Медицина / Диагностика / Диагностика (статья)

Диагностика Боррелиоза

БоррелиозПостановка диагноза «Боррелиоз» основана на характерных клинических признаках, анамнезе контакта в зоне эндемии и положительном результате серологического исследования на боррелиоз. Отметим, что у пациентов с мигрирующей эритемой и соответствующей клинической картиной для постановки диагноза, как правило, не требуется положительный результат серологического анализы, однако, положительная серология требует тщательной корреляции с клиническими признаками, чтобы избежать лечения пациентов с ложноположительными результатами анализа.   

Анамнез и физикальное обследование

Клещевая инвазия, которая длится более 48 часов в зоне эндемии, должна вызывать подозрение на боррелиоз (см статью «Болезнь Лайма (Боррелиоз)»). Характерная мигрирующая эритема при наличии контакта с паразитом в зоне эндемии является достаточным основанием для постановки клинического диагноза и начала лечения без каких-либо дальнейших исследований. Мигрирующая эритема возникает, как правило, через 1-2 недели (1-36 дней) после инвазии паразита у 50-90% больных боррелиозом.

Мигрирующая эритема (erythema migrans)

Мигрирующая эритема (erythema migrans)

Мигрирующая эритема (erythema migrans) на правой лопаточной области у больного с боррелиозом

Мигрирующая эритема (erythema migrans) латеральной части левого бедра при боррелиозе

При боррелиозе редко возникают осложнения. Чаще всего пациенты жалуются на артралгию и артрит (артриты, обусловленные боррелиозом, в основном характеризуются периодическими приступами суставных отеком одного или нескольких суставов, преимущественно коленных). Неврологические осложнения проявляются в основном патологией черепно-мозговых нервов (часто VII пары), радикулонейропатией и асептическим менингитом. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы приводят к развитию кардита с AB-блокадой (II или III степени), иногда к миоперикардиту.

Также на фоне боррелиоза могут возникать коинфекции бабезиоза или эрлихиоза (анаплазмоза), которые протекают без каких-либо дифференциальных симптомов. Это обусловлено тем, что иксодовые клещи (Ixodes scapularis) также являются переносчиками Babesia microti и Anaplasma phagocytophilum. Исследования показали, что примерно у 4% больных боррелиозом обнаруживаются Babesia microti (2%) и Anaplasma phagocytophilum (2%).

Лабораторная диагностика

Серологическое исследование направлено на обнаружение антител IgM и IgG. Нужно отметить, что серологические анализа имеют ограниченные чувствительность и специфичность (см статью «Специфичность и чувствительность анализа»). При диагностике боррелиоза рекомендуется применять двухуровневый подход:

• Все образцы биологического материала, которые демонстрируют положительный или сомнительные результаты, для подтверждения должны проверяться стандартным методом Вестерн-блоттинг (вестерн-блот, белковый иммуноблот, англ. Western blot) с применением чувствительного анализа ELISA или РИФ (реакции иммунофлюоресценции). На ранних сроках боррелиоза (первые 4 недели) Western blot нужно проводить для определения IgM и IgG
• Образцы, которые при проведении ELISA или РИФ демонстрируют отрицательный результат, не требуют дальнейших исследований. Однако, при подозрении на ранний боррелиоз и отрицательным результатом ELISA, необходимо провести контрольные серологические анализы на этапе выздоровления (парные образцы сыворотки) позднее 2-х недель

Анализы, взятые у пациентов с диссеминированной или поздней стадией боррелиоза, демонстрируют высокий уровень IgG к Borrelia burgdorferi. Поэтому IgM-блоттинг следует применять только в течение 30 дней с момента заражения. Пациентам с персистирующей симптоматикой и положительными результатами анализов только на IgM, необходимо провести повторный Western blot через несколько недель. Если повторный анализ также демонстрирует сомнительные результаты (IgM – «+», IgG – «-»), это, вероятно, следует расценивать как ложноположительный результат, при этом нужно работать над альтернативным диагнозом. Ложноположительные результаты серологического анализа на боррелиоз может быть обусловлен кросс-реагирующими антителами при аутоиммунных нарушениях, сифилисе или инфекционном мононуклеозе (см статью «Инфекционный мононуклеоз: обзор данных»). Кроме этого, давний контакт или инфицирование также может быть причиной получения ложноположительного результата анализа.

У больных нейроборрелиозом сероположительные результаты анализа отмечаются в 90% случаев. Изменения в спинномозговой жидкости демонстрируют лимфомоноцитарный лейкоцитоз (< 1000 клеток/микролитр) и повышенный уровень белков и олигоклонального IgG.

Бактериологический посев (микробиологическое или культуральное исследование) инфицированной ткани является более прямым исследованием, чем серологический анализ. Однако бакпосев не назначают рутинно, так как эта процедура требует проведения инвазии, она сложная в исполнении и дорогостоящая. Исследования путем полимеразной цепной реакции (ПЦР) гораздо лучше, чем бакпосев, для таких образов биологического материала, как, например, суставная (синовиальная) жидкость, однако это исследование не получило широкого распространения. Чувствительность ПЦР является умеренной (50-70%) для образцов кожи и синовиальной жидкости, однако при исследовании ликвора чувствительность ПЦР низкая (10-30%).

Проведение электрокардиографии (ЭКГ) показано только пациентам с признаками и симптомами патологии сердечно-сосудистой системы.

Несмотря на то, что иммунизация при боррелиозе на сегодняшний день не доступна, ранее проведенная иммунизация может влиять на результаты анализов. Опыт исследования на животных демонстрирует, что вакцина Лайма с антигеном OspA, способствует образованию антител, способных приводить к положительному результату анализов ELISA. Также это может обусловить положительную полосу (даже несколько полос) на тестах Western blot на IgG (такая картина наблюдалась только при проведении экспресс-тестов).

При подозрении на коинфекцию Babesia microti и Anaplasma phagocytophilum, для подтверждения диагноза бабезиоза или эрлихиоза рекомендуется проведение серологического исследования. Также рекомендуется провести ПЦР и мазок периферической крови.

ФАКТОРЫ РИСКА БОРРЕЛИОЗА

Контакт с инфицированными клещами

• Распространенность инфицированных клещей зависит от географии
• На северо-востоке и среднем западе США Borrelia burgdorferi инфицированы около 30-40% взрослых особей иксодовых клещей

Отдых на свежем воздухе

• Факторы риска зависят от профессиональных, рекреационных и бытовых условий под влиянием лесной местности, где обитают инфицированные клещи, или полей возле леса в эндемических регионах
• Как правило, леса представляют большую опасность, чем поля возле леса

Длительность инвазии клеща

• Длительность инвазии клеща для передачи инфекции должно превышать 48 часов (отметим, что анамнез инвазии клеща более распространен в Европе, чем в США)

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

Наличие факторов риска

• К основным факторам риска относятся: контакт с инфицированным паразитом, длительность инвазии, присутствие на свежем воздухе

Мигрирующая эритема

• Характерная сыпь, возникающая через 1-2 недели после инвазии клеща (диапазон варьируется от 1 до 36 дней)
• Светлое пятно в центре высыпания («бычий глаз») является классическим признаком боррелиоза, однако не являются определяющим при постановке диагноза

Общая симптоматическая картина

• После инфицирования может повышаться температура тела, головная боль, утомляемость, миалгия, артралгия
• Тошнота и рвота при боррелиозе возникают редко

Паралич лицевых нервов

• Может развиваться односторонняя слабость мускулатуры по типу нижнего двигательного нейрона (VII пара черепно-мозговых нервов)
• Иногда при боррелиозе возникает двусторонний паралич лица

Артралгия или артрит

• Отеки и боли одного или нескольких суставов (часто поражаются коленные суставы)

Региональная лимфаденопатия

• При боррелиозе может развиваться увеличение дренирующих регионарных лимфоузлов

Ригидность затылочной мускулатуры

• Возникает в случае асептического менингита

Лимфоцитома кожи

• На коже возникает узелок или бляшка синевато-красного цвета (как правило, в паховой, околососковой области, на мочке уха. Данный симптом боррелиоза больше характерен для европейских регионов

Атрофический хронический акродерматит

• Поражение синевато-красного цвета на разгибательных поверхностях конечностей, которое приводит к атрофии. Данный симптом боррелиоза больше характерен для европейских регионов

Атриовентрикулярная блокада или миоперикардит

• Беррилиоз может вызывать осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, например, кардит с атриовентрикулярной блокадой (АВ-блокада) II или III степени, миоперикардит

Радикулонейропатия

• К неврологическим осложнениям боррелиоза также относится радикулонейропатия

Энцефаломиелит, периферическая нейропатия, энцефалопатия

• Поздние неврологические осложнения боррелиоза проявляются в виде энцефаломиелита, периферической нейропатии, энцефалопатии
• Периферическая нейропатия характеризуется умеренной диффузной полинейропатией по типу «перчаток и носков»

Случай из практики

18-летний пациент (мужчина) обратился в июле с жалобами на эритематозную сыпь, не вызывающую зуд, субфебрильную температуру тела и артралгии в течение одной недели. При осмотре у больного отмечаются множественные поражения кожи (диаметром от 4 до 10 см с просветлением по центру. Больной много времени проводит на улице, но не помнит, чтобы его кусали клещи или какие-то другие насекомые.

Описания случаев боррелиоза

Ранние проявления боррелиоза характеризуются мигрирующей эритемой и ранней диссеминацией инфекции (множественные поражения по типу мигрирующей эритемы, кардит, паралич черепно-мозговых нервов [часто VII пары; см статью «Черепно-Мозговые Нервы. Общие сведения»], острая радикулопатия, асептический менингит).

Наиболее частым признаком боррелиоза является мигрирующая эритема (симптом возникает у 50-90% больных боррелиозом), которая развивается в месте инвазии клеща в течение 5-14 дней с момента поражения и считается патогномическим признаком боррелиоза.

Мигрирующая эритема представляет собой кольцеобразное поражение кожи, не вызывающее зуд, площадь которого постепенно увеличивается. Сыпь может быть однородный эритематозной или с просветлением по центру (так называемый «бычий глаз»), диаметр которого, как правило, ≥ 5 см. Нужно отметить, что «бычий глаз» менее распространен у больных в эндемических регионах США (около 20%) в сравнении с неэндемическими регионами США и Европы (около 80%). На фоне мигрирующей эритемы у больных отмечается субфебрильная температура тела и артралгии. Нелеченные единичные поражения мигрирующей эритемы часто проходят самостоятельно через несколько дней или недель. Множественные поражения кожи возникают в случае диссеминации из первичного очага инфекции. В Европе первичный очаг кожной инфекции в целом характеризуется более вялой формой течения мигрирующей эритемы, с меньшим воспалением и более медленным прогрессированием.

Боррелиозная лимфоцитома – редкая форма кожной манифестации, характеризующаяся образованием отдельного отека синевато-красного цвета, как правило, в области мошонки, околососковой области или на мочке уха. Боррелиозная лимфоцитома встречается в Европе и часто обусловлена Borrelia garinii или Borrelia afzelii.

Поражения опорно-двигательного аппарата при боррелиозе вызывают артралгию и артрит. Артриты, обусловленные боррелиозом, проявляются, как правило, короткими рецидивирующими приступами с образованием суставных отеков на одном и более суставах (часто отмечается поражение коленных суставов).

Неврологические симптомы боррелиоза включают поражение черепно-мозговых нервов, радикулопатию и асептический менингит. Клинические проявления синдрома Баннварта (менингорадикулоневрита) являются другим наиболее распространенным признакам раннего боррелиоза в Европе (дефицит функции черепно-мозговых нервов [например, паралич лицевого нерва], парезы, радикулит и радикулярные боли, а также лимфомоноцитарный менингит с относительной высоким уровнем концентрации в спинномозговой жидкости).

К сердечно-сосудистым осложнениям боррелиоза относится кардит с AB-блокадой (II или III степени), который проходит через несколько дней или недель. Иногда может развиваться миоперикардит.

К поздним проявлениям боррелиоза, которые могут возникать через 6 месяцев и более (с момента заражения), относятся артрит (хронический моно- или асимметричный олигоартрит), поражение нервной системы (периферическая нейропатия, энцефаломиелит, энцефалопатия, хронический прогрессирующий менингоэнцефалит) и атрофический хронический акродерматит (хроническое и постепенно прогрессирующее состояние, характеризующееся поражениями кожи синевато-красного цвета в области конечностей, которые подвергаются влиянию солнечного излучения). Атрофический хронический акродерматит, обусловленный, как правило, Borrelia afzelii, часто встречается в Европе.

Источники:

US National Library of Medicine National Institutes of Health
US National Library of Medicine National Institutes of Health
US National Library of Medicine National Institutes of Health
US National Library of Medicine National Institutes of Health
US National Library of Medicine National Institutes of Health
US National Library of Medicine National Institutes of Health
US National Library of Medicine National Institutes of Health
Centers for Disease Control and Prevention
Centers for Disease Control and Prevention
Infectious Diseases Society of America
Infectious Diseases Society of America
Wiley Online Library
Wiley Online Library