Медицина / Диагностика / Диагностика (статья)

Рентгенография: Грибковые Инфекции Легких

Рентген легкихГрибковое поражение легких в большинстве случаев возникают из-за действия оппортунистической инфекции – в качестве возбудителя выступают условно-патогенные микроорганизмы, которые в норме находятся в организме здорового человека. Как правило, развитие грибковой инфекции происходит при иммунодефицитных состояниях, например, после перенесенных тяжелых заболеваний, а также у лиц, страдающих онкогематологической патологией (лейкоз, лимфома), СПИДом. К факторам, предрасполагающих к развитию грибковых инфекций в легких, относятся: длительный прием антибактериальных препаратов, глюкокортикостероидов, иммунодепрессантов, а также сахарный диабет и туберкулез.

Рентгенологическая картина при грибковых поражениях легких довольно разнообразна, в некоторых случаях похожа на туберкулез легких (см статью «Рентгенография: Туберкулез легких») или на бактериальную пневмонию, которая не разрешается в обычные сроки (см статью «Рентгенография: Пневмония» и «Пневмония: Отличительные Рентгенологические Признаки»). Типичная рентгенологическая картина при грибковых патологиях легких характеризуется образованием инфильтратов с поражением отдельных долей или сегментов легкого, фокусных (округлых) инфильтратов, очаговых теней, в некоторых случаях может обнаруживаться двусторонняя очаговая диссеминация. Отметим, что в таких инфильтратах могут возникать полости распада.

Установить точный диагноз можно путем проведения комплексной оценки клинико-лабораторных показателей, в том числе морфологических, микробиологических, иммунологических, рентгенологических (с применение рентгеновской компьютерной томографии – РКТ).

Кандидоз (Монилиаз)

Грибок Candida – условно патогенный микроорганизм, который входит в состав микрофлоры ротовой полости и обнаруживается у здоровых людей. При определенных условиях Candida (как правило, Candida albicans, который обнаруживается примерно у 80% здоровых людей) вызывает патологии, в том числе кожи и слизистых оболочек. Основными факторами риска развития кандидоза легких являются иммунодефицитные состояния, инфицированный панкреонекроз, хирургические вмешательства на органах желудочно-кишечного тракта, длительное пребывание в отделении интенсивной терапии хирургического профиля, наличие центрального венозного катетера, повторные переливания крови (гемотрансфузии), гемодиализ.

Клиническая картина кандидоза легких похожа на бактериальную пневмонию. У больных с гемобластозами специалисты выделяют следующие формы кандидоза легких:

• Узловая форма – на рентгенограмме определяются фокусы инфильтрации треугольной формы (хотя, они могут быть и неправильной формы) с четкими контурами (рисунок 1). Структура таких инфильтратов неоднородная, могут определяться участки распада (лучше диагностировать с помощью РКТ)
• Очаговая форма – характеризуется хаотично расположенными очаговыми и более крупными (размером до 2 см) тенями в легких
• Инфильтративная форма – определяется в виде участков инфильтрации с полостями распада (рисунок 2)
• Диссеминированная форма – в легких визуализируются множественные мелкоочаговые тени с нечеткими контурами (тени не сливаются между собой) (рисунок 3)
• Аллергическая форма – возникает вследствие аллергической реакции легочной ткани на грибки, то есть, по типу гиперчувствительного пневмонита. Рентгенологическая картина аллергической формы кандидоза легких характеризуется диффузным усилением и сетчатой (ретикулярной) деформацией легочного рисунка, а также множественными мелкоочаговыми тенями. При проведении РКТ определяется распространенная интерстициальная инфильтрация по типу «матового стекла»

Кандидоз легких

Рисунок 1. Кандидоз легких: узловая форма у больного с лимфомой Ходжкина. В верхней доле правого легкого определяется инфильтрат округлой формы (см стрелка)

Кандидоз легких

Рисунок 2. Кандидоз легких: инфильтративная форма. На снимке определяется поражение верхней доли правого легкого у больного с лейкозом

Кандидоз легких

Рисунок 3. Кандидоз легких: диссеминированная форма. Кандидемия у больного с лимфомой Ходжкина. В обеих легких определяются множественные очаги

Аспергиллез

Плесневой грибок Aspergillus (аспергиллус или аспергилл), который включает несколько сотен видов, довольно широко распространен в окружающей среде по всему миру в любых климатических условиях – Aspergillus обнаруживают на овощах, фруктах, зернах, в почве, в вентиляционных системах, строительных материалах и др. Также аспергилл может колонизировать дыхательные пути человека, при этом не вызывать каких-либо клинических признаков. Развитие аспергиллеза может быть обусловлено активизацией собственной микрофлоры или в результате попадания аспергилла из окружающей среды при вдыхании. Поражение легких в большинстве случаев происходит у больных с иммунодефицитными состояниями.

Симптомы при аспергиллезе могут быть разными и зависят от формы заболевания. Так, при развитии инвазивной формы аспергиллеза у больного появляется одышка, кашель, повышение температуры тела, боли в области грудной клетки, кровохарканье, в некоторых случаях клиническая картина похожа на тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) – острое проявление симптоматики в виде одышки и боли в области грудной клетки. Если у больного выраженное иммунодефицитное состояние, аспергиллез может иметь бессимптомное лечение.

Типичная рентгенологическая картина аспергиллеза характеризуется развитием полостных образований, внутри которых определяются мицетомы (аспергилломы). Аспергиллома представляет собой образование из нитей грибка, которое расположено в полости и окружено воздушной полоской в виде «серпа» - симптом «полумесяца» (рисунок 4).

Рисунок 4. Аспергиллез легких с формированием полостей, симптом «полумесяца» (схематическое изображение инфильтратов)

Аспергиллез легких делят наследующие формы: инвазивный и неинвазивный.

Инвазивный сосудистый аспергиллез развивается при попадании аспергиллы в кровеносные сосуды, в результате чего формируются тромбы и развивается инфаркт легочной ткани. При этом в легких образуются множественные инфильтраты, в которых со временем формируются полости с мицетомами и возникает симптом «полумесяца».

Для инвазивной формы также характерно возникновение симптома «ореола» (симптома «гало») – рентгенологический признак, который определяется в виде периферического ободка снижения прозрачности по типу «матового стекла», окружающий более интенсивный участок инфильтрации (рисунок 5, 6).

Аспергиллез легких

Рисунок 5. Аспергиллез легких у больного с дерматомиозитом после курса терапии стероидами. В обеих легких определяются инфильтраты

Аспергиллез легких

Рисунок 6. Аспергиллез у больного с лимфомой Ходжкина. В верхней доле правого легкого определяется инфильтрат. На снимках, полученных при проведении РКТ в структуре инфильтрата определяется полость с мицетомой и симптом «полумесяца»

Симптом «ореола» обусловлен кровоизлиянием вокруг очага поражения. Этот симптом обнаруживается при проведении РКТ. Отметим, что симптом «ореола» на является специфичным для аспергиллеза и может обнаруживаться при других грибковых поражениях легких. У больных с гематологическими патологиями симптом «ореола» обнаруживается в период нейтропении. Позднее (примерно на третьей неделе с момента появления симптома «ореола») в инфильтратах обнаруживается симптом «полумесяца», образование которого совпадает с завершением периода нейтропении.

У больных гемобластозами инвазивный аспергиллез легких специалисты делят на полостную и диссеминированную формы.

Полостная форма инвазивного аспергиллеза легких характеризуется множественными или единичными образованиями, диаметром 8-45 мм, внутри которых определяются мицетомы (шаровидные образования) и симптом «полумесяца». Симптом «ореола» в этом случае определяется при проведении РКТ.

Диссеминированная форма инвазивного аспергиллеза легких характеризуется множественной очаговой диссеминацией (рисунок 7, 8).

Аспергиллез легких

Рисунок 7. Аспергиллез легких: диссеминированная форма у больного с неходжкинской лимфомой

Аспергиллез легких

Рисунок 8. Аспергиллез легких: диссеминированная форма (фрагмент рентгенограммы – правое нижнее легочное поле). В обеих легких определяются диффузные множественные мелкие очаговые затемнения с нечеткими контурами

Хронический некротизирующий аспергиллез – разновидность инвазивного аспергиллеза легких. Редкая патология, предрасполагающими факторами развития которой являются алкоголизм, сахарный диабет, туберкулез, ВИЧ-инфекция, прием глюкокортикостероидных препаратов. Отметим, что хронический некротизирующий аспергиллез может развиваться даже при отсутствии иммунодефицитных состояний. Клиническая картина заболевания проявляется кашлем, субфебрилитетом, кровохарканьем. Рентгенологические признаки хронического некротизирующего аспергиллеза легких характеризуются множественными полостями, которые окружает инфильтрация, также может определяться поражение верхних долей легких. Патологический процесс может распространяться на плевру, позвонки и ребра. Эта форма аспергиллеза имеет хроническое течение, с развитием фиброзных изменений в легких и периодами обострений.

Неинвазивный аспергиллез может проявляться как аспергиллома и аллергический бронхолегочный аспергиллез.

Аспергиллома развивается в предшествующей полости легкого, которая образовалась вследствие бронхоэктаза (см статью «Рентгенография: Бронхоэктаз»), кисты (см статью «Рентгенография: Кисты и кистоподобные образования в легких»), туберкулезной каверны (см статью «Рентгенография: Туберкулез легких»), полостной формы опухоли (см статью «Рентгенография: Рак легкого»), при этом используют термин «вторичный аспергиллез». Клиническая картина при аспергилломе может протекать без каких-либо признаков или проявляться субфебрилитетом, кашлем, кровохарканьем. Рентгенологические признаки аспергилломы характеризуются появлением в полостном образовании мицетомы (дополнительной тени округлой формы), между стенкой полости и мицетомой можно увидеть воздушную полоску в форме «полумесяца» («серпа») (см рисунок 9, 10). При изменении положения тела пациента мицетома в полости смещается – симптом «погремушки». В случае прогрессирования патологического процесса аспергиллома может переходить в хронический некротизирующий аспергиллез, особенно если больной страдает иммунодефицитными состояниями.

Рисунок 9. Аспергиллома в легочной полости (схематическое изображение рентгенологической картины)

Аспергиллома

Рисунок 10. А – увеличенный фрагмент рентгенограммы в прямой проекции (верхнее легочное поле справа): на снимке определяется аспергиллома в туберкулезной каверне. В каверне верхней доли правого легкого визуализируется мицетома. Верхняя доля легкого уменьшена в объеме за счет фиброза, инфильтрирована и окружена значительно утолщенной апикальной плеврой (хронический туберкулезный процесс). Б – увеличенный фрагмент рентгенограммы в прямой проекции (среднее легочное поле справа): на снимке определяется аспергиллома в «старой» полости абсцесса. В этом случае аспергиллома отделена полоской воздуха от стенки полости – симптом «полумесяца» (см стрелки)

Аллергический бронхолегочный аспергиллез развивается вследствие аллергической реакции на грибки Aspergillus, которые колонизируют бронхи, и является нетипичной патологией при иммунодефицитных состояниях, чаще развивается у пациентов с бронхиальной астмой, муковисцидозом. Клиническая картина аллергического бронхолегочного аспергиллеза характеризуется периодическими обострениями бронхообструктивного синдрома, при этом лабораторный анализ крови демонстрирует эозинофилию. Рентгенологическая картина демонстрирует «мигрирующие» эозинофильные инфильтраты в легких по типу синдрома Леффлера, локализующихся преимущественно в верхних долях. В бронхах формируются слизистые пробки, в которых содержатся нити аспергилла, что приводит к образованию бронхоцеле (ретенционная киста бронха) – расширенный участок бронха, заполненный содержимым (в данном случае – слизистыми пробками). На рентгенограмме бронхоцеле определяется как Y-образная тень, повторяющая формой ветвящийся бронх. При аспергиллезе характерное место локализации бронхоцеле – верхние доли легких. По мере развития заболевания могут развиваться бронхоэктазы, которые локализуются в прикорневых (центральных) отделах дыхательных путей (см статью «Рентгенография: Бронхоэктаз»), также возможно развитие эмфиземы и пневмосклероза. Вследствие образования в бронхах слизистых пробок в легких могут возникать ателектазы (рисунок 11) (также см статью «Рентгенография: Ателектаз»).

Рисунок 11. Аллергический бронхолегочный аспергиллез. На снимке определяется закупорка бронха слизистой «пробкой», вследствие чего в легком развился ателектаз (в прикорневой зоне справа, см стрелка), а также в средней доле правого легкого развился обструктивный пневмонит

Криптококкоз (Торулез)

Криптококкоз (Торулез) – инфекционная патология, вызванная грибком-криптококком Cryptococcus neoformans, который часто обнаруживается в почве, пыли, экскрементах птиц, на растениях. Заражение человека происходит ингаляционным путем; развитию криптококкоза больше подвержены лица, страдающие иммунодефицитными состояниями; чаще встречается у мужчин. Клиническая картина криптококкоза характеризуется одышкой, кашлем, повышением температуры тела, снижением массы тела, в редких случаях может возникать кровохарканье. У ВИЧ-инфицированных больных криптококк вызывает поражение центральной нервной системы и других органов с развитием генерализованной инфекции (множественное поражение органов и тканей).

Рентгенологическая картина при криптококкозе легких характеризуется субплевральными очаговыми изменениями, а также развитием более крупных образований (размером до нескольких сантиметров) – торулемы, участки инфильтрации, могут образовываться полости (рисунок 12). При наличии у больного ВИЧ в легких может образовываться интерстициальная инфильтрация и лимфоаденопатия.

Криптококкоз легких

Рисунок 12. Криптококкоз легких. В нижних долях легких с обеих сторон отмечаются однородные, четко ограниченные инфильтраты

Актиномикоз

Актиномикоз – инфекционное заболевание, вызванное грибоподобными бактериями Actinomyces (актиномицеты), которые входят в состав микрофлоры полости рта (особенно много актиномицетов обнаруживается при кариесе зубов). Актиномикоз легких часто развивается при иммунодефицитных состояниях. Кроме легких актиномицеты могут поражать другие органы: органы пищеварительной системы, лицо, шею и др. Актиномикоз легких развивается вследствие проникновения инфекции аэрогенным путем, или при распространении процесса из пищевода (с развитием медиастинита), а также из брюшной полости (через диафрагму). При этом в легких формируются инфильтраты без четкого сегментарного ограничения, которые распространяются через междолевую плевру, в инфильтратах часто возникают полости. В патологический процесс часто вовлекаются нижние доли легких с образованием толстостенной полости (рисунок 13).

Актиномикоз легких

Рисунок 13. Актиномикоз легких (увеличенный фрагмент рентгенограммы в прямой проекции – среднее легочное поле справа). В S 6 нижней доли определяется нечетко ограниченная инфильтрация с центральной полостью, в которой отмечается уровень содержимого жидкость/газ

Актиномикоз легких часто сопровождается развитием эмпиемы плевры (см статью «Рентгенография: Эмпиема плевры»). Патологический процесс может распространяться на стенку грудной клетки с развитием воспаления мягких тканей, при этом формируются свищи и остеомиелит ребер (рисунок 14). На рентгенограмме остеомиелит ребер определяется участками деструкции кости и остеосклероза, округлыми костными дефектами. Актиномикоз имеет хроническое течение, в исходе заболевания развивается выраженный пневмофиброз.

Актиномикоз легких

Рисунок 14. Актиномикоз легких (увеличенный фрагмент рентгенограммы в прямой проекции – нижнее легочное поле справа). На снимке определяется инфильтрация в нижней доле справа, а также плевральный выпот. Отмечается вовлечение в патологический процесс прилежащих ребер

Нокардиоз

Нокардиоз – инфекционная патология, вызванная грибком Nocardia Asteroides, который широко распространен в почве. Возбудитель попадает в легкие ингаляционным путем – при вдыхании. Проникая в организм грибок поражает ткани легких. Рентгенологическая картина нокардиоза напоминает актиномикоз. При нокардиозе характерно развитие множественных или единичных абсцессов в легких с вовлечением в процесс плевры (рисунок 15, 16).

Нокардиоз легких

Рисунок 15. Нокардиоз легких. На снимке определяются множественные двусторонние инфильтраты с нечеткими контурами. Во многих инфильтратах отмечаются полости распада. Также определяется плевральный выпот справа

Нокардиоз легких

Рисунок 16. Нокардиоз легких у больного СПИДом (увеличенный фрагмент рентгенограммы в прямой проекции – верхнее легочное поле справа). На фоне тени правого корня визуализируется дополнительное образование овальной формы (см указатели). Также на снимке определяются интерстициальные изменения, обусловленные сопутствующей нетуберкулезной микобактериальной инфекцией (см стрелка)

Зигомикоз (Мукормикоз)

Зигомикоз (Мукормикоз) – инфекционное заболевание, вызванное грибком Zygomycetes (Зигомицетом), который обитает в почве и продуктах питания. В организм человека зигомицет попадает воздушным (при вдыхании) или гематогенным путем. Клиническая картина зигомикоза легких характеризуется повышением температуры тела, кашлем, кровохарканьем, болями в области грудной клетки. Рентгенологическая картина характеризуется образованием очагов, фокусных инфильтратов с формированием полостей распада (рисунок 17), иногда может возникать лимфоаденопатия и образовываться выпот в плевральной полости. Зигомицет также поражает придаточные пазухи носа, а при гематогенной диссеминации инфекции патологический процесс может распространяться на центральную нервную систему.

Рисунок 17. Мукормикоз легких у больного с сахарным диабетом (фрагмент рентгенограммы в прямой проекции – верхнее легочное поле справа). В верхней доле правого легкого определяется относительно тонкостенная полость, в нижнем отделе которой отмечается мицетома с несколько дугообразным контуром

Отметим, что такие микозы как бластомикоз и гистоплазмоз встречаются в Северной Америке, а кокцидиомикоз – в юго-западной части США.

Инвазивный аспергиллез легких

Рисунок 18. Инвазивный аспергиллез легких. 46-летний больной с бронхиальной астмой на терапии стероидами и метотрексатом. А – рентгенограмма, выполненная в момент обращения пациента: в верхних долях обоих легких визуализируются однородные периферические затемнения; в нижней доле левого легкого определяется неоднородное затемнение. В – рентгенограмма, выполненная после противогрибковой терапии и восстановления уровня нейтрофилов в крови: в верхней доле левого легкого определяются полости

Криптококкоз легких

Рисунок 19. Криптококкоз легких. В среднем отделе левого легочного поля визуализируется небольшое, плохо ограниченное фокусное затемнение (см стрелка)