О
с
т
а
в
и
т
ь
С
о
о
б
щ
е
н
и
е

Специалистам / Протоколы лечения / Протоколы лечения (статья)

Туберкулез легких: Лечение

ТуберкулезТуберкулезПри обнаружении туберкулеза (см статью «Туберкулез легких: Диагностика») главной целью врача является не только лечение пациента, но и предотвращение дальнейшего распространения заболевания (см статью «Туберкулез легких: Профилактика и Скрининг»). Главная задача лечащего врача – обеспечение и контроль за соблюдением пациентами назначений, а также завершение лечения.

Длительность лечения туберкулеза составляет более 6 месяцев, кроме туберкулеза легких с отрицательным результатом бактериального посева. Терапия начинается после подтверждения диагноза или при высокой степени вероятности наличия туберкулеза (по клиническим признакам, пациент относится к группе риска и т.д.), и состоит из двух основных этапов – интенсивная фаза и последующая фаза продолжения.

До тех пор, пока больной заразен, он должен находиться в изоляции (в домашних условиях или в условиях стационара). Обо всех случаях подозрения и подтвержденных диагнозов туберкулеза врач должен оповещать местные органы здравоохранения. Местные департаменты министерства здравоохранения, в свою очередь, предоставляют врачам соответствующие требования необходимых действий и обеспечивают мероприятия, направленные на обследования контактных лиц в своевременном порядке.

Случаи контактов с источником активного туберкулеза

Лица, тесно контактировавшие с источником инфекции в течение последних 1-2 лет, должны быть тщательно обследованы на предмет наличия латентной или активной формы туберкулеза. Повторное исследование на наличие латентного туберкулеза (туберкулиновая кожная проба и количественное определение продукции γ-интерферона и др) рекомендуется назначать через 8-10 недель с момента последнего контакта с источником инфекции, если первичное обследование перед этим было проведено и был получен отрицательный результат. Решение о назначении лечения зависит от срока, близости и среды контакта, а также от иммунного состояния контактирующего лица.

Действующие указания органов здравоохранения в США рекомендуют назначение Изониазида в течение 6-9 месяцев, ежедневный прием Рифампицина в течение 4 месяцев или Изониазид вместе с Рифапентином 1 раз в неделю на протяжении 12 недель. А в рекомендациях органов здравоохранения Великобритании и ВООЗ показано в качестве дополнительных терапевтических мер назначать Изониазид вместе с Рифампицином в течение 3 месяцев.

12-недельный режим комбинации Изониазида и Рифапентина один раз в неделю в форме лечения под непосредственным контролем рекомендуется назначать пациентам ≥ 12-летнего возраста (эффективность этого лечения сравнима с эффективностью ежедневного приема Изониазида в течение 9 месяцев). Изониазид один раз в неделю и Рифапентин показали эффективность при лечении детей, возрастом от 2 до 17 лет. 12-недельный режим дозирования не рекомендуется детям до 2-х лет, ВИЧ-инфицированным лицам, принимающим антиретровирусные препараты, беременным или женщинам, планирующим беременность после лечения, а также лицам с подозрением на резистентность инфекции к Изониазиду или Рифампицину.

Выбор между 12-недельным режимом дозирования и другими рекомендуемыми режимами зависит от нескольких факторов – возможность лечения под непосредственным врачебным контролем, наличие лекарственных препаратов (средств на их приобретение), действия программ (включая мониторинг пациента), вероятность завершения лечения (в том числе медицинские и социальные обстоятельства пациента), сопутствующее лечение (взаимодействие лекарственных препаратов и приоритеты в лечении).

При латентном туберкулезе и сопутствующими условиями, когда часто развивается периферическая нейропатия (например, сахарный диабет, алкоголизм, ВИЧ, уремия, нарушения питания), эпилепсия и беременность, необходим ежедневный прием Пиридоксина вместе с Изониазидом для предупреждения побочных действий со стороны нервной системы. Пиридоксин также рекомендуется назначать всем больным с активной формой туберкулеза (также см статью «Витамин В6 (пиридоксин) - витамин жизни»).

Лечение активного туберкулеза

Для снижения частоты невыполнения пациентами назначений врача, лечение туберкулеза должно проводиться под непосредственным контролем медицинского персонала совместно с местными органами здравоохранения. Длительность мониторинга может составлять 5 дней в неделю или 2-3 раза в неделю (в зависимости от режима и фазы лечения). Несмотря на то, что один систематический осмотр позволяет сделать выводы, что лечение под непосредственным контролем не обеспечивает решения проблемы ненадлежащего выполнения назначений врача при лечении туберкулеза, органы здравоохранения США и ВОЗ настойчиво рекомендуют обеспечивать непосредственный контроль, особенно при лечении лиц определенных популяций (при медикаментозной резистентности, ВИЧ-инфицированных лиц, злоупотреблении психоактивными веществами, психических заболеваниях), детей и подростков, а также лиц, которые, по мнению врача, не могут самостоятельно завершить лечение. Интермиттирующая терапия должна проводится под контролем врача. Лечение туберкулеза без присмотра (под самостоятельным контролем пациента) должно быть ежедневным (7 дней в неделю). Другие режимы лечения также могут использоваться при условии выполнения условий соответствующих органов.

Интенсивная фаза лечения туберкулеза

Начальная интенсивная фаза лечения туберкулеза, длительностью 8 недель, включает применение стандартных препаратов – Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид и Этамбутол. Этамбутол немедленно отменяют в случае, если изолят Mycobacterium tuberculosis чувствителен к Изониазиду и Рифампицину. Маловероятно, что дополнительная терапия кортикостероидами принесет значительною пользу лицам с туберкулезом легких, соответственно, назначение кортикостероидных средств не рекомендовано.

Фаза продолжения лечения

Если палочка Коха чувствительная к Изониазиду и Рифампицину, фаза продолжения подразумевает назначение Изониазида и Рифампицина еще на 4 месяца (при этом общий курс лечения составляет 6 месяцев). Фаза продолжения, длительностью 7 месяцев (при этом общий курс лечения составляет 9 месяцев), назначается следующей группе пациентов:

  • Лица, которые в течение интенсивной фазы лечения не принимали Пиразинамид
  • Инфекция чувствительная к Изониазиду и Рифампицину, но резистентная к Пиразинамиду
  • На рентгенограмме легких определяются каверны (см статью «Рентгенография: Туберкулез легких»)
  • Положительный результат бакпосева на 2-м месяце лечения

Больной туберкулезом считается заразным при следующих условиях:

  • Положительный результат 3-х последовательных анализов мазков мокроты на наличие кислотоустойчивых бактерий
  • Пациенты не получают стандартную противотуберкулезную терапия в течение минимум 2 недель
  • У больного не отмечается клиническое улучшение на фоне противотуберкулезной терапии

Нарушения режима лечения

У многих пациентов при терапии туберкулеза часто бывают перерывы в лечении. В таких случаях контролирующее лицо (лечащий врач) должно принять решение о начале повторного полного курса лечения или о продолжении приема препаратов по начальной схеме. Как правило, чем раньше было прервано лечение и чем дольше длиться перерыв, тем серьезнее последствия и большая потребность в назначении повторного курса терапии сначала.

Лечение туберкулеза при ВИЧ-инфекции

ВИЧ-инфицированным пациентам можно назначать стандартное лечение при условии рассмотрения замены Рифампицина на Рифабутин (в зависимости от назначенной схемы антиретровирусной терапии). Рифампицин считается совместимым с антиретровирусной схемой: Эфавиренц + 2 аналога нуклеозидов; а также альтернативными схемами, при которых можно применять Рифампицин: Невирапин + 2 нуклеозидных аналогов, Зидовудин / Ламивудин / Абакавир / Тенофовир, и Зидовудин / Ламивудин / Тенофовир. Отметим, что Рифабутин обладает меньшим влиянием на уровень ингибиторов протеаз, чем Рифампицин. Пациенты, принимающие антиретровирусную терапию по схеме, основанной на ингибиторах протеаз, в схеме лечения туберкулеза должны получать Рифабутин вместо Рифампицина (если рассматривается схема назначения Рифабутина пациенту, который принимает ингибиторы протеаз, необходимо проконсультироваться с соответствующим специалистом).

Фаза продолжения лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц, подразумевающая прием противотуберкулезных препаратов 1 или 2 раза в неделю, нерекомендована пациентам с показателем анализа уровня CD4+ клеток < 100 кл/мл (в таких случаях назначают схему ежедневного приема или прием 3 раза в неделю). По рекомендациям ВОЗ, антиретровирусная терапия должна начинаться как можно быстрее после начала лечения туберкулеза. Показатель выживаемости улучшается у больных с ассоциированными инфекциями при показателе уровня CD4+ клеток < 50 кл/мл, если антиретровирусная терапия была начата в течение 2-х недель с момента начала противотуберкулезного лечения. Ведение больных с дополнительными сопутствующими патологиями является сложным процессом и требует консультации других специалистов.

Лечение туберкулеза при патологии почек

Больные с нарушенной функцией почек, показатель клиренса креатинина у которых > 30 мл/мин, могут принимать противотуберкулезные препараты в стандартных дозах (при этом необходимо контролировать уровень препарата в сыворотке крови). Если показатель клиренса креатинина < 30 мл/мин, Этамбутол и Пиразинамид назначают 3 раза в неделю (если пациента на гемодиализе, препарат нужно принимать после процедуры гемодиализа), а также рекомендуется проконсультироваться с профильным специалистом.

Лечение туберкулеза при патологии печени или медикаментозном гепатите

Обследование на гепатиты A, B и C назначают пациентам без патологии печени в анамнезе, у которых отмечаются отклонения от нормы результатов печеночных проб. При этом врач должен выяснить о возможном влиянии других гепатотоксинов (в том числе потребление алкоголя). Исследовать функцию печени (аминотрансферазы, билирубин, щелочная фосфатаза) нужно на начальных этапах лечения туберкулеза. Ежемесячный контроль функции печени показан больным, у которых на начальных этапах лечения были отклонения в результатах печеночных проб, а также при сопутствующей патологии печения, ассоциированной с ВИЧ и других факторах риска развития гепатита.

Изониазид, Рифампицин и Пиразинамид могут вызывать или быть причиной обострения заболеваний печени. Решение о целесообразности продолжения лечения Изониазидом, Рифампицином и Пиразинамидом зависит от степени тяжести патологии печени. Бессимптомное повышение уровня АСТ отмечается примерно у 20% больных, принимающих противотуберкулезное лечение. Если показатель уровня АСТ превышает норму менее чем в 5 раз без сопутствующей симптоматической картины или менее чем в 3 раза при наличии характерной симптоматики, схема лечения туберкулеза 1-й линии может продолжаться при условии контроля печеночных проб и наблюдением за симптоматической картиной.

Если показатель АСТ повышается более чем в 5 раз от верхней границы нормы (без соответствующей симптоматики) или более чем в 3 раза при наличии симптомов патологии печени, прием гепатотоксических препаратов нужно отменить и назначить лечение как минимум 3-мя препаратами без выраженного гепатотоксического эффекта (например, Этамбутол, Фторхинолоны и Аминогликозид), особенно если туберкулезная нагрузка выше минимальной. Можно продолжить прием одного или двух более эффективных препаратов (Изониазид и/или Рифампицин) под тщательным контролем функции печени (особенно, если показатель АСТ не превышает верхнюю границу нормы более чем в 2 раза). Также можно последовательно применять препараты один за другим, ожидая от 4 до 7 дней перед тем, как добавить новый препарат. Перед включением в схему лечения нового препарата необходимо проверять функцию печени! Если показатель АСТ повышается, последний, включенный в схему лечения препарат, вероятно и является причиной развития медикаментозного гепатита.

Несмотря на то, что Рифабутин обладает гепатотоксическими свойствами и способен вызывать нарушения функции гепатобилиарной системы (часто – холестаз, как и Рифампицин), он менее токсичесн в сравнении с Рифампицином и может его заменять при назначении коротких схем противотуберкулезной терапии (например, при если отмечается рецидив патологии печени при повторном введении Рифампицина, в качестве замены нужно рассмотреть Рифабутин) (также см статью «Медикаментозные поражения печени»).

Лечение туберкулеза у беременных и при грудном вскармливании

При подозрении на активную форму туберкулеза у беременных, необходимо назначать противотуберкулезную терапия, так как есть риск передачи инфекции плоду. На начальных этапах лечения в таких случаях назначают Изониазид, Рифампицин и Этамбутол. Пиразинамид вероятно более безопасный препарат, поэтому его назначение можно рассматривать в качестве дополнения к тройной терапии. Минимальная общая длительность противотуберкулезной терапии составляет 9 месяцев у беременных, которые не принимали Пиразинамид в начальной схеме лечения. Стрептомицин не рекомендуется назначать из-за риска врожденной глухоты. 

Во время противотуберкулезной терапии можно продолжать грудное вскармливание, так как в грудное молоко незначительное количество препаратов. Отметим, что концентрация противотуберкулезных препаратов в грудном молоке недостаточная для эффективного лечения туберкулеза у ребенка.

Ведение пациента (беременных или при кормлении грудью) с другими сопутствующими патологиями – сложный процесс, который требует привлечения других специалистов.

Лечение туберкулеза с множественной медикаментозной резистентностью

Туберкулез при множественной медикаментозной резистентности определяется как «туберкулез, резистентный к Изониазиду и Рифампицину», «туберкулез с или без устойчивости инфекции к препаратам первой линии»; инфекция, обладающая сильной резистентностью к препаратам, определяется как резистентный туберкулез как минимум к Изониазиду, Рифампицину и к любым другим фторхинолонам или любому из трех инъекционных препаратов второй линии (Амикацин, Капреомицин и Канамицин).

Устойчивость инфекции к препаратам можно подозревать на основании анамнеза или эпидемиологической информации. Ведение таких пациентов требует консультации экспертов. Если вероятность множественной медикаментозной устойчивости низкая, стандартные четыре препарата назначают с учетом толерантности, побочных эффектов и стоимости дополнительных препаратов второй линии. При подозрении на туберкулез со множественной медикаментозной резистентностью, можно рассматривать назначение стандартной терапии (4 препарата) плюс определенные препараты второй линии (например, фторхинолон и один инъекционный препарат). Конечная схема терапии должна основываться на результатах исследования чувствительности к препаратам. Каждый новый препарат ни в коем случае нельзя добавлять к уже назначенной неэффективной схеме лечения. Периодическое дозирование, как правило, не является методом лечения туберкулеза с множественной медикаментозной резистентностью. Менее желательные препараты являются важной частью лечения больных туберкулезом с множественной медикаментозной резистентностью или с непереносимостью (противопоказаниями к назначению) стандартных препаратов. Например, инъекционные препараты (Амикацин, Капреомицин и Канамицин), фторхинолоны (Левофлоксацин, Моксифлоксацин), Этионамид, Циклосерин, Аминосалициловая кислота, Линезолид и Бедаквилин.

В сериях клинических случаев большинство больных туберкулезом со множественной медикаментозной резистентностью были успешно пролечены по схеме, которая включала Линезолид. Тем не менее, клиническое применение Линезолида ограничено его токсическим действием при длительном применении (угнетение функции костного мозга с тяжелой формой анемии и нейропатией). Другие представители препаратов этого класса находятся в разработке.

Бедаквилин (также известный как TMC207) – противотуберкулезный препарат группы диарилхинолинов, который угнетает АТФ-синтетазу микобактерий (препарат рекомендованный для ускоренного утверждения FDA). Во второй фазе рандомизированных, плацебо-контролируемых исследований группы из 47 пациентов со множественной медикаментозной резистентностью, у которых впервые обнаружен туберкулез легких, 8 недель приема Бедаквилина дополнительно к стандартной схеме из 5 препаратов, менее приоритетного противотуберкулезного лечения, продемонстрировало значительное снижение срока трансформации бакпосева мокроты на отрицательный результат и повышение процента пациентов с трансформацией бакпосева мокроты в течение 24 недель контроля течения по сравнению с плацебо.

Неэффективность лечения и рецидив туберкулеза

Всемирная организация здравоохранения определяет неэффективность противотуберкулезной терапии по результату анализа мазка мокроты (положительный результат) на пятом месяце (и более позднем сроке) лечения. Если результат анализа мазка мокроты или бакпосева остается положительным через 2-3 месяца противотуберкулезной терапии, необходимо подтвердить соблюдение пациентом назначений врача. Также необходимо учитывать вероятность развития резистентности к противотуберкулезным препаратам во время курса лечения и нарушения усвоения этих препаратов, обусловленное патологией желудочно-кишечного тракта.

Говорить о рецидиве туберкулеза можно в тех случаях, когда ранее установленное заболевание было успешно вылечено. К случаям рецидива туберкулеза относят ухудшения состояния, обусловленное таким же штаммом палочки Коха, который вызвал предыдущий эпизод или новые эпизоды патологии после повторного контакта, влекущего реинфекцию. Так, в США рецидив, как правило, является результатом повторной активации исходного организма (рецидив), в свою очередь в эндемических регионах (см статью «Туберкулез легких») рецидив может быть обусловлен экзогенной реинфекцией. Большинство случаев рецидива туберкулеза возникает в первые 6-12 месяцев после завершения лечения (примерно у 2-5% пациентов, получивших необходимое лечение).

В случаях, когда анализ первичных изолятов больного демонстрирует чувствительность к препаратам и лечение проводится под непосредственным контролем медицинского персонала, вероятность возникновения рецидива заболевания часто обусловлена инфекцией с такой же чувствительностью, что позволяет успешно применять предыдущую схему лечения. Но если пациент сначала проходил лечение самостоятельно (без контроля), вероятность возникновения инфекции с медикаментозной резистентностью гораздо выше (в таких случаях, а также в случаях, когда чувствительность к препаратам не была исследована, рассматривают назначение расширенной схемы противотуберкулезной терапии с множественной медикаментозной резистентностью и добавлением как минимум двух новых, ранее не использованных препаратов.

ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ

Латентный туберкулез

  • Лица, контактирующие с источником активного туберкулеза в течение последних 1-2-х лет должны быть обследованы на латентный и активный туберкулез. Повторные исследования (туберкулиновая кожная проба или количественное определение продукции γ-интерферона) рекомендованы через 8-10 недель после последнего контакта, если первичное обследование было проведено перед этим и первый результат анализа был отрицательным
  • Лечение латентного туберкулеза должно быть рассмотрено до момента исследования и у лиц с положительной кожной пробой (как правило, уплотнение кожи у этой группы пациентов ≥ 5 мм), но без клинических или бактериологических признаков активной инфекции
  • Решение о начале лечения зависит от длительности, близости и среды контакта с источником инфекции, а также от иммунного статуса контактирующего лица
  • В США для лечения латентного туберкулеза рекомендуют ежедневный прием Изониазида в течение 6-9 месяцев, Рифампицин (ежедневно в течение 4 месяцев) или Изониазид + Рифампицин (1 раз в неделю в течение 12 недель)
  • В Великобритании и ВОЗ рекомендуют в качестве дополнительного метода Изониазид (ежедневно) + Рифампицин (в течение 12 недель)
  • Схемы приема препаратов 2 раза в неделю должны назначаться как лечение под непосредственным контролем. Схемы приеме 1 раз в неделю и 3 раза в неделю также можно применять.
  • Пиридоксин (витамин B6) рекомендуется назначать больным с сахарным диабетом, почечной недостаточностью, ВИЧ-инфицированным, алкоголизмом, нарушениями усвоения, с явной периферической нейропатией, беременным, при кормлении грудью. Отметим, что многие клиницисты добавляют Пиридоксин и при других условиях
  • Все препараты должны назначаться одновременно. Если пациент не переносит медикаментозную нагрузку, разные препараты могут назначаться отдельно, при этом дозировка каждого препарата не должна разбиваться (необходимо обращаться к консультативным руководствам по дозировке)
  • Комбинированная 12-недельная схема с Изониазидом и Рифампицином, которая добавляется 1 раз в неделю, рекомендуется в качестве лечения под непосредственным контролем для лиц старше 12 лет (эта схема тоже эффективная, как и 9-месячный прием Изониазида под самостоятельным контролем). Схема Изониазид (ежедневно) + Рифампицин показали эффективность при лечении детей возрастом о 2 до 17 лет. Эта комбинация препаратов НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ детям до 12 лет; ВИЧ-инфицированным, принимающих антиретровирусную терапию; беременным или женщинам, планирующих беременность после противотуберкулезной терапии; лицам, инфицированных изониазид-резистентным и рифампицин-резистентным туберкулезом.
  • Пациентам с состояниями, которые часто обуславливают нейропатию (сахарный диабет, алкоголизм, уремия, нарушения питания) и эпилепсией вместе с Изониазидом нужно назначать Пиридоксин
  • Пациенты с сопутствующими патологиями или с противопоказаниями к противотуберкулезной терапии должны пройти консультацию у соответствующих специалистов
  • Рифампицин можно назначать, если был зафиксирован контакт с лицом, резистентного к Изониазиду и чувствительного к Рифампицину или подтвержденной непереносимостью Изониазида. Рифабутин можно назначать вместо Рифампицина в зависимости от схемы назначенной антиретровирусной терапии (при рассмотрении назначения Рифабутина рекомендуется консультация специалиста)
  • Беременность оказывает минимальное влияние на прогрессирование латентного туберкулеза в активную форму. Беременные должны быть обследованы в зависимости от наличия факторов риска. При высоком риске прогрессирования туберкулеза (например, при недавней туберкулезной инфекции, ВИЧ и др) требуется немедленное назначение лечения. С другой стороны, лечение можно отсрочить как минимум на 3 месяца после родов, так как повышается частота серьезного медикаментозно-обусловленного гепатита во время беременности. При непереносимости Изониазида, можно назначать Рифампицин.

Рифампицин в некоторых странах может быть недоступным.

ЛЕЧЕНИЕ ЛАТЕНТНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА

Группа пациентов

Лечение

 

Не беременные, ВИЧ-отрицательные

 

Противотуберкулезная терапия латентной инфекции

 

Не беременные, ВИЧ-положительные

 

Противотуберкулезная терапия латентной инфекции

 

Беременные

 

Противотуберкулезная терапия латентной инфекции

 

ЛЕЧЕНИЕ ЛАТЕНТНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА – НЕ БЕРЕМЕННЫЕ, ВИЧ-ОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ

Основное лечение

Альтернативное лечение

 

 Изониазид: 5 мг/кг перорально 1 раз в день в течение 6-9 месяцев; максимальная разовая доза – 300 мг; ИЛИ 15 мг/кг перорально 2 раза в неделю в течение 6-9 месяцев; максимальная разовая доза – 900 мг

- + -

 Пиридоксин: рекомендуется 25 мг перорально 1 раз в день

-- ИЛИ --

 Изониазид: 15 мг/кг перорально 1 раз в неделю в течение 12 недель; максимальная разовая доза – 900 мг

- + -

 Рифапентин: определение дозы основано на безжировой массе тела и доступной таблетированной форме препарата (в соответствии с рекомендациями специалистов, распоряжений и локальными протоколами в отношении определения дозы)

- + -

 Пиридоксин: рекомендуется 50 мг перорально 1 раз в день

 

 Рифампицин: 10 мг/кг перорально 1 раз в день в течение 4 месяцев; максимальная разовая доза – 600 мг

 

ЛЕЧЕНИЕ ЛАТЕНТНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА – НЕ БЕРЕМЕННЫЕ, ВИЧ-ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ

Основное лечение

Альтернативное лечение

 

 Изониазид: 5 мг/кг перорально 1 раз в день в течение 6-9 месяцев; максимальная разовая доза – 300 мг; ИЛИ 15 мг/кг перорально 2 раза в неделю в течение 6-9 месяцев; максимальная разовая доза – 900 мг

- + -

 Пиридоксин: рекомендуется 25 мг перорально 1 раз в день

 

 Рифампицин: 10 мг/кг перорально 1 раз в день в течение 4 месяцев; максимальная разовая доза – 600 мг

-- ИЛИ --

 Рифабутин: перед назначением препарата необходимо проконсультироваться со специалистом в отношении дозировки и надлежащих комбинаций

 

ЛЕЧЕНИЕ ЛАТЕНТНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА – БЕРЕМЕННЫЕ

Основное лечение

Альтернативное лечение

 

 Изониазид: 5 мг/кг перорально 1 раз в день в течение 6-9 месяцев; максимальная разовая доза – 300 мг; ИЛИ 15 мг/кг перорально 2 раза в неделю в течение 6-9 месяцев; максимальная разовая доза – 900 мг

- + -

 Пиридоксин: рекомендуется 25 мг перорально 1 раз в день

 

 Рифампицин: 10 мг/кг перорально 1 раз в день в течение 4 месяцев; максимальная разовая доза – 600 мг

 

 

Активный туберкулез

  • Лечение должно проводиться под непосредственным или самостоятельным контролем. Основываясь на данные рандомизированных исследований у ВИЧ-отрицательных пациентов и нерандомизированных исследований у ВИЧ-положительных пациентов, первой линии лечения являются Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид и Этамбутол. Если изолят чувствительный к Изониазиду и Рифампицину, нужно отменить прием Этамбутола
  • Пиридоксин рекомендован, особенно больным с сахарным диабетов, почечной недостаточностью, ВИЧ-инфицированным, алкоголизмом, нарушениях питания, при явной периферической нейропатии, беременным и при кормлении грудью. Многие клиницисты назначают Пиридоксин при других условиях. Пиридоксин рекомендуется назначать во всех случаях активного туберкулеза
  • Вместе с Изониазидом следует назначать Пиридоксин с целью предупреждения изониазид-ассоциированной нейропатии
  • Пиразинамид назначают только во время начальной фазы, что позволяет сократить курс лечения с 9 месяцев до 6 месяцев. Этот препарат не рекомендуется назначать при остром подагрическом артрите (можно применять при подагре в анамнезе) и беременным (недостаточно информации о его безопасности)
  • При показателе клиренса креатинина < 30 мл/мин перед назначением лечения необходима консультация специалиста
  • При выборе лечения под самостоятельным контролем, лекарства должны предоставляться ежедневно, 7 дней в неделю в течение 8 недель. При лечении под непосредственным контролем лекарства предоставляются в виде альтернативных режимов дозирования, которые могут быть: ежедневно 5 дней в неделю в течение 8 недель или 3 раза в неделю в течение 8 недель. Рекомендуемая доза зависит от выбранной частоты дозирования. В идеале все препараты должны назначаться одновременно. Если пациент не переносит медикаментозную нагрузку, разные препараты можно назначать отдельно, но доза каждого препарата не должна разбиваться. После 8 недель лечения следует начинать фазу продолжения.
  • Фаза продолжения длится 18 недель. Препараты назначают после завершения начальной фазы лечения. Все препараты необходимо назначать одновременно. Если пациент не переносит медикаментозную нагрузку, разные препараты можно назначать отдельно, но доза каждого препарата не должна разбиваться. Режимы могут варьироваться
  • Если пациент получает Пиразинамид в первые 8 недель лечения, фаза продолжения составляет 31 неделю (в общем – 39 недель лечения). Назначения могут быть расширены при кавернозном туберкулезе и положительном результате бакпосева мокроты на втором месяце лечения или при пиразинамид-резистентном штамме
  • Продолжение курса лечения нужно рассматривать при кавернозном туберкулезе или при положительном результате бакпосева мокроты через 2 месяца лечения, а также у ВИЧ-инфицированных лиц, больных с недостаточной массой тела, при поздних стадиях патологии по результатам рентгенографического исследования легких, у больных сахарным диабетом, курильщиков
  • Лечение ВИЧ-положительных пациентов аналогично лечению ВИЧ-отрицательных пациентов. Терапия ВИЧ-инфицированных проводиться при врачебном или самостоятельном контроле, несмотря на то, что ВИЧ-положительный статус является показанием для лечения под непосредственным контролем.

ЛЕЧЕНИЕ АКТИВНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА

Группа пациентов

Лечение

 

Не беременные, ВИЧ-отрицательные: без нарушений функции печени

 

Без подозрений на множественную медикаментозную резистентность

 

Начальная фаза терапии

- + -

Фаза продолжения терапии

 

Множественная резистентность к препаратам

 

Консультация специалиста

ВИЧ-инфицированные пациенты

 

ВИЧ-положительные без подозрений на множественную медикаментозную резистентность

 

Начальная фаза терапии

- + -

Фаза продолжения терапии

 

ВИЧ-положительные со множественной медикаментозной резистентностью

 

Консультация специалиста

 

Беременные

 

Консультация специалиста

 

Не беременные: существующие или вызванные приемом препаратов нарушения печени

 

Консультация специалиста

 

ЛЕЧЕНИЕ АКТИВНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА – НЕ БЕРЕМЕННЫЕ, ВИЧ-ОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ, БЕЗ НАРУШЕНИЙ ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ

Основное лечение

Альтернативное лечение

 

Без подозрений на множественную медикаментозную резистентность

 

 Изониазид: 5 мг/кг перорально 1 раз в день; максимальная разовая доза – 300 мг; ИЛИ 15 мг/кг перорально 2 раза в неделю; максимальная разовая доза – 900 мг; ИЛИ 15 мг/кг перорально 3 раза в неделю; максимальная разовая доза – 900 мг

 

- + -

 Пиридоксин: рекомендуется 25 мг перорально 1 раз в день

- + -

 Рифампицин: 10 мг/кг перорально 1 раз в день; максимальная разовая доза – 600 мг; ИЛИ 10 мг/кг перорально 2 раза в неделю; максимальная разовая доза – 600 мг; ИЛИ 10 мг/кг перорально 3 раза в неделю; максимальная разовая доза – 600 мг

- + -

 Пиразинамид: определение дозы основано на безжировой массе тела и доступной таблетированной форме препарата (в соответствии с рекомендациями специалистов, распоряжений и локальными протоколами в отношении определения дозы)

- + -

 Этамбутол: определение дозы основано на безжировой массе тела и доступной таблетированной форме препарата (в соответствии с рекомендациями специалистов, распоряжений и локальными протоколами в отношении определения дозы)

ФАЗА ПРОДОЛЖЕНИЯ

 Изониазид: 5 мг/кг перорально 1 раз в день; максимальная разовая доза – 300 мг; ИЛИ 15 мг/кг перорально 3 раза в неделю; максимальная разовая доза – 900 мг

- + -

 Пиридоксин: рекомендуется 25 мг перорально 1 раз в день

- + -

 Рифампицин: 10 мг/кг перорально 1 раз в день; максимальная разовая доза – 600 мг; ИЛИ 10 мг/кг перорально 2 раза в неделю; максимальная разовая доза – 600 мг; ИЛИ 10 мг/кг перорально 3 раза в неделю; максимальная разовая доза – 600 мг

 

 

Множественная медикаментозная резистентность

 

 Амикацин или Канамицин, или Капреомицин, или Моксифлоксацин, или Левофлоксацин, или Этионамид, или Циклосерин, или Аминосалициловая кислота

 

 Линезолид или Бедаквилин

 

ЛЕЧЕНИЕ АКТИВНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА – ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫЕ

Основное лечение

Альтернативное лечение

 

ВИЧ-положительные без подозрений на множественную медикаментозную резистентность

 

 Изониазид: 5 мг/кг перорально 1 раз в день; максимальная разовая доза – 300 мг

- + -

 Пиридоксин: рекомендуется 25 мг перорально 1 раз в день

- + -

 Рифампицин: 10 мг/кг перорально 1 раз в день; максимальная разовая доза – 600 мг

- + -

 Пиразинамид: определение дозы основано на безжировой массе тела и доступной таблетированной форме препарата (в соответствии с рекомендациями специалистов, распоряжений и локальными протоколами в отношении определения дозы)

- + -

 Этамбутол: определение дозы основано на безжировой массе тела и доступной таблетированной форме препарата (в соответствии с рекомендациями специалистов, распоряжений и локальными протоколами в отношении определения дозы)

ФАЗА ПРОДОЛЖЕНИЯ

 Изониазид: 5 мг/кг перорально 1 раз в день; максимальная разовая доза – 300 мг; ИЛИ 15 мг/кг перорально 3 раза в неделю; максимальная разовая доза – 900 мг

- + -

 Пиридоксин: рекомендуется 25 мг перорально 1 раз в день

- + -

 Рифампицин: 10 мг/кг перорально 1 раз в день; максимальная разовая доза – 600 мг; ИЛИ 10 мг/кг перорально 3 раза в неделю; максимальная разовая доза – 600 мг

 

 Изониазид: 5 мг/кг перорально 1 раз в день; максимальная разовая доза – 300 мг

- + -

 Пиридоксин: рекомендуется 25 мг перорально 1 раз в день

- + -

 Рифабутин: дозировку назначают после дополнительных консультаций

- + -

 Пиразинамид: определение дозы основано на безжировой массе тела и доступной таблетированной форме препарата (в соответствии с рекомендациями специалистов, распоряжений и локальными протоколами в отношении определения дозы)

- + -

 Этамбутол: определение дозы основано на безжировой массе тела и доступной таблетированной форме препарата (в соответствии с рекомендациями специалистов, распоряжений и локальными протоколами в отношении определения дозы)

ФАЗА ПРОДОЛЖЕНИЯ

 Изониазид: 5 мг/кг перорально 1 раз в день; максимальная разовая доза – 300 мг; ИЛИ 15 мг/кг перорально 3 раза в неделю; максимальная разовая доза – 900 мг

- + -

 Пиридоксин: рекомендуется 25 мг перорально 1 раз в день

- + -

 Рифабутин: дозировку назначают после дополнительных консультаций

 

ВИЧ-положительные со множественной медикаментозной резистентностью

 

 Амикацин или Канамицин, или Капреомицин, или Моксифлоксацин, или Левофлоксацин, или Этионамид, или Циклосерин, или Аминосалициловая кислота

 

 Линезолид или Бедаквилин

 

Рецидивирующий туберкулез

  • Неэффективное лечение туберкулеза характеризуется положительным результатом анализа мазка мокроты или бакпосева на пятом месяце лечения или на более поздних сроках. Если результаты анализа мазка или бакпосева остаются положительными через 2-3 месяца противотуберкулезной терапии, необходимо убедиться в соблюдении схемы назначения и оценить возможность развития медикаментозно-резистентных штаммов туберкулеза; также необходимо брать во внимание возможное нарушение усвоения противотуберкулезных препаратов в желудочно-кишечном тракте
  • Рецидив туберкулеза возникает в случаях, когда врач ошибочно делает заключение об успешном лечении. Случаи рецидива включают ухудшения, обусловленные таким же штаммом палочки Коха, который вызвал предыдущий эпизод, а также новые эпизоды туберкулеза после повторного контакта, вызвавшего реинфекцию. В неэндемических регионах рецидив туберкулеза, как правило, возникает в результате повторной активации исходного организма, хотя в регионах, эндемических по туберкулезу рецидив может быть обусловлен экзогенной инфекцией. Рецидив туберкулеза часто возникает в первые 6-12 месяцев после завершения лечения у 2-5% пролеченных должным образом пациентов.
  • Если у пациента изначально определялись чувствительные к препаратам изоляты и лечение проводилось под непосредственным контролем, рецидив туберкулеза, вероятно, будет обусловлен инфекцией с такой же чувствительностью, поэтому схема предыдущей терапии может быть успешно использована. Если пациент сначала получал лечение под самостоятельным контролем, возникает большая вероятность развития резистентности инфекции к ранее использованным препаратам (в таких случаях, если ранее чувствительность к препаратам не определялась, рассматривается назначение расширенной схемы лечения туберкулеза с множественной медикаментозной резистентностью и добавлением как минимум двух препаратов, которые ранее не использовались)
  • При подозрении на экзогенную инфекцию, схема лечения должна быть основана на профиле чувствительности к препаратам на носителе заболевания (если таковой известен)

ЛЕЧЕНИЕ РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО ТУБЕРКУЛЕЗА

Группа пациентов

Лечение

 

Рецидив туберкулеза

 

Консультация специалиста

 

Также читайте статью «Туберкулез легких: Мониторинг, Рекомендации, Прогноз, Осложнения» 

 

Источники:

1. American Thoracic Society / Centers for Disease Control and Prevention / Infectious Diseases Society of America. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:1376-1395

2. American Thoracic Society. Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:S221-S247

3. Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations for use of an isoniazid-rifapentine regimen with direct observation to treat latent Mycobacterium tuberculosis infection. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2011;60:1650-1653

4. National Institute for Health and Care Excellence. Tuberculosis. May 2016  (last accessed 13 December 2016)

5. World Health Organization. Guidelines on the management of latent tuberculosis infection. 2015 (last accessed 13 December 2016)

6. Sterling TR, Villarino ME, Borisov AS, et al. Three months of rifapentine and isoniazid for latent tuberculosis infection. N Engl J Med. 2011;365:2155-2166

7. Villarino ME, Scott NA, Weis SE; International Maternal Pediatric and Adolescents AIDS Clinical Trials Group; Tuberculosis Trials Consortium. Treatment for preventing tuberculosis in children and adolescents: a randomized clinical trial of a 3-month, 12-dose regimen of a combination of rifapentine and isoniazid. JAMA Pediatr. 2015;169:247-255

8. American Thoracic Society / Centers for Disease Control and Prevention / Infectious Diseases Society of America. Treatment of tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med. 2003;167:603-662

9. World Health Organization. Treatment of tuberculosis: guidelines for national programmes. 4th edition. 2010. (last accessed 13 December 2016)

10. Jasmer RM, Seaman CB, Gonzalez L, et al. Tuberculosis treatment outcomes: Directly observed therapy compared with self administered therapy. Am J Respir Crit Care Med. 2004;170:561-566

11. Critchley JA, Orton LC, Pearson F. Adjunctive steroid therapy for managing pulmonary tuberculosis. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(11):CD011370

12. Centers for Disease Control and Prevention. Managing drug interactions in the treatment of HIVrelated tuberculosis. June 2013. (last accessed 13 December 2016)

13. World Health Organization. Rapid advice: antiretroviral therapy for HIV infection in adults and adolescents. November 2009. (last accessed 13 December 2016)

14. Severe P, Juste MA, Ambroise A, et al. Early versus standard antiretroviral therapy for HIV-infected adults in Haiti. N Engl J Med. 2010;363:257-265

15. Abdool Karim SS, Naidoo K, Grobler A, et al. Timing of initiation of antiretroviral drugs during tuberculosis therapy. N Engl J Med. 2010;362:697-706

16. Abdool Karim SS, Naidoo K, Grobler A, et al. Integration of antiretroviral therapy with tuberculosis treatment. N Engl J Med. 2011;365:1492-1501

17. Havlir DV, Kendall MA, Ive P, et al; AIDS Clinical Trials Group Study A5221. Timing of antiretroviral therapy for HIV-1 infection and tuberculosis. N Engl J Med. 2011;365:1482-1491

18. Uthman OA, Okwundu C, Gbenga K, et al. Optimal timing of antiretroviral therapy initiation for HIVinfected adults with newly diagnosed pulmonary tuberculosis: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med. 2015;163:32-39

19. Manosuthi W, Kiertiburanakul S, Phoorisri T, et al. Immune reconstitution inflammatory syndrome of tuberculosis among HIV-infected patients receiving antituberculous and antiretroviral therapy. J Infect. 2006;53:357-363

20. World Health Organization. Tuberculosis (TB). Frequently asked questions - XDR-TB. (last accessed 13 December 2016)

21. Bwanga F, Hoffner S, Haile M, et al. Direct susceptibility testing for multi drug resistant tuberculosis: a meta-analysis. BMC Infect Dis. 2009;9:67

22. Curry International Tuberculosis Center. Drug-resistant tuberculosis: a survival guide for clinicians. 2nd ed. 2011. (last accessed 13 December 2016)

23. Diacon AH, Pym A, Grobusch M, et al. The diarylquinoline TMC207 for multidrug-resistant tuberculosis. N Engl J Med. 2009;360:2397-2405

24. Lee M, Lee J, Carroll MW, et al. Linezolid for treatment of chronic extensively drug-resistant tuberculosis. N Engl J Med. 2012;367:1508-1518

24. Fortún J, Martín-Dávila P, Navas E, et al. Linezolid for the treatment of multidrug-resistant tuberculosis. J Antimicrob Chemother. 2005;56:180-185

25.

Похожие новости

Комменатрии к новости

Уважаемый посетитель, Вы зашли на сайт как незарегистрированный пользователь.
Мы рекомендуем Вам зарегистрироваться либо войти на сайт под своим именем.

Написать свой комментарий:


Яндекс.Метрика