Медицина / Диагностика / Диагностика (статья)

Рентгенография: Бронхоэктаз

БронхоэктазБронхоэктаз – необратимое расширение бронхов, обусловленное воспалительными и склеротическими изменениями их стенок. При этом в расширенном бронхе воспалительный процесс распространяется на перибронхиальные ткани, в которых формируются фиброзные и инфильтративные изменения. Специалисты утверждают, что бронхоэктазы, как правило, формируются у лиц с генетически обусловленной предрасположенностью в детском и юношеском возрасте.

Бронхоэктаз может быть первичным и вторичным. Первичный (врожденный) бронхоэктаз возникает при аномалиях развития (секвестрация легкого, гипоплазия) генетических (наследственных) патологиях (муковисцидоз). Вторичный (приобретенный) бронхоэктаз возникает при влиянии разных заболеваний (например, после пневмонии, абсцесса, микобактериоза, вирусных инфекций (кори, коклюша, аденовирусной инфекции), бронхоэктаз при туберкулезе и др). Развитию бронхоэктаза способствуют аспирация содержимого желудка, ингаляции токсических веществ и раздражающих газов. Также бронхоэктаз может формироваться на участках, дистальнее сужения бронха инородным телом, рубцовой структурой, опухолью.

Если бронхоэктаз формируется за счет уменьшения объема легочной ткани на участке фиброза легкого – это тракционный бронхоэктаз. Тракционный бронхоэктаз развивается в основном при идиопатическом легочном фиброзе и саркоидозе. При аллергическом бронхолегочном аспергиллезе характерно образование бронхоэктаза в центральном отделе бронхиального дерева.

В зависимости от формы бронхоэктазы классифицируют на:

• Мешотчатый
• Цилиндрический
• Веретенообразные
• Смешанный

В просвете бронхоэктаза могут формироваться аспергилломы (аспергиллезные мицетомы), а в случае полного заполнения содержимым просвета бронхоэктаза формируется ретенционная киста.

Течение заболевания носит хронический характер. К основным симптомам бронхоэктаза относятся: одышка, кашель с гнойной мокротой, кровохарканье. Обострение сопровождается значительным увеличением выделяемой мокроты и повышением температуры тела. При аускультации в легких выслушивают разнокалиберные влажные и сухие хрипы.

С помощью рентгенологического исследования бронхоэктаз, как правило, можно только подозревать. В настоящее время основным методом исследования для диагностики бронхоэктаза применяют рентгеновскую компьютерную томографию (РКТ). Часто поражаются базальные сегменты (нижние доли), особенно слева, а также язычковые сегменты слева и средняя доля справа.

К косвенным признакам бронхоэктаза относятся пневмосклеротические изменения – усиление и деформация легочного рисунка с образованием сетчатых (ретикулярных), ячеистых теней и более «грубых» фиброзных тяжей. Более специфическими признаками бронхоэктаза являются кольцевидные тени, диаметром до 1 см (реже – до 3 см), обусловленные расширенными просветами бронхов в поперечном сечении (рисунок 1).

Рисунок 1. Бронхоэктаз нижней доли правого легкого (схематическое изображение рентгенологической картины). На рентгенограмме отмечаются кольцевидные тени, обусловленные просветами расширенных бронхов (в некоторых может определяться содержимое), параллельные линейные тени (симптом «трамвайных рельсов»). Легочный рисунок деформирован с образованием ретикулярных, ячеистых теней

Кольцевидные тени, как правило, расположены близко друг к другу, формируя своего рода «гроздья», что создает впечатление о наличии в легком множественных мелких тонкостенных «полостей», однако это скиалогический феномен, поскольку на рентгенограмме отображается плоскостное изображение сложной структуры расширенных бронхов (рисунок 2). В этих «полостях» могут обнаруживаться менискообразные или горизонтальные уровни содержимого, особенно в случае обострения заболевания.

Бронхоэктаз

Рисунок 2. Бронхоэктаз. А – фрагмент рентгенограммы в прямой проекции (прикорневая зона правого легкого): отображаются множественные кольцевидные тени, обусловленные расширением бронхов, и ячеистая деформация легочного рисунка. Б – рентгенограмма в правой боковой проекции: в нижней и средней долях определяются изменения, обусловленные бронхоэктазом.

При бронхоэктазе на рентгенограмме определяется симптом «трамвайных рельсов», характеризующегося параллельными линейными тенями в легких, обусловленных утолщением стенок расширенных бронхов, которые отмечаются в параллельном сечении (см рисунок 3). Отметим, что у лиц пожилого возраста могут определяться утолщенные параллельные стенки бронхов в прикорневых зонах легких, обусловленные возрастными изменениями.

Рисунок 3. Бронхоэктаз в нижней доле правого легкого: фрагмент рентгенограммы в прямой проекции (прикорневая зона нижней доли правого легкого). Указателями обозначена область бронхоэктаза. Определяются утолщенные стенки бронхов в продольном сечении – симптом «трамвайных рельсов»

Если при бронхоэктазе на рентгеновском снимке преобладают признаки пневмосклероза, то картина выглядит менее специфичной (рисунок 4).

Бронхоэктаз

Рисунок 4. Распространенный бронхоэктаз и пневмосклероз в легких. А – рентгенограмма в прямой проекции: в нижних и средних отделах легочных полей отмечаются признаки выраженного пневмосклероза – деформация и усиление легочного рисунка с образованием сетчатых (ретикулярных) теней, линейные тени фиброзных тяжей (на этом фоне можно определить отдельные кольцевидные тени, обусловленные бронхоэктазом). Б – увеличенный фрагмент рентгенограммы А (нижний отдел правого легочного поля)

При бронхоэктазе в пораженных участках легких формируются фиброзные изменения, которые могут сопровождаться уменьшением объема сегментов и долей, а в случае обострения – вокруг бронхоэктаза образуется инфильтрация. В результате происходит неоднородное снижение прозрачности легочной ткани. При этом тяжело определить причину изменений на рентгенограмме – воспалительная инфильтрация или фиброз (рисунок 5), - в этом случае могут помочь рентгенограммы, выполненные ранее. В некоторых случаях рентгенологические исследования не позволяют дифференцировать крупные бронхоэктазы и поликистоз в легких.

Бронхоэктаз

Рисунок 5. Бронхоэктаз в нижней доле слева. А – рентгенограмма в прямой проекции: слева в нижней доле отмечается неоднородное снижение прозрачности и тени фиброзных тяжей (над диафрагмой; см указатель); левый купол диафрагмы расположен выше положенного (вероятно это обусловлено уменьшением объема нижней доли легкого). В сегменте S 6 правого легкого определяется тонкостенная полость по типу кисты с содержимым (см стрелка). Б – рентгенограмма в левой боковой проекции, выполненная с разворотом (это видно по изображению задних отделов ребер); в нижней доле левого легкого отмечается неоднородное снижение прозрачности, кольцевидные тени, ячеистая деформация рисунка. В правом легком отмечается полость (см стрелка)

Муковисцидоз (кистозный фиброз) – наследственное (генетически обусловленное) заболевание, характеризующееся чрезмерной вязкости секрета бронхиальных желез и поджелудочной железы. При муковисцидозе вязкий секрет застаивается в бронхах, в результате присоединяется инфекционный процесс, развивается воспаление и развивается недостаточность поджелудочной железы. У детей с первого года жизни у детей появляются одышка, кашель, повторные эпизоды пневмонии. Болезнь может иметь непрерывно-рецидивирующее течение. Изменения в легких при муковисцидозе характеризуются образованием множественных двусторонних бронхоэктазов, вокруг которых могут формироваться инфильтративные изменения легочной ткани (рисунок 6); в случае обструкции бронхов слизистыми пробками образуются ретенционные кисты и ателектазы.

Муковисцидоз

Рисунок 6. Муковисцидоз легких у подростка. А – рентгенограмма в прямой проекции; Б – рентгенограмма в правой боковой проекции. С обеих сторон в легких отмечаются распространенные изменения: кольцевидные тени за счет бронхоэктазов, ячеистая деформация рисунка, множественные очагововоподобные тени, обусловленные инфильтративными изменениями

Мешотчатые бронхоэктазы

Рисунок 7. Мешотчатые бронхоэктазы. В нижних отделах легких определяются множественные кольцевидные тени, в большинстве которых содержится уровень жидкость/газ