма в прямой проекции; Б – рентгенограмма в правой боковой проекции. На снимках отмечается выпот в верхнем отделе косой междолевой щели (см стрелки) и в горизонтальной междолевой щели (см указатели). В – рентгенограмма в прямой проекции того же пациента, выполненная после курса лечения – отмечается положительная динамика.

Плевральный выпот

Рисунок 5. Плевральный выпот слева. А – рентгенограмма в прямой проекции: отмечается снижение прозрачности левого легочного поля. Б – рентгенограмма в левой боковой проекции: в косой междолевой щели определяется выпот (см стрелки), также видно, что вдоль задней грудной стенки выпот осумкован (см указатель); в синусе слева отмечается небольшое количество содержимого

При дифференцировке междолевого выпота в нижнем отделе косой междолевой щели справа и ателектаза средней доли справа иногда могут возникать трудности (см рисунок 6) (также см статью «Рентгенография: Ателектаз» рисунки 6-10).

Рисунок 6. Междолевой выпот справа в нижнем отделе косой междолевой щели (схематическое изображение рентгенограммы в прямой и боковой проекциях)

Осумкованный выпот

Осумкованный гидроторакс – выпот в плевральной полости, ограниченный спайками, которые препятствую свободному перемещению жидкости. В большинстве случаев осумковываются выпоты воспалительного характера (в виде экссудата; см статью «Рентгенография: Гидроторакс»), осумковывание часто возникает при гнойном плевральном выпоте (эмпиеме плевры; см статью «Рентгенография: Инфекционная Деструкция Легких» рисунок 8 и «Пневмония: Отличительные Рентгенологические признаки» рисунок 3).

Типичная рентгенологическая картина осумкованного выпота – однородная тень полуовальной формы с четкими и ровными контурами. То есть, при осумковывании выпота не возникает характерная рентгенологическая картина гидроторакса, при которой определяется затемнение в нижне-наружном отделе легочного поля с дугообразной верхней границей (см статью «Рентгенография: Гидроторакс»).

В зависимости от локализации осумкованные выпоты делят на:

• Паракостальный (реберный) осумкованный выпот – широкое основание тени осумкованного гидроторакса прилегает к отрезкам ребер, образующих передние, боковые или задние отделы стенки грудной клетки; выпуклые контуры тени выпота обращены в сторону легочного поля
• Апикальный (верхушечный) осумкованный выпот
• Парамедиастинальный осумкованный выпот
• Наддиафрагмальный (базальный) осумкованный выпот

Отметим, что апикальный, парамедиастинальный и наддиафрагмальный выпоты встречаются реже, чем паракостальный (см рисунок 7).

Осумкованный гидроторакс

Рисунок 7. Осумкованные плевральные выпоты (схематическое изображение рентгенологической картины). А – паракостальный: тень локализована вдоль задне-боковой стенки грудной клетки. Б – паракостальный: тень локализована вдоль задней стенки грудной клетки; В – парамедиастинальный; Г – апикальный и наддиафрагмальный

Дифференциальная диагностика осумкованного гидроторакса и внутрилегочного образования, находящегося в субплевральных отделах легкого, проводится по следующим признакам: если мысленно «дорисовать» (продолжить) контуры тени до полного круга или овала, то при осумкованном выпоте «центр» воображаемой тени будет располагаться вне пределов легочного поля, при этом «углы», образованные тенью осумкованного выпота и стенкой грудной клетки (или диафрагмой, или средостением) будут тупыми (рисунок 8 а); если «центр» тени проецируется на легочное поле, а «углы» со стенкой грудной клетки – острые, - образование находится в легком (рисунок 8 б). Отметим, что это правило применяют не только при дифференциальной диагностики гидроторакса, но и для других внелегочных образование (например, при новообразованиях плевры).

Рисунок 8. А – Осумкованный плевральный выпот. Б – Внутрилегочное образование. Отличия в проецировании на рентгенограмме (схематическое изображение)

Другие виды осумкованных плевральных выпотов представлены на рисунках 9-12.

Паракостальный осумкованный гидроторакс

Рисунок 9. Правосторонний паракостальный осумкованный гидроторакс

Паракостальный осумкованный гидроторакс

Рисунок 10. Обширный правосторонний паракостальный осумкованный гидроторакс. А – рентгенограмма в прямой проекции. Б – рентгенограмма в правой боковой проекции

Паракостально и парамедиально осумкованный плевральный выпот

Рисунок 11. Правосторонний, паракостально (см стрелка) и парамедиально (см указатели) осумкованный плевральный выпот. Также отмечается наличие содержимого в синусе справа

Осумкованный экссудативный плеврит

Рисунок 12. Среднедолевая пневмония, осложнившаяся осумкованным экссудативным плевритом. А – рентгенограмма в прямой проекции; Б – рентгенограмма в правой боковой проекции: отмечается наличие инфильтрации в средней доле и небольшое количество плеврального выпота (см стрелка). В, Г – рентгенограммы того же пациента, выполненные через 7 дней: на снимках отмечается увеличение объема содержимого в плевральной полости, выпот осумкован наддиафрагмально и паракостально (см стрелки)

При наддиафрагмальном выпоте может создаваться впечатление высокого расположения купола диафрагмы. Также наддиафрагмальный выпот может создавать дополнительную полуовальную тень, которая сливается с тенью диафрагмы. Специалисты отмечают, что парамедиастинальные осумкованные выпоты характерны для при злокачественных новообразованиях (в том числе при мезотелиомы плевры), а апикальные (верхушечные) – при туберкулезе. Отметим, что апикальные, парамедиастинальные и наддиафрагмальные осумкованные плевральные выпоты трудно диагностировать, как правило, они обнаруживаются при проведении РКТ.

Иногда осумкованный гидроторакс трудно дифференцировать от новообразований плевры, фиброзных плевральных наслоений. Сегодня, чтобы исключить наличие выпота в плевральной полости, применяют ультразвуковое исследование (УЗИ) плевральных полостей, а в случае подозрения на новообразование в плевре, применяют РКТ.

Обратим внимание на то, что особыми клиническими вариантами синдрома гидроторакса являются эмпиема плевры, гемоторакс и хилоторакс.

Эмпиема плевры – скопление гнойного экссудата в плевральной полости (см статью «Рентгенография: Эмпиема плевры»).

Гемоторакс – скопление крови в плевральной полости. Основная причина развития гемоторакса – травма грудной клетки; иногда – при передозировке антикоагулянтных средств, нарушении свертываемости крови, кровотечениях из опухоли в плевре. Кроме этого гемоторакс может возникать по ятрогенным причинам: в результате хирургического вмешательства, установки центрального венозного катетера и др. В случае возникновения массивного кровотечения кровь в плевральной полости быстро сворачивается. При этом образовавшиеся сгустки крови (свернувшийся гемоторакс) могут способствовать развитию эмпиемы плевры или массивных плевральных наслоений, ограничивающих подвижность легкого.

Хилоторакс – скопление в плевральной полости выпота, состоящего из лимфатической жидкости, в которой содержится много жиров. Хилоторакс развивается при повреждении грудного лимфатического протока (после хирургического вмешательства, в результате травм), а также при лимфомах.