Специалистам / Практика / Практика (статья)

Военно-полевая хирургия: Повреждение с размозжением тканей

Военно-полевая хирургияПовреждение с размозжением тканей чаще всего встречается после стихийных бедствий, например, землетрясений. Во время вооруженных конфликтов такие травмы наблюдаются после бомбардировок, когда рушатся здания и жильцы оказываются под завалами.

ПАТОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Непрерывное давление на часть тела в течение по меньшей мере четырех часов или сильное сдавливание его в течение всего одного часа вызывает физическое разрушение волокон мышц, называемое острым синдромом травматического сжатия (синдром длительного сдавления, краш-синдром, СДС), который проявляется независимо от какой-либо ишемии. Являясь по своей природе мышечной патологией, такая травма может, однако, вызвать также перелом и размозжение кости.

Разрушение большой мышечной массы высвобождает огромные объемы миоглобина, мочевой кислоты, калия и других продуктов разрушения мышц. Эти вещества поступают в систему общего кровообращения только после снятия давления и реваскуляризации конечности, вызывая реперфузионное повреждение.

Возникающая в результате этого гиперкалиемия может быстро оказаться фатальной, и она является основной причиной ранней смертности. Вследствие секвестрации значительных объемов внутрисосудистых жидкостей в раненой конечности развивается посттравматический отек. При недостаточном приеме жидкостей может возникнуть гиповолемический шок, и он является второй наиболее распространенной причиной, ведущей к ранней смерти. Миогемоглобинемия и мочевая ацидемия ведут к обструкции почечных канальцев и к острой почечной недостаточности, являющейся основной причиной последующих смертей. Другими состояниями, ведущими к более поздней смерти, являются коагулопатия, вторичное кровотечение и сепсис.

ДОГОСПИТАЛЬНАЯ ПОМОЩЬ

В зависимости от времени, проведенного под сдавливающим усилием, и от наличия других ранений гипотермия и обезвоживание являются чаще всего наиболее выраженными признаками СДС. Как правило, пострадавший находится в стабильном состоянии, может не жаловаться на боли вплоть до момента извлечения из-под завала, а затем, после снятия сдавливающего усилия, неожиданно происходит декомпенсация, обусловленная реперфузией, гиперкалиемией и гиповолемией. Непосредственно до извлечения раненого показаны сильные обезболивающие средства или Кетамин (см статью «Военно-полевая хирургия: Анестезия и Аналгезия»), поскольку боль может быть очень сильной.

Профилактические меры до извлечения жертвы из-под завала:

• Прием жидкости
• Наложение кровоостанавливающего жгута
• Сильное обезболивающее средство

Необходим незамедлительный прием жидкостей перед извлечением из-под завала, особенно если извлечение произошло с задержкой. Жидкости следует давать перорально, если состояние потерпевшего позволяет и если нет жидкостей для внутривенного введения. При наличии жидкостей для внутривенного вливания до извлечения незамедлительно ввести болюс изотонического раствора из расчета 20 мг на 1 кг веса (от 1500 до 2000 мл для взрослого человека), а затем от 10 до 15 мг в час полуизотонического раствора. Задержка жидкостной реанимации является основной причиной смертей.

Использование кровоостанавливающего жгута совершенно очевидно в случае больших кровопотерь из конечности или, когда извлечение пострадавшего из-под завала возможно осуществить только путем ампутации на месте под кетаминовой анестезией. Часто в случаях закрытого повреждения с размозжением тканей, когда извлечение пострадавшего может быть выполнено без ампутации конечности, целесообразность применения кровоостанавливающего жгута не однозначно. Пока конечность сдавлена, жгут не нужен. Если же накладывать жгут, то делать это нужно перед извлечением пострадавшего из завала, чтобы предотвратить мгновенный «шторм реперфузии» и обеспечить достаточное внутривенное вливание жидкостей, если сделать это заблаговременно было невозможно. При решении вопроса о наложении кровоостанавливающего жгута всегда следует принимать во внимание время, требующееся для эвакуации пациента в больницу.

ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ В ОТДЕЛЕНИИ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Лица, подвергнутые сдавливанию под завалами, нередко имеют множественные ранения. Первичное обследование проводят в последовательности действий ABCDE (см статью «Помощь раненым в отделении неотложной помощи»), а также принимают стандартные меры реанимации.

Сдавленная конечность может иметь закрытую травму, открытую травму или быть полностью изувеченной. В первых двух случаях состояние пострадавшего может напоминать вялый паралич с мозаичным характером потери чувствительности, а также состояние, ошибочно диагностируемое как повреждение спинного мозга.

Конечность сильно отечная и напряжена, но пастозность вначале не наблюдается, так как отек пока полностью ограничен пространством под глубокой фасцией. Кожа блестящая или с кровоподтеками, также могут наблюдаться волдыри. Пульс на поврежденной конечности, как правило, присутствует даже при наличии тяжелого отека.

Установка мочевого катетера необходима для мониторинга мочеотделения. Необходимо соблюдать должные меры предосторожности, если тазовая область пострадала от раздавливания.

Аналгезия, противостолбнячная и антибактериальная профилактика назначаются согласно протоколу (см статью «Инфекции военных ран»).

ЛЕЧЕНИЕ

Медицинская помощь при размозжении тканей должна оказываться в блоке интенсивной терапии, где имеется доступ к хорошей диагностической лаборатории, которую редко можно найти в полевых условиях. Оптимальная инфузионная терапия требует измерения центрального венозного давления и полного комплекса лабораторных анализов (лабораторная диагностика для надлежащего лечения обширного повреждения с размозжением тканей должна включать в себя по меньшей мере полный анализ крови, мочевины и электролитов, креатинкиназы, лактатов и амилазы, функциональные тесты печени, тесты на свертывание крови, а также определение группы крови и перекрестные пробы). Сестринский пост интенсивной терапии с минимальным набором лабораторных анализов, включающим желательно измерение серозных электролитов — это, чаще всего, все, что можно организовать в условиях ограниченных ресурсов на войне.

Конкретная ситуация в каждой больнице определяет, в какой степени может быть выполнен описанный ниже протокол. Тем не менее почечная недостаточность зачастую является результатом отсутствия диализа и обычно ведет к летальному исходу.

В больнице реанимацию посредством внутривенного вливания жидкостей следует начинать до снятия кровоостанавливающего жгута, причем освобождение от жгута необходимо проводить стадийно: жгут освобождают, затем немедленно накладывают вновь, и эту процедуру повторяют несколько раз вплоть до окончательного снятия жгута. Делается это с целью предотвращения чрезвычайно сильной гиперкалиемии.

Основные задачи медицинской помощи при повреждении с размозжением тканей:

• Предотвратить гиперкалиемию
• Преодолеть гиповолемию
• Не допустить перерастания повреждения с размозжением тканей в синдром раздавливания

Цель лечения пациентов с повреждением с размозжением тканей заключается в преодолении гиповолемии и предотвращении почечной недостаточности, что достигается путем проведения соответствующей жидкостной реанимации, форсированным диурезом и ощелачиванием мочи. Хорошее клиническое наблюдение пациента является необходимым условием предотвращения избыточного переполнения системы кровообращения и отека легких.

Количество, цвет и pH мочи необходимо проверять каждый час. Кроме этого, каждые шесть часов следует измерять сывороточные электролиты. Развитие фатальной гиперкалиемии является наиболее клинически значимым событием, особенно в течение первых нескольких дней и у наиболее тяжелораненых.

Отек аккумулируется в поврежденных тканях как секвестрация третьего пространства; поэтому количество вводимой внутривенно жидкости должно превосходить количество выделяемой мочи. Для поддержания правильного диуреза в объеме 300 мл в час требуется примерно двойной объем физиологического раствора для внутривенного вливания, что может составить до 12 л в день. Прием жидкости следует адаптировать к клинической реакции пациента. Если нет возможности вести тщательный лабораторный контроль, то объем внутривенного вливания следует ограничить 6 л в день и при этом контролировать количество выделяемой мочи.

Схема инфузионной терапии является последовательным «коктейлем»:

• Болюс изотонического раствора в объеме 20 мл на 1 кг массы тела, вводят максимально быстро.
• Вслед за этим от 10 до 15 мл на 1 кг в час полуизотонического раствора: изотонического раствора, разбавленного 5%-й глюкозой для получения 75 мЭкв/л NaCl (примерно половина изотонического раствора и половина глюкозы). В качестве варианта и для того, чтобы избежать нестерильности физиологического раствора, можно вводить одновременно — если доступны две соответствующие вены — один пакет изотонического раствора и один пакет 5%-й глюкозы или же вводить попеременно 1 л изотонического раствора и один литр глюкозы.
• 50 мЭкв бикарбоната натрия добавляется к каждому второму или третьему литру полуизотонического раствора для поддержания pH мочи выше 6,5. Если используется один из вышеуказанных вариантов, то 100 мЭкв добавляют на 1 л раствора глюкозы. Повторение введения бикарбоната титрируется по pH мочи. Постепенно уменьшать дозу можно обычно через 36 часов.
• Если диурез эффективен, а выделение мочи превышает 20 мл в час, следует добавлять 50 мл 20%-го Маннитола (10 г) в каждый литр вливания (1—2 г на килограмм массы тела в сутки, всего 120 г) со скоростью 5 г в час. Маннитол защищает почечные канальцы, способствует выведению калия и снижает давление в подвергнутых размозжению межфасциальных пространствах.
• Для нейтрализации воздействия гиперкалиемии на сердце ежедневно следует вводить 10% Глюконат кальция (10 мл) или 10% Кальция хлорид (5 мл).
• В соответствии с результатами измерения серозного электролита инсулин с гипертонической D-глюкозой в воде вводят для перевода калия из внеклеточного обратно во внутриклеточное пространство.
• Специалисты считают, что Парацетамол (Ацетаминофен) в терапевтических дозах (500 мг) обладает иммунным действием по отношению к почечной функции при миоглобинемии (в настоящее время проводятся клинические исследования на людях).
• У пациентов с повреждениями с размозжением тканей обычно развивается острая анемия, поэтому им потребуются многочисленные переливания крови.

Данную схему инфузионной терапии следует продолжать до тех пор, пока не появятся очевидные свидетельства исчезновения миоглобинурии, указывающие на окончание фазы активного рабдомиолиза, что обычно происходит примерно через 60 часов.

Несмотря на эти меры, у многих пациентов развивается острая почечная недостаточность. В этом случае прогноз обычно зависит от наличия гемодиализа или перитонеального диализа.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Возможности хирургического лечения ограниченны и чреваты осложнениями и проблемами.

Использования Сукцинилхолина  (Суксаметониум, Диацетилхолин) при интубации больных с размозжением тканей следует избегать в течение не менее года с момента ранения, так как он может вызвать массивное высвобождение калия и остановку сердечной деятельности.

Если повреждение с размозжением тканей является открытым, то хирургическое вмешательство оправданно при следующих двух условиях:

• Сильно изувеченная конечность или инфицирование, угрожающее жизни пациента: требуется срочная ампутация в пределах здоровых тканей без снятия кровоостанавливающего жгута, если он был до этого наложен.
• Конечность можно спасти: хирург должен немедленно приступить к фасциотомии.

При закрытом повреждении с размозжением тканей хирургическое вмешательство оправданно при следующих двух условиях:

• Появление демаркационной линии ишемической гангрены, свидетельствующей о необратимом некрозе тканей: требуется ампутация на этом уровне.
• Отсутствие дистальных пульсов и наполнения капилляров, что свидетельствует о синдроме сдавления в межфасциальных пространствах и на неминуемую гангрену: нужна фасциотомия.

При фасциотомии все омертвелые мышцы подлежат радикальному иссечению. Бывает трудно достичь гемостаза из кровоточащих мышц, и лучшим признаком жизнеспособности является их сокращение при сдавливании или при электрической стимуляции диатермией. Обычно требуется поэтапное иссечение ран, и в большинстве случаев начинается инфицирование.

При других условиях фасциотомия и иссечение кожи с кровоподтеками над закрытым повреждением с размозжением тканей не производится. В этом отношении повреждение с размозжением тканей отличается от обычного синдрома межфасциального пространства: даже при обширном некрозе мышц при таком повреждении хирургия не показана. Благодаря своей эластичности кожа очень хорошо выдерживает внутреннее давление и даже при контузии является преградой для инфекции.

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА

Поддержание конечности в поднятом состоянии плохо переносится пациентом и ведет к усилению боли. Более того, такое положение и не способствует резорбции отека. Лучше всего оставить пациента в положении с выпрямленными ногами на плоской поверхности. Кроме этого, физиотерапия конечностей должна быть направлена только на поддержание мышечной массы и тонуса, поскольку пассивные движения суставов очень болезненны. Через 10—14 дней боль утихает и можно приступать к активным движениям.

Чрезвычайную осторожность следует проявлять при уходе за любыми открытыми ранами. Неожиданно может произойти инфицирование, которое часто ведет к потере конечности.