Специалистам / Протоколы лечения / Протоколы лечения (статья)

Гинекологическое исследование: Клинические Аспекты

Шейка маткиПроведение гинекологического исследования (см статью «Гинекологическое исследование. Diagnostic Modus Operandi») подразумевает сбор анамнеза и опрос пациента (см статью «Опрос Пациента»).

При обращении пациентки с проблемой нарушения менструального цикла, врач должен определить причину аменореи. Как правило, это явление обусловлено беременностью или лактацией. Подозревать беременность можно при наличии следующих симптомов:

• Нагрубание молочных желез (часто болезненное)
• Учащенное мочеиспускание
• Тошнота и рвота в утренние часы

Эндокринное нарушение функции гипоталамо-гипофизарной системы может возникать при сильной эмоциональной нагрузке (стресс, депрессия и др) и резкой перемене климатических условий. В качестве причины нарушения менструального цикла также нужно учитывать страх нежелательной беременности (особенно часто это бывает у подростков, которые живут половой жизнью).

Регулярность менструального цикла часто нарушается после перенесенных тяжелых заболеваний, при чрезмерных физических нагрузках, неврогенной анорексии (см статью «Оценка Жалоб Пациента: Отсутствие Аппетита (Анорексия)»). К признакам наступления менопаузы относятся нарушение менструального цикла, олигоменорея, ощущение приливов и жара, сухость влагалища и др.

Если не удается определить причины развития вторичной аменореи, нужно исключить органическое поражение органов гипоталамо-гипофизарной системы головного мозга и яичников.

Олигоменорея (редкие, нерегулярные менструации) может наблюдаться в норме у девочек после появления первой менструации (менархе) и у женщин при наступлении климакса. В некоторых случаях олигоменорея, возникающая в пубертатном периоде, может длительное время продолжаться в зрелом возрасте, что также считается неким вариантом нормы. При возникновении олигоменореи на фоне нормального менструального цикла, нужно исключить вероятные причины развития вторичной аменореи.

Под термином «дисфункциональные маточные кровотечения» подразумевают обильные и частые менструации, которые не связаны с органическими заболеваниями органов малого таза (полипы, миома и др). Врач должен выяснить, являются ли данные нарушения регулярными. Если дисфункциональные маточные кровотечения возникают регулярно, это нарушение обозначают как полименорея или меноррагия.

Регулярный менструальный цикл свидетельствует о нормальном процессе овуляции (однако отсутствие отклонений овуляции требует дополнительных подтверждений). Появление нерегулярных дисфункциональных маточных кровотечений часто выступают признаком прекращения овуляции, поэтому менструальный цикл нарушается. Такие женщины предъявляют жалобы на появление влагалищных кровотечений как между менструациями, так и в период менопаузы. Врач должен выяснить, принимает ли пациентка гормональные препараты, так как на фоне гормональной терапии могут возникать такие кровотечения. Эта патология может быть обусловлена заболеваниями шейки матки или самой матки (фиброаденома, эндометрит и др). Выделение крови из влагалища после полового акта считается косвенным признаком органической природы патологии.

Выделение крови из влагалища является частой причиной обращения к врачу женщин репродуктивного возраста. Многие из них замечают следы кровянистых выделений на нижнем белье в конце дня, что обусловлено функциональной активностью желез эндометрия, интенсивность которой может повышаться при беременности. В норме такие выделения скудные, имеют слизистую консистенцию, почти без запаха.

Патологические выделения из влагалища часто возникают при кандидозном или трихомонадном вагините. В этом случае у больной отмечается раздражение кожи и слизистой оболочки наружных половых органов, сопровождающееся чувством жжения или зудом. Провести косвенную оценку объема выделений из влагалища можно по частоте смены прокладок. Большое значение для постановки диагноза имеет характер выделений. Так, при кандидозном вагините (молочнице) выделения имеют творожистую консистенцию белого цвета и вызывают сильный зуд кожи в области промежности. Воспалительный процесс, вызванный влагалищной трихомонадой (Trichomonas vaginalis), сопровождается более обильными выделениями из влагалища, которые имеют пенистую консистенцию кремового цвета с характерным запахом свежей рыбы, при этом у больной часто возникает чувство жжения во время мочеиспускания, обусловленное сопутствующим развитием уретрита.

В случае появления обильных выделений из влагалища с неприятным запахом, нужно исключить наличие инородного тела во влагалище (например, тампона).

При гонорее, хламидиозе или неспицефических воспалениях поражение шейки матки может сопровождаться влагалищными выделениями. Однако, в большинстве случаев, при этом у больной не возникает чувство жжения или зуд кожи.

У женщин, при возникновении боли в нижних отделах живота, дифференциальная диагностика предполагает учитывать гинекологические патологии.

Дисменорея (болезненные менструации) характеризуется появлением сдавливающих, тупых или тянущих болей в малом тазу или нижних отделах живота, обусловленных повышением кровенаполнения органов малого таза и повышением тонуса (сокращения) матки в период отторжения эндометрия. Эти боли появляются за несколько дней до начала менструации или во время самой менструации. При выраженной дисменореи врач должен исключить эндометриоз (при эндометриозе боль возникает из-за циклических изменений (в том числе и кровотечения при отторжении) в области эктопического эндометрия, который находится маточных трубах или брюшине).

Овуляция может сопровождаться болями в надлобковой области или в одной из подвздошных областей. Боли, вызванные овуляцией, возникают в середине менструального цикла. Их длительность составляет, как правило, несколько часов. При появлении интенсивной односторонней боли в подвздошной области, врач должен исключить кровоизлияние в кисту или ее перекрут. Если таким болям предшествовало прекращение менструации и эти боли сопровождаются коллапсом, необходимо подозревать внематочную беременность (прерывание по типу разрыва маточной трубы). Боли внизу живота на фоне выделений из влагалища, повышения температуры тела, тошноты, потери аппетита, могут быть обусловлены острым сальпингитом (воспалением маточных труб).

Диспареуния (боль или чувство дискомфорта во время либидо, полового акта и после него) могут иметь как органическую, так и психогенную этиологию. Вагинизм, характеризующийся непроизвольным спазмом мускулатуры, окружающей вход во влагалище, не позволяет осуществить нормальное вагинальное проникновение во время полового акта. Возникающие боли (как правило, психогенного характера) могут быть поверхностными и глубокими. При глубоких болях врач должен исключить патологию шейки матки, матки и ее придатков (в том числе и злокачественную патологию). Отметим, что наступление менопаузы сопровождается атрофией и высыханием слизистой оболочки влагалища, при этом, во время полового акта также могут появляться боли.

Клиническая оценка общего осмотра

Общие заболевания имеют многогранную связь с патологией репродуктивной системы. Так, тяжелые патологии дыхательной и сердечно-сосудистой систем приводят к значительному ограничению половой активности (например, больные, перенесшие инфаркт миокарда, ограничивают половую активность, так как сам половой акт требует физических усилий). Эндокринные патологии (неврогенная анорексия, микседема, тиреотоксикоз и др) часто являются причиной нарушения менструального цикла. Многие венерические патологии вызывают поражение слизистой оболочки рта. И эмоциональная нагрузка (стресс, тревога, депрессия и др) часто приводят к менструальной дисфункции и снижению либидо.

В свою очередь, патологии половых органов могут вызывать соматические симптомы (боль в животе, симптомы цистита и т.д.). Иногда такие заболевания сопровождаются манифестацией тяжелой формы анемии с возникновением соответствующей симптоматики (см статью «Анемия. Общие положения. Классификация»).

При обследовании органов живота (см статью «Органы Брюшной Полости: Осмотр Живота») врач должен учитывать, что у женщин над лонным сочленением может пальпироваться матка с придатками. Боль в нижних отделах живота может возникать при многих гинекологических патологиях, когда увеличенная матки или яичники могут пальпироваться. Так, кисты яичников могут увеличивать объем живота настолько, что в некоторых случаях врачи поводят дифференциальную диагностику с асцитом. Образование в яичниках дифференцируют с асцитом с помощью перкуссии (при асците во фланках живота определяется, как правило, тупой перкуторный звук, тогда как при большой яичниковой кисте петли кишечника смещаются в боковые отделы живота – при перкуссии определяется тимпанит). У беременных, начиная с 13-й недели, матка выступает над лоном и легко пальпируется.

Клиническая оценка обследования половых органов

Увеличение клитора и мужской тип оволосения в области лобка являются симптомами вирилизации, обусловленной повышением уровня андрогенов (мужских половых гормонов). В области наружных половых органов кожа, как и ее придатки, подвержена тем же патологиям, как и на любых других участках тела (в том числе псориазу, себорейному дерматиту, злокачественной меланоме и др).

Большие половые губы представляют собой аналог мужской мошонки, поэтому в них может опускаться паховая грыжа. В случае гермафродитизма в больших половых губах можно пальпировать яички. Обструкция протоков бартолиновых желез сопровождается увеличением их размеров (при этом железы можно определить пальпаторно). Иногда в области формирования безболезненной кисты может развиваться острый абсцесс, сопровождающийся локальной болью, покраснением и повышением температуры кожи. Бартолинит (абсцесс бартолиновых желез) часто возникает на фоне инфекции, передающейся половым путем.

Нейродермит (атопический дерматит или простой лишай) сопровождается изменением цвета кожи больших половых губ, в зависимости от стадии воспаления, на красный, серый или белый цвет; склерозирующий лишай (lichen sclerosus et atrophicus) – цвет слоновой кости с блестящей поверхностью.

Любые дистрофические состояния вульвы, как и болезнь Педжета, являются предраковым состоянием.

Молочница (или кандидоз), возбудителем которой является Candida albicans может сопровождаться появлением сливающихся высыпаний красного цвета на внутренней поверхности бедер с распространением на половые губы. Почти всегда молочница сопровождается появлением патологических выделений из влагалища. В этом случае надо исключить такие причины развития кандидоза, как прием антибактериальных препаратов (особенно антибиотиков широкого спектра действия) или глюкококртикостероидов, сахарный диабет, беременность.

Кандидоз, трихомониаз (Trichomonas vaginalis) и вагиниты другой этиологии (например, Gardnerella vaginalis) вызывают патологические выделения из влагалища, которые раздражают кожу наружных половых органов, вызывая ее покраснение, чувство жжения или зуд, отечность, боль. Также причиной вагинальных выделений может быть гонорея (триппер).

У многих кожа наружных половых органов часто является местом воспаления и образования фурункулов, болезненных при пальпации. В этом случае фурункулы нужно дифференцировать с комедонами (кистами сальных желез – acne comedonica), которые пальпаторно определяются как более плотные образования, имеют округлую форму, желтоватый оттенок, на вершине видна точечная головка, соответствующая положению закупоренного протока сальной железы.

Папулезные высыпания вульвы часто обусловлены инфекцией, передающейся половым путем.

Для герпетической инфекции характерно появление в области наружных половых органов и параанальной области группы мелких, болезненных везикул и папул. В этих же местах, а также в области уздечки, во влагалище и задних отделах промежности могут возникать множественные остроконечные кондиломы (бородавочные образования), обусловленные вирусом папилломы человека. Отметим, что остроконечные кондиломы встречаются примерно в 2 раза чаще, чем генитальный герпес, и в 2 раза реже гонореи.

Широкие кондиломы (папулы овальной или округлой формы), из которых выделяется серозный экссудат являются характерным симптомом вторичного сифилиса.

В области наружных половых органов могут возникать язвы, имеющие разную этиологию. Чаще всего причиной появления таких язв является мацерация герпетических бородавок или рак кожи. Если в области половых органов появляются острые язвы (при разрезе имеют вид пирамиды) в сочетании с язвами языка, слизистой оболочки ротовой полости и конъюнктивитом, нужно исключить болезнь Бехчета (системный васкулит неизвестного происхождения).

Твердый шанкр, возникающий в первичном периоде сифилиса, представляет собой одиночную, безболезненную язву плотной консистенции. У женщин часто обнаруживается на половых губах. Множественные, часто изъязвляющие папулы с серым налетом – характерный признак вторичного сифилиса.

Паховая гранулема характеризуется развитием паховой лимфаденопатии и появлением узелков в области наружных половых органов. По мере развития заболевания узелки сливаются между собой и начинают изъязвляться, что приводит к обширным поражениям кожи с округлыми краями. Паховая гранулема требует дифференциальной диагностики с раком кожи.

Мягкий шанкр (возбудитель – Haemophilus ducreyi, - передающийся половым путем) также может изъязвляться. Лейкопластические изменения представляют собой потенциально злокачественное поражение кожного покрова в области промежности, больших половых губ и клитора. При таком поражении кожа становится плотно, утолщается, от окружающих тканей отличается белым цветом.

Эксцентрическое положение шейки матки – признак патологии матки и придатков. Нарушение секреции клетками цилиндрического эпителия появляются наботовые (ретенционные) кисты, представляющие собой желтоватые или белые полупрозрачные узелки. Особенно часто наботовые кисты обнаруживаются на участках метаплазии эпителия. Клиническое значение этих кист возникает только в случае инфицирования.

Из наружного маточного зева может появляться отделяемое желто-белого цвета – признак цервицита, обусловленного в основном герпетической, хламидийной (Chlamydia trachomatis), трихомонадной (Trichomonas vaginalis) или гонококковой (Neisseria gonorrhoeae) инфекцией. При этом отмечается гиперемия шейки матки. Если цервицит возникает при беременности, часто развивается эктропион, характеризующийся набуханием и разрывом эпителия эндоцервикальной слизистой оболочки. Отметим, что эти патологии передаются половым путем и могут иметь бессимптомное течение.

Полипы темно-красного цвета в шеечном канале являются источником контактного кровотечения (например, вследствие полового акта). В области шейки матки могут обнаруживаться обширные разрастания неправильной формы (в виде цветной капусты), часто с изъязвлениями, что является основанием подозревать злокачественный процесс. Зияющий маточный зев – признак недавнего аборта (вызванного или спонтанного); этот признак также отмечается у многорожавших женщин. На ранних сроках беременности отмечается размягчение шейки матки – симптом Хегара.

Боль при пальпации шейки матки свидетельствует о воспалении органов малого таза. Если при этом у пациентки отмечается шоковое состояние, нужно подозревать прерывание трубной (внематочной) беременности. Симптом Голдена (бледность шейки матки) – один из признаков внематочной трубной беременности. Кровянистые выделения из влагалища могут свидетельствовать о хламидиозе или карциноме. Если образование в виде полипа пальпируется у девочки (в детском возрасте), необходимо срочно провести гистологическое исследование биоптата, чтобы исключить ботриоидную саркому (очень агрессивная злокачественная патология). При герпетической инфекции и при сифилисе также отмечаются характерные изменения шейки матки.

Равномерное увеличение матки дает основание предполагать беременность, опухоль эндометрия или фибромиому (лейомима, миома). Миома (одиночная или множественная) – доброкачественное образование матки неправильной формы с плотной консистенцией, на поверхности матки определяется в виде узлов. При бимануальной пальпации миома легко смещается вместе с шейкой матки. Если миома локализована на боковой стенке матки, ее по ошибке можно принять за опухоль яичника, если на задней стенке матки – за тело матки при ретрофлексии. У некоторых больных могут обнаруживаться подслизистые миомы, которые в большинстве случаев невозможно пальпировать.

Увеличение яичников (одно- или двустороннее) обусловлено, как правило, кистами (желтого тела и фолликулярными) или раком. Такие кисты имеют эластичную консистенцию и гладкую поверхность, а опухоли более узловые и плотные. Бывают случаи, когда опухоли яичника развиваются до очень больших размеров, занимая значительную часть большой полости (в этом случае требуется дифференциация с асцитом). Если фиброма яичников сочетается с асцитом и гидротораксом, ставят диагноз синдром Мейгса.

Сальпингит (воспаление маточных труб) обусловлен инфекционным поражением, сопровождается появлением боли в нижних отделах живота, напряжением брюшных мышц. При гинекологическом исследовании у больной отмечается болезненность шейки матки и боковых сводов. Из-за сильной боли невозможно пальпировать придатки. Хронический сальпингит характеризуется сохранением боли живота и сводов, но матки и придатки становятся доступными для пальпации. Пальпация маточных труб возможна при ретроверсии матки и фиксация матки спайками. Гидросальпинкс (скопление транссудата) возникает при закупорке маточной трубы, а в случае присоединения инфекции развивается пиосальпинкс (гнойный сальпингит).

Завершая бимануальное обследование, врач визуально оценивает характер влагалищных выделений.