Специалистам / Практика / Практика (статья)

Инфекционный мононуклеоз: обзор данных

МононуклеозИнфекционный мононуклеоз (mononucleosis infectiosa, «болезнь поцелуев», железистая лихорадка, болезнь Филатова, ангина моноцитарная, лимфобластоз доброкачественный) – один из самых известных клинических синдромов, обусловленный инфекцией – вирусом Эпштейн-Барра (EBV; или герпес-вирусом IV-го типа). Патология наиболее распространена среди детей и подростков.

При попадании в ротовую полость, вирус проникает в эпителий (что обуславливает симптомы фарингита). Вирус размножается в клетках эпителия, вызывает их лизис (растворение клеток и клеточных систем), при котором высвобождаются новые вирионы. В результате развивается виремия (вирусемия), при которой вирус попадает в кровоток и распространяется по организму, поражая в основном всю лимфоретикулярную систему (в том числе печень и селезенку) и B-лимфоциты.

Основным специфическим признаком инфекционного мононуклеоза являются атипичные лимфоциты – CD8 T-лимфоциты, которые в ответ на инфекцию B-лимфоцитов выполняют супрессорную и цитотоксическую функции.

Вирус Эпштейн-Барр, как и другие виды герпеса, после первичного инфицирования пожизненно существуют в организме человека в латентной форме.

Инкубационный период может длиться от 30 до 50 дней. Чаще всего патология встречается среди подростков, а также в группах людей, возрастом от 30 до 40 лет. Первичная инфекция среди детей младшего возраста в большинстве случаев имеет бессимптомное течение.

Передача инфекции происходит при тесном контакте со слюной носителя: детские игрушки, посуду, поцелуи и др.

Клиническая презентация

Инфекционный мононуклеоз характеризуется возникновением типичной триады:

• Повышение температуры тела и нарушение общего самочувствия
• Фарингит (иногда на границе между твердым и мягким небом появляются пурпуры в виде петехий)
• Аденопатия, характеризующаяся преимущественным увеличением шейных лимфоузлов (особенно заднешейных) и подчелюстных групп, реже – подмышечных и паховых лимфоузлов. Иногда могут увеличиваться локтевые лимфатические узлы)

Помимо основной триады, у больного могут отмечаться следующие симптомы:

• Гепато- или спленомегалия
• Чрезмерная усталость (такое состояние может отмечаться на протяжение 6 месяцев после исчезновения основных симптомов)
• Сонливость
• Иногда (примерно у 3-15% больных) возникает ярко выраженная пятнисто-папулезная сыпь на лице, туловище, ягодицах. Обратим внимание, что есть понятие «пенициллиновая сыпь», обусловленная ошибочным назначением антибактериальных препаратов, которая носит васкулитный характер

Одной из основных проблем в лечении инфекционного мононуклеоза является необоснованное назначение антибиотиков пенициллиновой группы. Как правило, после возникновения такой клинической картины ребенку ставят абсолютно неаргументированный и неправильный диагноз – «Аллергия на пенициллин». Поэтому врач должен помнить следующее:

ДИАГНОСТИКА

Постановка предварительного диагноза происходит на основании клинических признаков и наличия атипичных лимфоцитов в анализе (также см статьи «Синдром лимфаденопатии инфекционного происхождения» и «Генерализованные лимфаденопатии»).

Диагноз «инфекционный мононуклеоз» подразумевает первичное инфицирование вирусом Эпштейн-Барр.

1. Типичная презентация патологии

В группе, состоящей из 500 пациентов с подтвержденным диагнозом «инфекционный мононуклеоз», примерно у 98% отмечались следующие симптомы:

• Боль в горле
• Увеличение лимфоузлов
• Лихорадка
• Увеличение миндалин

Среди других распространенных признаков у 85% больных возникал фарингит (воспаление глотки), примерно у 50% - переходные небные петехии. Эти симптомы часто возникали преимущественно у подростков, состоящих в группе. Среди лиц пожилого возраста было меньше жалоб на боль в горле и случаев аденопатии, при этом у них чаще возникали гепатомегалия и желтуха.

2. Критерии Хогланда

Критерии Хогланда считаются основными при диагностике инфекционного мононуклеоза:

• Не менее 50% лимфоцитов (серологический анализ)
• Не менее 10% атипичных лимфоцитов (серологический анализ)
• Лихорадка, аденопатия, фарингит

Несмотря на то, что критерии являются специфическими, они не обладают должной чувствительностью (см статью «Специфичность и чувствительность анализа»). Примерно в 50% случаев у больных с характерной инфекционному мононуклеозу симптоматикой и положительным анализом на гетерофильные антитела отмечается соответствие всем критериям Хогланда.

3. Экспресс-тест Моноспот

Экспресс-анализ Моноспот (Monospot), ориентированный на обнаружение гетерофильных антител, эффективен со второй недели заболевания (на более ранних сроках это исследование не имеет должной диагностической ценности)

4. Серологические исследования

Серологические анализы крови назначают с 7 дня заболевания. Отметим, что примерно в 25% случаев возможен ложноотрицательный результат, поэтому необходимо назначить повторный анализ через 7-14 дней с момента забора первого образца).

• VCA IgM (антитела класса IgM к капсидному антигену вируса Эпштейн-Барр)

В сомнительных ситуациях также назначают:

• EA IgG (Epstein Barr Virus ранние антигены)
• VCA IgG (антитела класса IgG к капсидному антигену Epstein Barr Virus)
• IgG EBNA (Epstein Barr Virus ядерный или поздний антиген)

Метод парных сывороток не является диагностическим, так как титр антител повышается очень медленно. ПЦР (особенно в слюне) является малоинформативным методом

Дифференциальная диагностика

Клиническая картина инфекционного мононуклеоза может быть обусловлена не только цитомегаловирусной инфекцией, но и токсоплазмой (см статью «Токсоплазмоз – подходы к диагностике»), аденовирусной инфекцией, гепатитом, краснухой, ВИЧ. Врач должен дифференцировать инфекционный мононуклеоз с острым тонзиллофарингитом.

ЛЕЧЕНИЕ

Основным принципом лечения инфекционного мононуклеоза является поддерживающая терапия:

• Адекватная регидратация
• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), например, ибупрофен и парацетамол, с целью устранения боли в горле и снижения температуры тела
• Избегать строгого постельного режима (установлено, что строгий постельный режим продлевает длительность периода восстановления)
• Не избегать повседневной физической нагрузки
• Исключить активную физическую нагрузку (занятия спортом, фитнесом) и подъем тяжестей на протяжение первых 4-х недель с момента презентации заболевания, чтобы повредить повреждение селезенки (разрыва)

Также врач должен предупредить пациента, что состояние чрезмерной усталости может сохраняться до 6 месяцев с момента начала заболевания.

Метаанализ, основанный на пяти рандомизированных контролируемых исследованиях, в которых принимали участие 339 пациентов, показал, что у пациентов, принимающих ацикловир, отмечалось снижение распространения вируса в ротоглотке, однако это ни коим образом не повлияло на общее течение заболевания. Поэтому назначение противовирусных препаратов не целесообразно.

Возможные осложнения инфекционного мононуклеоза

• Острый интерстициальный нефрит
• Гемолитическая анемия (см статью «Гемолитическая анемия: Классификация и Формы»)
• Миокардит
• Нарушения проводимости миокарда
• Неврологические нарушения
• Поражение черепно-мозговых нервов (см статью «Черепно-Мозговые Нервы. Общие сведения»)
• Энцефалит
• Менингит
• Ретробульбарный неврит
• Тромбоцитопения
• Обструкция верхних дыхательных путей

Источники:

American Academy of Family Physicians
Centers for Disease Control and Prevention