Специалистам / Практика / Практика (статья)

Токсоплазмоз – подходы к диагностике

Toxoplasma gondiiЭПИДЕМИОЛОГИЯ

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), количество инвазированных токсоплазмами лиц, превышает 1,5 млрд. В разных регионах инфицированность токсоплазмами колеблется в пределах 14-90%, при этом средний показатель составляет 35%. Минимальный показатель заражения отмечается в странах Европейского Союза, США, Великобритании (около 15-17%), низкий показатель (примерно 25%) – Австралия, Новая Зеландия; средний показатель (35-50%) – большинство стран Африки, Азии, Южной Америки и Европы (Украина, Беларусь, Россия, Грузия).

Нужно отметить, что почти субтотальная инвазивность населения (более 85%) отмечается во Франции и Мадагаскаре. Ежегодный показатель перенесенного острого токсоплазмоза отмечается более чем у 3% популяции в странах с высоким показателем инфицированности населения, а в «относительно благополучных» и «благополучных» по показателям токсоплазмоза странах показатель менее 1% (страны Северной Европы, США и Великобритания).

Заражение токсоплазмозом осуществляется, как правило, при прямом или опосредственном контакте с животными семейства кошачьих, а также при потреблении пищи, контаминированной токсоплазмами, которая не прошла соответствующую термическую обработку. Отдельно можно отметить трансплацентарный путь заражения и заражение при трансплантации органов (особый риск заражения отмечается при пересадке печени, сердца, легких и почек). Показатель вероятности заражения неинвазированного реципиента при трансплантации органов от инвазированного донора составляет более 90%.

Известны случаи инфицирования в лабораториях, где специалисты работают с токсоплазмами. Кроме этого, среди работников ветеринарных клиник и скотобойни также происходит заражение через поврежденные кожные покровы. Отметим, что среди хирургов, проводивших разные оперативные вмешательства, даже у больных с генерализованными формами токсоплазмоза, фактов заражения не было.

Частота выявления врожденного токсоплазмоза составляет примерно 1,5 случая на 1000 новорожденных (в странах Среднего Востока и Южной Америки более высокие показатели – до 3 случаев на 1000 новорожденных).

Токсоплазмы не передаются при половом акте, использовании грязного белья, одежды, предметов личной гигиены, воздушно-капельным путем, трансмиссивным путем передачи (кровососущими насекомыми).

Трансплацентарное заражение плода происходит только при заражении матери во время беременности. При последующих беременностях трансплацентраная передача возбудителя не происходит.

Количество серонегативных беременных составляет в среднем 20-40%. Во время беременности инфицируется около 1% женщин, частота передачи инфекции плоду среди них составляет примерно 30-40%.

Риск врожденного токсоплазмоза и тяжесть заболевания зависят от срока беременности, когда произошло заражение.

Если заражение произошло в I триместре беременности, риск инфицирования плода составляет 13-17%. При этом у 75% инфицированных детей развиваются тяжелые формы заболевания – внутримозговые кальцификаты, хориоретинит, гидроцефалия). Заражение на ранних сроках беременности может привести к выкидышу.

Если заражение беременной произошло в III триместре, риск инфицирования плода составляет 75-80%. При этом у 90% инфицированных отмечается бессимптомное течение.

ПАТОГЕНЕЗ

Токсоплазмоз вызывает паразит Toxoplasma gondii (ВОЗ оценивает количество ежегодных случаев заражения токсоплазмами в Европе более чем 2 млн человек).  Приобретенный токсоплазмоз у иммунокомпетентных лиц часто бессимптомный. Но в 10-20% случаев острой инфекции может развиться лимфаденопатический синдром в области шеи и/или гриппообразный синдром.

Клиническое течение, как правило, доброкачественное и самостоятельно завершается (симптоматика наблюдается в течение нескольких недель-месяцев). В некоторых случаях может поражаться зрение (вплоть до слепоты). У больных с иммунодефицитными состояниями часто поражается ЦНС, может возникать пневмонит, ретинохориоидит и другие системные патологии. Токсоплазмозный энцефалит у больных СПИДом – самая распространенная причина поражения мозга, которая возникает, как считается, по причине реактивации хронической инфекции. У больных, находящихся на иммуносупрессивной терапии, токсоплазмоз может быть обусловленный либо вновь приобретенной, либо повторно активированной латентной инфекцией.

Врожденный токсоплазмоз является следствием острой первичной инфекции, передающейся от матери при беременности. Выраженность и тяжесть течения врожденной патологии варьируется в зависимости от срока беременности, когда произошло заражение матери). При условии соответствующего лечения инфицированных беременных, частота врожденной инфекции снижается; также снижается вероятность возникновения последствий инфекции у детей. Поэтому очень важно быстро и точно установить диагноз. У многих детей с субклинической инфекцией при рождении в дальнейшем возникают признаки или симптомы врожденного токсоплазмоза.

При врожденных инфекциях у большинства пациентов не возникает каких-либо характерных симптомов до 20-30-летнего возраста, если органом-мишенью являются глаза.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз «токсоплазмоз» принято подтверждать на основании серологического анализа. Постановка диагноза возможны при непосредственном выявлении паразита в биопсийных материалах (окрашенных срезах тканей, образцах спинномозговой жидкости и т.д.) (из-за сложности получения биоптата эти методы диагностики применяются редко).  

Молекулярные методы диагностики, способные выявить ДНК токсоплазмы в амниотической жидкости, применяют в случаях вероятной передачи инфекции от матери ребенку (врожденный токсоплазмоз).

Поражение глаз диагностируют на основании поражения органа, сопутствующих симптомов, течения заболевания и, как правило, серологического исследования.

Также в диагностике токсоплазмоза применяют методику выделения паразитов из крови или других жидкостей организма путем внутрибрюшной инокуляции мышам или культуре тканей. При этом мышей исследуют на наличие организмов токсоплазмы в перитонеальной жидкости через 6-10 дней после инокуляции (если при этом не обнаруживаются какие-либо микроорганизмы, серологический анализ на животных проводят через 4-6 недель после инокуляции).

Обнаружение антител

Определение антител классов IgG и IgM путем иммуноферментного анализа (ИФА; ELISA – enzyme-linked immunosorbent assay) и исследования реакции иммунофлюоресценции (РИФ) – наиболее популярные тесты в настоящее время. Для определения иммунного статуса пациентов сначала обследуют на предмет наличия специфический к токсоплазме IgG-антител. Положительный титр IgG свидетельствует об инфицировании организма на протяжение длительного времени (то есть, давно). В случаях, когда необходимо определить более точное время заражения, IgG-положительному лицу назначают анализ на определение уровня IgM-антител, который проводят по процедуре с минимальными неспецифическими реакциями (ИФА). Негативный анализ на IgM-антитела, по сути, исключает наличие «свежей» инфекции. Однако, позитивный анализ на IgM-антитела трудно интерпретировать, так как специфические к токсоплазме IgM-антитела могут быть обнаружены с помощью ИФА на протяжение 18 месяцев после остро приобретенной инфекции.

Основной проблемой анализа на определение IgM токсоплазмы является отсутствие специфичности (см статью «Специфичность и чувствительность анализа»). В этом случае может быть два варианта результатов анализа:

1. Лица с положительным результатом анализа на IgM и отрицательным результатом на IgG
2. Лица с положительными результатами анализа на IgM и IgG

В первом случае (с положительным результатом анализа на IgM и отрицательным результатом на IgG в одном и том же образце биологического материала) результат нужно рассматривать как сомнительный (у пациента следует сделать повторный забор крови через 2 недели после первого анализа и провести исследование вместе с первым образцом – если первый образец крови был набран очень рано с момента инфицирования, анализ второго образца должен показать высокие титры IgG- и IgM-антител; если в обоих образцах IgG негативный, а IgM – положительный, результат определения уровня IgM считается ложноположительным – пациент считается неинфицированным).

Во втором случае (с положительными результатами анализа на IgM и IgG) первый и второй образец крови направляют в контрольную лабораторию, где используют другую систему анализа IgM для подтверждения результатов.

Беременным с положительными результатами анализа на IgG и IgM назначают анализ на авидность IgG-антител. Высокий показатель авидности в первые 12-16 недель беременности (время, которое зависит от коммерческого набора анализов), по сути, свидетельствует о том, что инфекция приобретена не во время беременности. В свою очередь, низкий показатель авидности IgG-антител не дает основания интерпретировать его в качестве свидетельства недавнего заражения, так как некоторые лица обладают устойчивой низкой авидностью IgG в течение многих месяцев с момента инфицирования. Подозрение на недавнюю инфекцию у беременных нужно подтверждать перед вмешательством, путем проведения анализа образцов биологического материала в лаборатории токсоплазмоза.

В случаях, когда пациент страдает клиническим заболеванием, совместимым с токсоплазмозом, при этом показатель титра IgG низкий (отрицательный), если эта патология обусловлена острым токсоплазмозом, то через 2-3 недели отмечается повышение показателя титра антител.

Новорожденным с подозрением на врожденный токсоплазмоз назначают ИФА на IgM и IgA (при врожденном токсоплазмозе IgA-антитела являются более чувствительные, чем IgM).

Серологический метод диагностики активного токсоплазмоза центральной нервной системы у больных с ослабленной иммунной функцией в этот период является неэффективным. Отметим, что показатель титра IgG-антител к токсоплазмозу у больных СПИДом часто низкий или средний, также бывают случаи, когда специфические IgG-антитела вовсе не определяются. Анализы на IgM-антитела, как правило, негативные.

IgM-антитела

Анализ на определения титра IgM-антител проводят методом «двойного сэндвича» или «иммунозахвата» IgM-ILISA, что позволяет избежать получения ложноположительных результатов, обусловленных наличием ревматоидного фактора и антинуклеарных антител.

У больных с недавно приобретенной инфекцией сначала определяются высокие титры IgM-антител к Toxoplasma gondii, затем, на протяжение нескольких месяцев, в большинстве случаев, эти титры снижаются (становятся отрицательными). У некоторых пациентов с положительным анализом IgM-антител к Toxoplasma gondii высокие показатели титров могут отмечаться при хронической стадии инфекции. Некоторые источники сообщают, что высокие показатели титров IgM-антител к Toxoplasma gondii могут наблюдаться на протяжение 12 лет после острой инфекции. Персистирование IgM-антител не имеет какого-либо клинического значения – такие пациенты считаются хронически инфицированными.

IgA-антитела

IgE-антитела определяют методом ELISA в сыворотках при острой инфекции у взрослых больных, а также при врожденном токсоплазмозе и у детей с врожденным токсоплазматическим хориоретинитом. Длительность серопозитивности IgE меньше, чем IgA- или IgM-антител, поэтому этот анализ полезен в качестве вспомогательного метода определения недавно приобретенных инфекций.

Нужно отметить, что серологические анализы в некоторых случаях не являются эффективными у пациентов с иммунодепрессивными состояниями. Из-за устойчивости токсоплазматических кист и титра антител при бессимптомных хронический латентных инфекциях, иммуносупрессированным лицам с положительными ПЦР и серологическими результатами нужно интерпретировать результаты анализов с учетом клинических особенностей активной инфекции. То есть, отрицательный результат ПЦР не исключает наличия активной инфекции. Амниотическую жидкость также подвергают ПЦР, поскольку это эффективно при определении фетальной инфекции после острой приобретенной инфекции беременной.

Дифференциальная агглютинация (AC/HS)

При исследовании дифференциальной агглютинации (AC/HS-тест – acetone [AC]-fixed versus that of formalin [HS]-fixed tachyzoites) используют два препарата антигена, экспрессирующих антигенные детерминанты, обнаруженные на ранних этапах после перенесенной острой инфекции (AC-антиген) или на поздних стадиях инфекционного процесса (HS-антиген). Коэффициенты титров, при вычислении которых используют показатели антигенов AC против HS, интерпретируются как «острые», «сомнительные» и «не острые». Острая картина может наблюдаться в течение нескольких лет с момента инфицирования. AC/HS-тест эффективен при дифференциации острых инфекций с хроническими, но лучше всего это исследование использовать вместе с другими анализами (например, серологической панелью).

Авидность

Функциональное родство специфических IgG-антител на начальных этапах после первичной антигенной инфекции низкое, затем оно повышается в течение последующих недель и месяцев. Для диссоциации комплекса антиген-антитело применяют реагенты, денатурирующие белок, в том числе мочевину. Результат авидности определяют путем соотношения кривых титрования антител для плазмы, обработанной и необработанной мочевиной. Это исследование применяют в качестве дополнительного диагностического метода подтверждения диагноза у больных с положительным и/или двояким результатом анализа на титр IgM, а также при острой и/или двоякой схемой результата AC/HS-теста. Поставщики медицинских услуг и клинические лаборатории, занимающиеся уходом за беременными, должны знать, что анализ на авидность является подтверждающим исследованием, а не окончательным тестом для принятия решения.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР)

ПЦР-амплификация применяется с целью обнаружения ДНК Toxoplasma gondii в тканях и жидкостях организма. Этот способ успешно себя зарекомендовал в диагностике врожденного, глазного, церебрального и диссеминированного токсоплазмоза. Полимеразная цепная реакция, проведенная на амниотической жидкости, стала революцией в диагностике инфекции Toxoplasma gondii плода, так как появилась возможность ранней диагностики, которая позволяет избежать более инвазивных процедур в отношении плода. Помимо амниотической жидкости, с помощью ПЦР выявляют ДНК Toxoplasma gondii в моче, периферической крови, бронхоальвеолярном лаваже, спинномозговой жидкости и тканях головного мозга.

Гистологическое исследование

Обнаружение тахизоитов в мазках биологических жидкостей (например, амниотическая жидкость, бронхоальвеолярный лаваж или спинномозговая жидкость) или срезах тканей позволяет определить острый инфекционный процесс. В традиционно окрашенных срезах тканей, как правило, трудно обнаружить тахизоиты. Иммунопероксидазная метод, в которой применяют антисыворотку к Toxoplasma gondii, является специфичной и чувствительной; она успешно используется для обнаружения инфекции в ЦНС у больных СПИДом. Также иммунопероксидазная техника успешно применяется в нефиксированных или фиксированных формалином парафиновых образцах ткани.

Наибольшую группу риска последствий токсоплазмоза представляют беременные. Поэтому многие страны проводят специальные скрининговые программы. Например, в Канаде используют следующие рекомендации:

1. Рутинный универсальный скрининг не рекомендуется проводить беременным с низким риском заражения. Серологический скрининг следует назначать только беременным с высоким риском первичной инфекции Toxoplasma gondii
2. Подозрение на недавнее заражение у беременных должно подтверждаться с помощью тестов, которые можно максимально точно и правильно интерпретировать
3. При подозрении на острую инфекцию повторное тестирование нужно проводить на протяжение 2-3 недель; также рассматривается вопрос о немедленном начале терапии Спирамицином, не ожидая результатов повторного исследования
4. Беременной предлагается амниоцентез с целью обнаружения Toxoplasma gondii в амниотической жидкости (путем проведения ПЦР) при диагностике первичной инфекции у матери, если серологическое исследование не подтвердило и не исключило острую инфекцию, а также при аномальных результатах ультразвукового исследования (например, при обнаружении гепатоспленомегалии, значительная внутриутробная задержка роста плода, гидроцефалия, внутричерепная кальцификация, микроцефалия)
5. Амниоцентез не рекомендуется назначать с целью идентификации Toxoplasma gondii ранее 18-недельного срока гестации и должен быть назначен не меньше чем через 4 недели после возникновения подозрения на острую материнскую инфекцию, чтобы минимизировать вероятность получения ложноотрицательного результата
6. Toxoplasma gondii следует подозревать и назначать беременным соответствующий скрининг на основании результатов УЗИ, отвечающим возможному инфицированию TORCH (краснуха, токсоплазмоз, герпес, цитомегаловирус и др), включая, но не ограничиваясь, асцитом, гидроцефалией, кальцификацией, микроцефалией, гепатоспленомегалией или тяжелой внутриутробной задержкой роста плода

Диагноз «токсоплазмоз» устанавливают путем серологических исследований, ПЦР, гистологического исследования.

Серологические анализы часто выявляют разные антитела, которые имеют уникальные закономерности подъема и снижения с течением времени после заражения. Часто пациентам назначают комбинацию серологических исследований, чтобы установить сроки инфицирования.

Определение антител класса IgM и IgG позволяет дифференцировать сроки инфицирования (давно или недавно). По причине большой вероятности неправильного трактования положительного результата анализа на IgM, необходимо проводить подтверждающее тестирование. Однако, IgM-антитела могут сохраняться в течение более 12 месяцев. Также для диагностики токсоплазмоза возможно назначение анализов на содержание IgA и IgE.

Источники:
Centers for Disease Control and Prevention
Sutter Health
World Health Organization
Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada
WHO
MSD Manual
MSD Manual