Медицина / Диагностика / Диагностика (статья)

Диагностика гепатитов: обзор данных

ГепатитПо данным Всемирной организации здравоохранения, вирусными гепатитами инфицированы или перенесли их в прошлом примерно 2 миллиарда человек во всем мире. Актуальность проблемы вирусных гепатитов A, B, C, D, E определяется не только высоким показателем заболеваемости, что часто приобретает характер эпидемий, но и высокой частотой хронизации патологии, которая способна вызвать цирроз и рак печени. Как минимум 60% случаев рака печени связано именно с поздней диагностикой и лечением вирусного гепатита B и C.

Так, в Глобальном докладе о гепатитах, опубликованного ВОЗ в 2017 году, сообщается, что только в 2015 году вирусный гепатит стал причиной 1,34 млн смертей во всем мире. Этот показатель можно сравнивать со смертностью от туберкулеза. Даже больше – этот показатель превышает показатели смертности от вируса иммунодефицита человека. Большинство из указанных летальных случаев были обусловлены циррозом (720 тысяч) и первичным раком печени (470 тысяч).

Наиболее опасными для здоровья человека являются гепатиты B и C. На их долю приходится почти 96% летальных случаев от всех видов вирусного гепатита. Гепатиты B и C могут иметь бессимптомное течение на протяжение длительного периода времени (годами и даже десятилетиями), что повышает риск развития хронической формы патологии (по данным ВОЗ, в 2015 году в мире хронический гепатит B был выявлен у 257 млн человек, с гепатитом C – 71 млн человек.

Самым распространенным типом вирусного гепатита является гепатит B (см статьи «Диагностика хронического гепатита B» и «Ведение пациента с хроническим гепатитом B»). Этот тип считается наиболее серьезным и глобально недооцененной проблемой системы здравоохранения. Ежегодно гепатит B приводит к смерти примерно 800-900 тысяч человек во всем мире. При этом показатель контагиозности (заражения) вирусного гепатита B примерно в 50-100 раз выше, чем у ВИЧ.

У грудных детей, инфицированных гепатитом B, в течение первого года жизни в 80-90% случаев патология приобретает хроническую форму. У взрослых хронический вирусный гепатит B примерно в 350 раз повышает риск развития цирроза и рака печени через 10-15 лет после инфицирования.

СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ГЕПАТИТА B (HBV)

Серологические проявления хронического гепатита B разнообразные и сложные. Антитела и антигены, связанные с инфекцией гепатита B, включают:

• HBsAg и антитела к HBsAg (анти-HBs)
• C-антиген вируса гепатита B (HBcAg) и антитела к HBcAg (анти-HBc)
• E-антиген вируса гепатита B (HBeAg) и антитела к HBeAg (анти-HBe)
• Наличие и концентрация ДНК вируса гепатита B.

На протяжение каждой из разных фаз инфекции вирусного гепатита B определяется как минимум один из перечисленных серологических маркеров. Отметим, что серологические анализы коммерчески доступны для всех маркеров HBV, кроме HBcAg.

Хронический гепатит B принято классифицировать на 5 фаз:

• I – HBeAg-положительная хроническая инфекция
• II – HBeAg-положительный хронический гепатит
• III – HBeAg-отрицательная хроническая инфекция
• IV – HBeAg-отрицательный хронический гепатит
• V – HBsAg-отрицательная фаза

Все пациенты с хроническим гепатитом подвержены риску развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы (в зависимости от ответа организма больного на инфекцию и вирусные факторы). Серологическими маркерами, которые часто используют для дифференцирования фаз инфекции, являются:

• HBsAg
• IgM анти-HBc
• анти-HBs

Наличие HBeAg и ДНК вируса гепатита B в целом указывает на высокий уровень репликации вируса. А наличие анти-HBe, как правило, указывает на уменьшенную или неопределяемую ДНК и снижение уровня репликации вируса.

У впервые инфицированных пациентов показатель HBsAg является единственным серологическим маркером, который определяется в течение первых 3-5 недель с момента инфицирования. Среднее время обнаружения HBsAg составляет примерно 30 дней (основной диапазон – от 6 до 60 дней). Высокочувствительные анализы с одной пробой нуклеиновых кислот способны обнаруживать ДНК вируса гепатита B в крови инфицированного за 10-20 дней до момента обнаружения HBsAg.

Антитела к HBcAg (анти-HBc) обнаруживаются в крови при развитии симптомов гепатита B или на фоне плохих показателей печеночных тестов при острой инфекции HBV (у большинства пациентов эти антитела сохраняются пожизненно). Острая или недавно приобретенная инфекция HBV отличается от хронической наличием класса анти-HBc IgM, который обнаруживается в начале острого гепатита B и сохраняется примерно 6 месяцев. При хроническом гепатите В IgM анти-HBc могут сохраняться во время вирусной репликации на низких уровнях (часто не обнаруживаются при помощи стандартных анализов). Однако при обострении хронической инфекции может отмечаться положительная динамика IgM анти-HBc. Поскольку положительная прогностическая ценность этого анализа у бессимптомных пациентов низкая, исследование на наличие IgM анти-HBc следует проводить только при наличии клинических признаков острого гепатита или в случае эпидемиологической связи пациента с источником инфекции.

Пациенты, которые восстановились после инфекции вирусного гепатита B, HBsAg и ДНК к HBV, как правило, элиминируются из крови, появляются анти-HBs. При хронической инфекции HBsAg и ДНК к HBV сохраняются. Если хроническая инфекция прошла, HBsAg не определяется; при этом у большинства из этих пациентов сохраняются анти-HBc и анти-HBs.

В некоторых случаях общий показатель анти-HBc является единственным серологическим маркером гепатита B, который можно обнаружить с помощью лабораторных анализов. Изолированный положительный анти-HBc может указывать:

• Перенесенный гепатит B у здоровых лиц (в популяциях с высокой распространенностью инфекции уровень анти-HBc снижается)
• Хроническая инфекция вирусного гепатита B (при проведении стандартных лабораторных тестов HBsAg в крови не обнаруживается; такая картина часто наблюдается в популяциях с высокой распространенностью инфекции и среди лиц, инфицированных гепатитом C [ДНК HBV выделяется менее чем в 5% случаев] или ВИЧ)
• Ложноположительная реакция

В популяциях с низкой распространенностью HBV изолированный анти-HBc может обнаруживаться у 10-20% лиц с серологическими маркерами вирусного гепатита B, большинство из которых покажет первичный ответ после вакцинации против HBV. Лица, у которых определяется только положительный анти-HBc, вряд ли инфицированы, кроме случаев, когда они являются источником непосредственного чрезкожного заражения чувствительных реципиентов к значительному количеству вируса (например, гемотрансфузия или трансплантация органов и тканей).

HBeAg может обнаруживаться в крови при остром или хроническом гепатите B. В большинстве случаев при хроническом течении HBeAg со временем удаляется и появляется анти-HBe. Наличие HBeAg в крови коррелирует с более активной патологией: многие больные с HBeAg имеют высокий показатель уровня ДНК вируса (106-1010 МО/мл), тогда как при отсутствии HBeAg и положительным результатом на наличие анти-HBe показатель уровня ДНК HBV низкий (0-105 МО/мл).

Быстрая диагностика хронического гепатита B играет важную роль для оказания своевременной помощи больному с целью предупреждения или задержки развития патологии печени, а также профилактики распространения инфекции.

Существует много рекомендаций по лечению хронического гепатита B. Для лечения взрослых при хроническом течении рекомендовано несколько лекарственных препаратов. Учитывая последние достижения в терапии гепатита B и диагностики рака печени, идентификация инфицированных лиц позволяет проводить важные мероприятия, целью которых является снижение заболеваемости и летальности.

Идентификация инфицированных лиц также позволяет осуществлять первичную профилактику распространения инфекции, позволяя зараженным пациентам с хроническим течением предпринимать необходимые меры по профилактике распространения инфекции, а также позволяет определять тесные контакты, которые требуют соответствующей диагностики и вакцинации (если они являются восприимчивы) и проводить соответствующее лечение.

Анализ на HBsAg и консультации позволяют предупредить инфицирование при диализе (в этом случае пациентов распределяют в отдельные группы). Исследование донорской крови, а также доноров органов и тканей позволяет предупредить использование инфицированных HBV материалов, а также дает возможность невакцинированным лицам, которым проводят инъекционные манипуляции, получать дополнительную постэкспозиционную профилактику, если источником влияния является инфицированное гепатитом B лицо.

Исследования на хронический гепатит B соответствует общепринятым критериям здравоохранения. Скрининг является основным средством обнаружения невыявленных состояний здоровья, поэтому лечение может применяться как до момента развития симптомов, так и при явной клинической картине.

Для профилактики распространения гепатита B рекомендуется проводить анализ на HBsAg для лиц на гемодиализе, беременным, пациентам с подозрением на HBV (например, дети, рожденные инфицированными матерями, бытовые контакты, сексуальные контакты и др), донорам крови, органов и тканей. Также скрининг рекомендуется проводить лицам, рожденных в регионах с высоким эпидемиологическим показателем на HBV. ВИЧ-инфицированным пациентам рекомендуется проводить анализы на основании высокого показателя распространения коинфекции HBV и высокого риска смертности, обусловленной гепатитом B.

Поскольку пациенты с хронической инфекцией гепатита B являются резервуаром для новых инфекций, идентификация этих лиц дополняет стратегии вакцинации для предотвращения передачи инфекции. Таким образом, Center for Disease Control and Prevention (CDC) рекомендует расширить перечень лиц, которым показан скрининг на гепатит B.

Рекомендации

Диагностика гепатита B должна включать серологический анализ на HBsAg (выполняется в рамках текущего осмотра), который сопровождается соответствующей консультацией и проведением необходимых диагностических и лечебно-профилактических мероприятий. Положительный результат анализа на HBsAg свидетельствует об активной инфекции гепатита B, острую или хроническую. Хроническая инфекция HBV подтверждается отсутствием IgM анти-HBc или персистенцией HBsAg или ДНК HBV в течение минимум 6 месяцев.

Все HBsAg-положительные лица считаются инфицированные гепатитом B.

Для определения восприимчивости среди лиц, которые имеют риск инфицирования, и лиц, которым рекомендована вакцинация, нужно исследовать общий анти-HBc и анти-HBs.

Анализ на HBsAg рекомендован в качестве компонента исследования при превакцинации у взрослых. Первую дозу вакцины против HBV нужно вводить во время одного визита с серологическим анализом (анализ на HBsAg не является обязательным для вакцинации). Так как инфицирование HBV могло произойти до момента вакцинации против гепатита В, анализ на HBsAg требуется проводить независимо от истории вакцинации для лиц, которые относятся к группе риска.

Лица, которые получают цитотоксическое или иммуносупрессивное лечение должны исследоваться на наличие HBsAg, анти-HBc и анти-HBs. Профилактическая противовирусная терапия может препятствовать реактивации инфекции у HBsAg-положительных лиц.

При патологиях печени неизвестной этиологии с постоянно высокими уровнями АЛТ и АСТ должны проверяться на HBsAg.

Рекомендации CDC по рутинной диагностике HBV

• Инъекционные наркоманы: анализ HBsAg, а также анти-HBc или анти-HBs с целью идентификации восприимчивых лиц
• Гомосексуалисты: анализ HBsAg, а также анти-HBc или анти-HBs с целью идентификации восприимчивых лиц
• При показании к проведению химиотерапии иммуносупрессивного лечения: анализы на все основные маркеры гепатита B – HBsAg, анти-HBc, анти-HBs
• Высокие показатели уровней АЛТ и АСТ неизвестной этиологии: анализ на HBsAg и соответствующая клиническая оценка состояния
• Доноры крови, органов, тканей, спермы: HBsAg, анти-HBc и ДНК HBV
• Больные на гемодиализе: HBsAg, анти-HBc и анти-HBs
• Беременность: анализ на HBsAg при каждой беременности (желательно в I триместре беременности). Определение HBsAg во время родов (если результаты анализа на HBsAg отсутствуют или при риске инфицирования матери во время беременности)
• Младенцы, рожденные от HBsAg-положительных матерей: HBsAg и анти-HBs через 1-2 месяца после проведения как минимум 3 доз вакцинации против HBV (то есть, в возрасте 9-18 месяцев, при плановом посещении ребенка с целью оценки эффективности иммунопрофилактики после экспозиции). Исследования не рекомендуется проводить до 9-месячного возраста ребенка или в течение 1 месяца с момента последней дозы вакцины
• Бытовые контакты, инъекции или половые контакты с HBsAg-положительными лицами: HBsAg, анти-HBc и анти-HBs
• ВИЧ-инфицированные лица: HBsAg, анти-HBc и анти-HBs

Оценка тяжести патологии при хроническом гепатите B подразумевает сбор анамнеза, осмотр, оценку активности и тяжести заболевания печени, а также исследование маркеров HBV. Кроме этого, все родственники первой линии, все половые партнеры должны быть обследованы (HBsAg, Анти-HBs, анти-HBc) и в дальнейшем быть вакцинированы (если результаты тестов отрицательные). Необходимо правильно оценить степень поражения печени, чтобы вовремя назначить диагностировать и вовремя назначить лечение рака печени (общий развернутый анализ крови, тщательный осмотр больного, АЛТ, АСТ, ГГТП, щелочная фосфатаза, билирубин, сывороточный альбумин и γ-глобулин, протромбиновое время). Всем пациентам рекомендуется ультразвуковая диагностика.

Биопсия печени или неинвазивное исследование проводят для определения активности патологии в случаях, когда биохимический анализ и маркеры HBV демонстрируют сомнительный результат. Неинвазивные методы, которые позволяют обеспечить более высокую диагностическую точность, включают оценку степени фиброза тканей печени, сывороточные биомаркеры фиброза печени, транзиторная эластография. Рекомендуется использовать все доступные методы для исключения прогрессирующего фиброза или цирроза печени. Результаты транзиторной эластографии могут быть не точными на фоне сильного воспалительного процесса и высокой активности ОЛТ.

Для определения фазы хронического гепатита B необходимо знать показатели HBeAg и анти-HBe. Уровень ДНК HBV в крови играет важную роль для постановки диагноза, определения фазы заболевания, назначения лечения и дальнейшего наблюдения. Количественное определение HBsAg в крови особенно необходимо при HBeAg-отрицательных результатах при хроническом гепатите B. Такие больные получают лечение α-интерфероном (IFN-α).

Генотипирование вируса гепатита B не обязательно при определении тяжести патологии, хотя это может быть полезным при отборе больных, которым показано лечение IFN-α, а также для определения степени риска развития рака печени (при положительном эффекте лечения IFN-α).

Больным с сопутствующими патологиями (в том числе алкогольный, метаболический синдром, аутоиммунные патологии, поражения печени, обусловленные стеатозом и стеатогепатитом, а также при других поражениях печени) необходимо регулярно проходить соответствующую диагностику на предмет обнаружения коинфекций (например, гепатит A; см статью «Диагностика Гепатита A»). При отрицательном результате анализа на анти-HAV нужно определить антитела против вируса гепатита A и провести пациенту вакцинацию против HAV.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ C

Большинство пациентов, у которых выявлена виремия HCV, имеют хроническую инфекцию гепатита C  (см статьи: «Ведение пациента с гепатитом C» и «Диагностика и терапия гепатита C»). Представленные ниже рекомендации не рассчитаны для диагностики острого гепатита С или для клинической оценки лиц, получающих специализированную медицинскую помощь (для этих случаев существуют специальные руководства).

Исследования на инфекцию HCV следует начинать с экспресс-теста или проведения лабораторного анализа крови на наличие антител HCV. Наличие антител может быть обусловлено:

• Текущая инфекция гепатита C
• Прошлая инфекция HCV (вылеченная)
• Ложноположительный результат анализа

Реактивный результат анализа должен проводится путем генной амплификацией (NAT) для РНК HCV. Наличие РНК HCV свидетельствует о прошлой, вылеченной инфекцией гепатита С или наличие антител к вирусу гепатита C.

Начальный анализ – антитела к HCV. Анализ на наличие РНК HCV проводится путем генной амплификацией в крови.

Основной проблемой элиминации вируса гепатита C является то, что многие больные с хронической инфекцией HCV не знает об инфицировании. Поэтому скрининг гепатита С необходим для выявления инфицированных лиц и привлечение таковых к лечению.

Рекомендации EASL

Европейская ассоциация по исследованию печени (The European Association for the Study of the Liver; EASL) предоставляет следующие рекомендации по скринингу гепатита C:

• Стратегия скрининга гепатита С определяется в соответствии с местными эпидемиологическими показателями
• Стратегия отбора инфекции HCV может включать отбор населения с риском инфицирования, исследования при рождении и общий скрининг населения в районах промежуточной и высокой серопрофилактики (более 2-5%)
• Исследования на инфицирование HCV должны основываться на обнаружении антител к вирусу гепатита C в крови с помощью иммуноферментного анализа
• Анализ на антитела анти-HCV должен проводиться с учетом профилактических мер, наблюдения и лечения
• Цельная кровь, отобранная на сухих пятнах крови, может использоваться в качестве альтернативе сыворотки или плазмы, полученной путем венепункции для анализа на антитела анти-HCV, после отправления в лабораторию, где будет проводиться иммуноферментное исследование
• Вместо классических ИФА можно использовать экспресс-тесты с применением сыворотки, плазмы, капиллярной крови или слюны, что помогает облегчить проведение скрининга на антитела анти-HCV и обеспечить лучший доступ к медицинскому обслуживанию
• Если анализ на антитела анти-HCV положительный, необходимо определить наличие РНК вируса гепатита C, или, как альтернатива, cor-антиген HCV (если анализ на РНК HCV провести невозможно) в крови, таким образом определить больных с постоянной инфекцией
• Вся кровь, отобранная на сухих пятнах крови, может использоваться как альтернатива сыворотки или плазмы крови, полученной путем венепункции для исследования на наличие РНК HCV, после отправки в лабораторию, где проводится молекулярное исследование
• Анализ на наличие РНК HCV у больных с положительным результатом на антитела анти-HCV, нужно применять при наблюдении.
• Анализ на антитела анти-HCV при можно заменить анализом РНК HCV с точной наблюдения при нижней границе обнаружения ≤ 1000 МО/мл (3,0¹⁰ МО/мл) или cor-антиген HCV, если такие исследования доступны и рентабельны

Источники:

1. EASL
2. CDC
3. WHO